“陽微陰弦”理論對冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的指導(dǎo)意義

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目前心內(nèi)科急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后間斷反復(fù)胸痛發(fā)生率仍居高不下，雖然冠狀動脈大血管病變已行血運(yùn)重建，但仍有不少病人因潛在性心肌缺血而時(shí)發(fā)胸痛癥狀。2013年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南強(qiáng)調(diào)[1]在關(guān)注冠狀動脈狹窄之外，還應(yīng)重視冠狀動脈微循環(huán)功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)及冠狀動脈痙攣。故臨床上需密切關(guān)注冠心病病人潛在心肌缺血隱患，針對CMD的病因病機(jī)，積極尋求有效治療途徑，以期切實(shí)改善冠心病病人遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 “陽微陰弦”是CMD病機(jī)的高度概括

CMD的主要臨床表現(xiàn)為微血管性心絞痛或心臟X綜合征、PCI術(shù)后無復(fù)流及肥厚性心肌病心絞痛，目前已成為心血管疾病防治領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。根據(jù)其發(fā)病部位和臨床癥狀一般歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心脈痹阻”等范疇。“陽微陰弦”是《金匱要略》中提到的對胸痹病因病機(jī)的高度概括。“陽微”即寸口脈沉而細(xì)，是指上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”即尺脈弦緊，邪內(nèi)盛，水飲內(nèi)停[3]。《類證治裁·胸痹》云：“胸痹胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也。陽微陰弦揭示了胸陽不振、陰邪上乘陽位，相互搏結(jié)而致胸痹的病機(jī)特點(diǎn)”。《素問·上古天真論》曰：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”；“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，指出女子五七、男子五八，機(jī)體開始出現(xiàn)陽明脈衰及腎氣衰，是由生、長、壯到老、已的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。CMD的臨床證候多見于中老年人，存在精氣漸衰，正氣虧虛的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，臟腑陽氣虧虛是其發(fā)病之本，而痰濁、瘀血、伏邪痹阻心脈則是發(fā)病之標(biāo)[4-5]。

1.1 心陽不振是CMD的病因之本 《素問·生氣通天論篇》[6]曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”人體的生命活動須有賴于陽氣的溫煦、濡養(yǎng)，方能御邪、提高免疫力，防止疾病的發(fā)生。心居胸中，清陽之位，其性屬火，為陽中之太陽。心為陽臟，主陽氣而鼓動血運(yùn)，使血脈暢通，血運(yùn)全身，生機(jī)不息。心為五臟六腑之大主，心火溫養(yǎng)五臟六腑，周身上下，其生理功能正常與否，與陽氣盛衰密切相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“五八腎氣衰”。人到中年，心腎陽氣日漸虛衰，陰邪益盛，陽氣無力推動血液，而致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈。基于心臟本身的特性，決定了心血管疾病的主要病因?yàn)樯辖龟枤獠蛔悖粜年柌徽瘢幮吧铣耍嫛⑻禎帷鲅⒎跋嗷ゲY(jié)脈道，心脈痹阻，陽氣不通，不通則痛。

1.2 心脈痹阻是CMD的病機(jī)關(guān)鍵 《素問·脈要精微論》曰“夫脈者，血之府也。”“心主血脈”，心脈相連是人體氣血精微運(yùn)行的通道。病邪閉阻于臟腑、肢體、經(jīng)絡(luò)所致的多種疾病，其主要病機(jī)是痹塞不通。痹者，閉也，不通之義，論其病理狀態(tài)泛指氣機(jī)痹阻、痰瘀痹阻等。《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通”。臟氣虧虛，痰瘀毒邪內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，痹阻心脈使然。此乃臟氣虧于內(nèi)，痰瘀毒痹于脈之理。

2 深入理解CMD“陽微陰弦”病機(jī)理論

2.1 心陽不振體現(xiàn)CMD特點(diǎn) 冠狀動脈微血管功能障礙是由于微血管阻塞、抵抗或再灌注損傷及炎癥反應(yīng)所致，多由功能異常引起。近年來缺血性心臟病的診斷與治療從“狹窄斑塊”為中心已逐漸轉(zhuǎn)向以“心肌缺血”為中心，尤其要關(guān)注CMD和內(nèi)皮功能異常[7]。根據(jù)冠狀動脈微循環(huán)的血流動力學(xué)特點(diǎn)，可用反映血管張力變化的冠脈血流對其功能進(jìn)行評估。結(jié)合心之生理特性，冠脈微血管功能與心陽不振密切相關(guān)。首先，從血流途徑看，冠脈微血管是冠狀動脈血液循環(huán)的必經(jīng)通路；心為陽臟，主持陽氣，鼓動血運(yùn)，方能使血脈暢通。其次，從二者功能看，冠脈微血管是機(jī)體進(jìn)行物質(zhì)交換的唯一場所，直接參與人體的新陳代謝。五臟化生氣、血、津液都需心血的灌溉滋養(yǎng)，方能各守其職；心主血脈，有賴于心氣之推動，而心氣又需心陽的溫煦激發(fā)。心陽旺盛則心氣充沛，心氣充沛則血運(yùn)正常。正如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。陽氣充盛，則血脈溫通，經(jīng)氣暢達(dá)。

