腦保護治療在肝豆狀核變性臨床治療中的地位

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肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)，即Wilson病(Wilson’s disease，WD)，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病[1-2]，因腦、肝、腎、角膜等多組織器官存在過量銅沉積，形成復雜多樣的臨床表現。其中腦部沉積多在豆狀核區域，亦可累及中腦、腦橋、小腦、額葉等多部位，造成腦組織損害，形成以錐體外系癥狀為主，同時可合并錐體系或小腦癥狀的臨床表現，嚴重影響病人的生活質量及能力。因此，深入研究肝豆狀核變性的腦損害機制及治療，對疾病轉歸具有重要意義。

1 肝豆狀核變性的腦損傷機制

根據肝豆狀核變性的腦損傷臨床表現，中醫可將其歸屬于“顫病”“痙病”“狂病”等病證范疇。其病機關鍵主要為銅毒內生，濕熱火毒上攻，瘀血阻絡，或夾痰為患而成痰瘀互結之勢。先天稟賦不足引起銅毒內聚，蘊生濕熱，熱極生風，則致震顫諸癥；火熱內盛，耗傷津液，筋脈失榮，出現肢體屈伸不利；肝氣郁結，郁久化火，致心神不寧，而發癲發狂；瘀血內阻，或夾痰滯于腦竅，致肢體拘急，動作緩慢。“本虛標實”“虛實夾雜”為肝豆狀核變性的病變特點。肝腎陰虛，或由陰損及陽所致脾腎陽虛為本；濕熱、痰瘀、肝郁為標[3]。

肝豆狀核變性腦損傷的機制目前尚不完全清楚，通常認為主要與神經元細胞的氧化應激和鈣超載有關[4]。肝豆狀核變性病人體內缺少用以維持中樞神經系統正常生理活動的含銅氧化酶，這些酶一方面可促進髓鞘的形成和保持，參與神經功能物質的合成；另一方面，它能催化超氧離子分解，從而保護神經細胞免受氧化毒害。酶的缺乏造成細胞持續的氧化應激和線粒體損傷，最終細胞凋亡機制被觸發，導致神經元凋亡和退行性變。此外，鈣離子濃度對細胞生長和有絲分裂有調節作用。當細胞外鈣離子內流致鈣離子超載，可誘發細胞凋亡機制啟動，凋亡蛋白抑制因子表達減少，核內核酸酶激活，損傷線粒體引發caspase-9、caspase-3表達，最終導致神經細胞凋亡。Kalita等[5]通過標記谷胱甘肽、谷氨酸等物質研究氧化應激反應與WD病人臨床癥狀的關聯程度，結果顯示WD病人的抗氧化物質減少，興奮性谷氨酸增加，且有神經癥狀的WD病人較無癥狀者更為明顯(P<0.001)。

2 腦損傷的治療

肝豆狀核變性存在不同程度的腦損傷。通常依WD臨床表現的不同而將其分為三型，即肝型、腦型和其他型。在上述三種類型中腦型病人腦損傷最重，既往認為肝型病人不存在腦損傷，現今隨著臨床病例數據的大量積累和研究的不斷深入，特別是新的腦損傷檢測指標的發展，已證實肝型病人同樣存在不同程度的腦損傷，其產生的可能原因主要有以下幾方面：一是銅離子對正常腦組織細胞的直接損傷；二是銅離子在直接損傷基礎上引發的化學損傷，如氧化應激、自由基等對腦細胞的破壞等；三是治療所用的驅銅藥物在發揮絡合銅離子及其后進入血液的過程中對腦組織的副損傷，這種損傷造成了臨床上有相當一部分病人在驅銅治療后腦部癥狀未減輕反而加重。鑒于腦組織損傷的普遍性，故肝豆狀核變性病人必須加強對腦的保護，適時啟動腦保護治療。

2.1 驅銅治療 肝豆狀核變性病人的腦部癥狀是由于體內銅離子過多沉積在腦部造成的，故驅銅治療為首選的治療方法。驅銅治療可以直接絡合病人腦組織中的銅離子，減輕銅離子對腦組織的物理及化學損傷，并能改善肝豆狀核變性病人局部腦血流量，起到腦保護作用。蘇增鋒等[6]利用磁共振灌注成像技術檢測病人局部腦血流量，比較24例WD病人排銅治療前后，其豆狀核、丘腦等部位的變化情況，結果顯示，治療后病人雙側豆狀核、尾狀核、丘腦及其他部位的血流量明顯高于治療前(P<0.05)，提示長期、規范的綜合驅銅治療能有效改善WD病人的腦組織血流量，從而達到腦保護的目的。吳舒梅等[7]檢測39 例WD 病人腦組織氫質子磁共振波譜在驅銅治療前后的變化情況，結果表明，長期和規范化的綜合驅銅治療可明顯提高WD病人腦代謝。在驅銅藥物中，不同的藥物其驅銅作用強度是不一樣的。胡紀源等[8]對比還原型谷胱甘肽(GSH ) 、二巰基丁二鈉( DMS )、依地酸鈣鈉(EDTA)、二巰基丙磺酸鈉(DMPS)、青霉胺(PCA) 及二巰基丁二酸( DMSA)6種常用的金屬中毒解毒劑的排銅療效，結果提示口服藥以PCA為最好，其次是DMSA；靜脈注射DMPS是最好的，選其巰基可與金屬離子銅絡合，形成不易離解的無毒絡合物，由尿液排出體外，可有效改善腦型WD的神經癥狀[9]，且藥物安全性好[10]，目前已作為靜脈驅銅的一線推薦用藥。

2.2 神經保護治療

2.2.1 抗氧化、自由基清除劑 在WD腦代謝過程中，金屬銅離子可作用于腦細胞產生大量自由基。這些物質與腦細胞膜上的不飽和脂肪酸結合形成脂質過氧化物，可使腦細胞氧化受損，誘導細胞凋亡[11]。還原型谷胱甘肽是含有巰基的三肽，廣泛存在于自然界中，其巰基可結合腦內的氧代謝產物，并進行清除，具有重要的抗氧化作用，避免氧化損傷腦細胞，從而保護大腦功能。同時還原型谷胱甘肽的巰基也可與金屬絡合，具有一定的驅銅效果，減輕銅離子引起腦組織羥自由基損傷。張波等[12]觀察56例WD病人服用谷胱甘肽的臨床療效，結果顯示有效率為88%，提示口服谷胱甘肽能有效治療肝豆狀核變性。徐國存等[13]采用還原型谷胱甘肽靜滴聯合肝豆湯口服治療WD病人18例，經治療后，顯效率27.78%，有效率 88.89%，表明還原型谷胱甘肽聯合肝豆湯對肝豆狀核變性具有確切療效。維生素C是含有1個共軛雙鍵的己糖醛酸內酯，在轉化成脫氫抗壞血酸的過程當中能夠提供兩個H+，從而具備還原性，發揮清除有害自由基及活性氧的作用，也是臨床常用的抗氧化劑[14]。

2.2.2 細胞膜穩定劑 神經節苷脂是一種糖鞘脂，是大多數哺乳動物細胞膜的組成物質之一。當神經系統損傷時，神經節苷脂可以嵌入神經元細胞膜，穩定漿膜上的各種活性，糾正細胞內外鈣離子失衡，保持損傷后神經細胞膜的結構穩定和正常代謝[15]。馮凱等[16]將興奮性氨基酸毒性損傷的SH-SY5Y 細胞分成損傷組和GM-1治療組，治療組放入神經節苷脂溶液中培養，結果顯示治療組細胞的存活率高于損傷組(P<0.05)，高濃度GM-1組優于低濃度組(P<0.01)，表明神經節苷脂有保護細胞的作用。對WD所致的腦組織損傷可能有一定的保護作用。