2.2 心脈痹阻與CMD微栓塞的相關(guān)性 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)障礙的病機(jī)主要為心絡(luò)受損，血瘀阻絡(luò)[8]。津血同源，痰瘀相關(guān)，痰瘀互結(jié)，郁久腐化，則凝聚成毒，從而形成痰、瘀、毒相互交結(jié)的病理局面[9]。《素問·至真要大論篇》曰：“太陰在泉……民病積飲，心痛”。津液不能正常輸布，滯留成痰；痰阻脈道，血行不暢，壅塞成瘀；瘀阻心脈，氣血運(yùn)行不暢發(fā)為疼痛。此外，在內(nèi)傷雜病的基礎(chǔ)上，由于臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢，體內(nèi)的生理病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積日久而成毒邪，其既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，可比擬為中醫(yī)的“精微物質(zhì)”，如輸布不利，則易化為痰、瘀、毒堆積于脈。因痰致瘀、痰瘀交阻、毒邪瘀阻絡(luò)是動脈粥樣硬化發(fā)展的主要趨勢，也是CMD發(fā)病的核心因素[11]。

3 “陽微陰弦”對CMD的論治意義

3.1 干預(yù)CMD的微客觀指標(biāo) CMD是心臟X綜合征和PCI后無復(fù)流及肥厚性心肌病心絞痛等疾病的共同發(fā)病機(jī)制，而冠脈內(nèi)皮功能障礙則又是CMD發(fā)生的重要機(jī)制，也是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，可作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子[12-14]。研究表明冠心病病人的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、NO與“陽微陰弦”理論有著密切的聯(lián)系，是其客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。

3.2 對心臟X綜合征的論治研究 近年來因胸痛接受冠狀動脈造影的病人中20%～30%并無明顯的心外膜冠狀動脈狹窄或閉塞[16]，此種胸痛一般認(rèn)為與冠脈微血管功能異常有關(guān)[17]。當(dāng)冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙時(shí)，舒張因子NO生物利用率降低或內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ等收縮因子的過度釋放，導(dǎo)致兩種調(diào)節(jié)因子失衡，阻力小血管舒縮異常，心肌灌注不足，而出現(xiàn)心絞痛癥狀，即心臟X綜合征。研究證實(shí)，臨床應(yīng)用理氣寬胸固本，化痰祛瘀除邪方藥能有效改善心臟X綜合征病人臨床癥狀及中醫(yī)證候、保護(hù)血管內(nèi)皮[18]。可減少大鼠冠脈微血管血栓形成，改善冠脈微血管血栓阻塞[19]。從歷史淵源和現(xiàn)實(shí)意義上，“陽微陰弦”固本祛邪是其證治的重要方面。

3.3 對PCI后無復(fù)流的臨床意義 無復(fù)流作為PCI再灌注后常見的并發(fā)癥，梗死區(qū)域冠脈微血管病變被認(rèn)為是心肌無法恢復(fù)正常血流灌注的主要限制因素，冠脈微循環(huán)功能障礙是其重要的發(fā)病機(jī)制[12]。PCI術(shù)后雖然循環(huán)恢復(fù)，標(biāo)實(shí)癥狀減輕，但本虛證仍在，病人往往仍有畏寒、乏力、自汗、面色晄白等陽虛表現(xiàn)。近期研究認(rèn)為，“陽虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復(fù)流的主要病機(jī)，其主要病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，心之陽氣不足為本，痰濁瘀血互結(jié)為標(biāo)，“陽虛痰瘀”對心肌缺血再灌注無復(fù)流有重要的臨床意義[4]。預(yù)防和祛除伏邪也是防治PCI術(shù)后無復(fù)流、慢血流等危險(xiǎn)因素的重要手段[5]。

4 小 結(jié)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CMD尚缺乏有效的治療藥物和方法，而中醫(yī)藥干預(yù)亦還需系統(tǒng)化的理論探索[20]。心脈痹阻作為冠狀動脈微循環(huán)障礙或痙攣的基本病機(jī)，已廣泛得到認(rèn)同，但因胸痛接受冠脈造影的病人有些并無明顯的心外膜冠狀動脈狹窄或閉塞[16]，難以用心脈痹阻來概括。又因CMD具有多虛的特點(diǎn)，加之其發(fā)病機(jī)制涉及血管內(nèi)皮損傷、血管平滑肌功能異常及缺血再灌注損傷等[21]，因此“扶陽固本”是其重要的證治方面。本研究提出心陽不振是CMD的病因之本，心脈痹阻是其病機(jī)關(guān)鍵，兩者組合則能較為全面地概括CMD進(jìn)展的整個(gè)過程。根據(jù)CMD臨床發(fā)病機(jī)制，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠脈微循環(huán)的理解，通過對“陽微陰弦”病機(jī)進(jìn)行充分闡述，從微栓塞和冠脈微循環(huán)的功能障礙的兩方面進(jìn)行探討，可進(jìn)一步豐富中醫(yī)學(xué)治法在CMD方面的臨床運(yùn)用，以期為冠脈微循環(huán)障礙的防治提供有效策略。

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