2.2.3 線粒體保護劑 WD病人腦組織也存在不同程度的線粒體損傷，使用線粒體保護劑對減輕腦組織損傷可能有一定輔助治療作用。目前臨床常用的線粒體損傷保護劑主要有輔酶Q、丁苯酞、艾地苯醌等。輔酶Q是三苯基磷離子與泛癸利酮結合而成的衍生物，其中泛癸利酮是人體內源性脂溶性抗氧化劑。輔酶Q可靶向聚集于線粒體中，清除有害的氧自由基，抑制氧化應激反應，減少線粒體膜蛋白被氧化損傷，進而維持線粒體功能，抑制細胞凋亡[17]。彭亮等[18]研究發現經輔酶Q10灌胃的大鼠，其體內丙二醛、脂褐質含量不同程度下降，超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶活性不同程度升高，證實輔酶Q10具有抗氧化功能。丁苯酞為消旋-3-正丁基苯肽，可改善腦能量代謝，減少細胞凋亡。樊哲銘[19]觀察60例經丁苯酞預處理的體外培養大鼠皮質神經元Caspase-3的表達情況，結果發現預處理組Caspase-3的表達與對照組和致死性缺氧組相比明顯減少(P<0.05)，提示丁苯酞通過維持線粒體的能量代謝和減少神經細胞凋亡，對神經元具有一定的保護作用。艾地苯醌是一種醌類化合物，能透過血腦屏障靶向治療線粒體[20]。研究表明，艾地苯醌能降低受損線粒體的呼吸活性，節省非呼吸性氧耗，增加氧的利用率而維持線粒體功能；同時還可抑制受損線粒體還原型輔酶的氧化，減少線粒體脂質過氧化物的產生，對線粒體具有保護作用[21]。

2.2.4 促神經修復劑 腦蛋白水解物可透過血腦屏障，調節和改善腦內能量代謝，具有促進神經纖維生長的類神經生長因子作用，因而可能對WD病人腦損傷有一定的改善效用。徐國存等[22]將120 例腦型WD病人分成兩組，研究腦蛋白水解物對其的臨床療效。對照組予以常規排銅治療，治療組加用腦蛋白水解物，4周后，治療組病人在長時記憶、短時記憶、瞬時記憶等方面的改善情況均具有優勢，治療組有效率達到95.0% 與對照組(70.0%)相比有統計學意義(P<0.05)，證明腦蛋白水解物可改善腦型病人受損記憶，具有修復腦細胞功能的作用。奧拉西坦可通過影響腦細胞的能量代謝，對神經細胞功能具有保護、激活或促進恢復的作用。夏翠萍等[23]研究證實奧拉西坦能夠減少細胞凋亡和促進神經再生，其機制是通過促進磷脂的生成，提高大腦中ATP/ADP的比值，增加大腦中蛋白質和核酸的合成。

2.3 中醫藥治療 肝豆狀核變性為銅毒積于體內，而變生諸癥。因此，將體內過多沉積的銅離子排出體外也是中醫藥治療的基本原則。研究表明，銅經過肝臟溶酶體進入膽囊，再經腸道排出體外是正常的體內銅排出體外的主要方式。而在WD病人，因其正常的排銅途徑發生障礙，不能發揮作用，體內過多的銅與血中白蛋白疏松結合通過尿液這一旁路排出而致尿銅增加。西藥驅銅藥大多通過絡合組織中銅離子進入血液進而從尿中排出而起到驅銅作用的。中藥治療本病有多方面的優勢，表現在中藥不僅能將蓄積于體內的銅離子從尿液排出，而且能部分重建正常的膽道排銅通路，這是西藥無法比擬的優勢。除了具有排銅作用外，中藥還具有多靶點、多環節、多途徑的保肝護腦等綜合作用，且毒副作用小。

肝豆狀核變性臨床多見濕熱內蘊、痰瘀互結、肝氣郁結、肝腎陰虧及脾腎陽虛5個證型[24]，但上述證型無論哪一種證型，均可出現腦部損害的癥狀或證候群。其中濕熱內蘊、痰瘀互結是肝豆狀核變性最常見的臨床證型，采用協定方藥和院內制劑肝豆湯和肝豆靈片治療取得了較好的臨床療效。其中肝豆湯由生大黃、黃連、黃芩、半枝蓮、穿心蓮、綿萆薢等藥物組成，方中黃連、黃芩、半枝蓮、穿心蓮、萆薢清熱化濕，大黃既能清熱，又能通腑，全方共奏清熱化濕，通腑利尿之功。徐陳陳等[25]通過研究表明，肝豆湯可調控Cyt C/Caspase信號通路，減少促凋亡因子Cyt C、Caspase-3和Caspase-9蛋白表達，從而達到減輕大量銅離子對神經細胞損傷的目的。馬艷紅[26]研究發現，在銅誘導神經元凋亡的機制中，肝豆湯可以通過抑制Caspase-3及 Caspase-9的表達，上調抑凋亡蛋白 XIAP 的表達，影響神經細胞凋亡，具有神經保護的作用。而肝豆靈片則由郁金、陳皮、黃連、大黃、莪術、丹參、姜黃、金錢草、澤瀉等藥物組成，方中郁金、莪術、丹參、姜黃等活血散結，陳皮燥濕化痰，黃連、大黃、金錢草、澤瀉化濕通腑。諸藥配伍，祛痰化瘀，活血散結。蔣懷周等[27]采用核磁共振氫譜技術檢測銅負荷大鼠基底節組織中谷氨酰胺、尿苷、乙酸、天冬氨酸等神經相關物質水平，結果顯示服用肝豆靈的大鼠其基底節促進神經修復的物質水平較模型組升高，損傷神經細胞的物質水平較模型組降低(P<0. 05)，表明肝豆靈片可干預銅負荷大鼠基底節的物質代謝情況，具有一定的神經修復作用。韓輝等[28]評價了50例肝豆狀核變性病人經肝豆靈治療12周后的神經功能積分和臨床療效，結果肝豆靈片組的評分明顯高于對照組(P<0. 05)，提示肝豆靈片能顯著改善病人的神經功能。肝豆扶木湯，為楊文明教授在長期臨床實踐中總結的效方，針對WD肝型而設，由首烏、枸杞、三七、土茯苓、白芍、柴胡等藥物組成。何首烏、枸杞補益肝腎為君藥，用以扶正；三七活血止血，土茯苓解毒祛濕，二者共為臣藥；白芍和柴胡一柔一燥，助何首烏、枸杞補肝腎之力，為佐藥；全方發揮祛痰化瘀，補益肝腎之效。現代藥理研究發現，何首烏中含有首烏醇、總蒽醌類化合物、多糖和二苯乙烯苷等多種有效成分，具有拮抗鈣通道、抗氧化、擬膽堿能和抑制膽堿酯酶、調節細胞凋亡和延緩衰老的作用[29]。三七的主要活性成分三七總皂苷可阻滯細胞內鈣超載，拮抗谷氨酸興奮性毒性，對腦組織有保護作用[30-31]。苓桂術甘湯，由茯苓、桂枝、白術、炙甘草組成，有溫陽化飲、健脾利濕之功效，方中重用茯苓為君藥，健脾利水、滲濕化飲；桂枝為臣，溫陽化氣、平沖降逆；白術為佐，健脾燥濕；炙甘草一者合桂枝辛甘化陽，二者合白術益氣健脾，三者為佐使調和諸藥。現代研究表明苓桂術甘湯具有一定清除自由基的活性[32]。方中甘草的有效成分甘草酸具有神經保護作用。甘草醇提物可抑制細胞內鈣離子濃度升高和活性氧生成；減少前凋亡蛋白Bax和Caspase-3的表達，促進抗凋亡蛋白 Bcl-2 的表達，降低神經元凋亡風險，起到神經保護的作用[33]。

腦損傷所引起的腦部癥狀是影響肝豆狀核變性病人生活質量的主要因素之一，同時也影響預后。故而，應重視肝豆狀核變性病人的腦保護治療。但目前臨床治療多側重驅銅治療，對肝豆狀核變性腦保護治療的系統應用及研究重視不夠，缺乏科學規范的腦保護治療方案。因此，如何加強銅所致腦損傷的機制和系統腦保護治療的研究，更好地發揮中西醫結合優勢，是今后臨床工作的重點所在。

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