楊文明教授運用扶正化瘀法治療帕金森病的臨床經驗總結

，文明

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又稱震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經系統變性疾病，其臨床表現多種多樣，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要臨床特征，是老年病人常見神經系統疾病之一[1]。據最新流行病學顯示[2]，我國PD患病率為0.3%，65歲以上人群PD的患病率為1.7%，85歲以上人群則高達5%，它作為一種典型的慢性變形疾病，在老年人群占有較高發病率。楊文明教授從事神經內科臨床工作多年，積累了較豐富臨床經驗，治療本病可得心應手，本人有幸跟師學習，現將導師治療經驗總結如下。

1 病因病機

帕金森病屬于中醫“顫證”范疇，又稱“顫振”“振掉”等。本病病因復雜，其中包括年老體虛、情志過激、飲食不節、勞逸失當，上述原因導致氣血陰精虧虛，不能濡養筋脈；或痰濁、瘀血壅阻經脈，氣血運行不暢，經脈失養；或熱甚動風，擾動筋脈，而致肢體拘急顫動。本病的病理性質為本虛標實，本為氣血陰陽虧虛為主；標實為火、痰、瘀為患，標本之間密切聯系，風、火、痰、瘀可因虛而生，諸邪又可進一步耗傷陰、精、氣、血。風、火、痰、瘀之間又可以相互轉化。楊文明教授認為，帕金森病病位在肝，病久涉及脾、腎，肝腎不足是發病基礎，瘀血與內風始終貫穿疾病的整個過程及各個階段，并且內風、瘀血日久可致痰、熱等其他病理因素的產生，瘀血阻塞脈道，氣血運行不暢，筋脈失濡養，而產生手足顫動、屈伸不利，血瘀與內風的產生具有一定聯系，故正虛血瘀是該病發生的主要病因病機。臨床多癥見腰膝酸軟、耳鳴、神疲乏力、表情淡漠、健忘、納呆、口中多見流涎、口干、小便頻數、大便干結、舌體及舌下脈絡紫黯，或有瘀點瘀斑，脈沉澀無力。

2 治療特點

楊文明教授認為，致病求本，帕金森病以瘀血為標，本則多虛，故扶正去邪，在成方中多重滋補肝腎，佐以健脾，加用蟲類藥物。一則肝腎乙癸同源，滋補肝腎使水能滋木，肝腎相交，氣血充足，髓充腦竅，筋脈得以充養，癥狀消減；二則帕金森病病人病程纏綿，無法根治，中醫認為久病必虛，虛則不耐攻克，瘀血則無法消除；即使正氣尚未虧損，也需添加扶正之品，如杜仲、淫羊藿、桑寄生、女貞子等；三則蟲類藥物多具有搜風熄風、活血化瘀、通絡止痛、化痰散結之功，較一般活血化瘀藥物，作用力、攻性更強，治療范圍更廣，針對風、痰、瘀、閉等多種病理因素，效力更強大和持久，同時蟲類藥物抗血小板、抗凝、促纖溶作用突出。楊文明教授又指出，氣為血之帥，氣行則血行，組方時可酌情加用補氣之品，如黃芪、白術、黨參、白扁豆等。然一味使用活血之品，會耗傷胃氣，且活血化瘀藥行散力強，亦耗血動血，治療中多加用益氣健脾、養血滋陰之品，如白術、炙甘草、熟地黃、當歸、白芍、制首烏、二冬等藥。

楊文明治療本病，常分期辨證施治，按照安徽中醫藥大學第一附屬醫院帕金森病臨床路徑進行辨證加減運用，在治療早期，多選用補虛祛邪的方藥，在中晚期的治療中，應重視補虛環節，多選用補虛的方藥，注重心理指導、功能鍛煉、護理照料。在疾病發展過程中，病人常出現焦慮、抑郁、恐懼等心理疾病，楊師在診治過程中，多勸導病人解除心理負擔，鼓勵病人積極面對生活，調暢情志，節制飲食，使氣機條達，氣行血暢，在美多芭等藥物使用過程中，堅持不求全效，細水長流原則，盡量延緩疾病進展，改善生活質量。

3 病案舉例

病例[1]，女，77歲。首診2017年4月11日。主訴“漸進性四肢不自主抖動8年余，動作緩慢3年。”病人8年前無明顯誘因情況下出現左下肢不自主抖動，后逐漸累及右下肢、左上肢及右上肢，精神緊張時明顯，睡眠時消失。3年前開始出現動作緩慢，主要表現為起步困難，走路有前沖傾向，雙上肢聯動動作減少，尚無轉身困難，曾在外院診斷為“帕金森病”，予以調節肌張力等治療，為求進一步診療，就診我科。平時有頭暈，腰酸，飲食及睡眠一般，二便尚可。既往史：曾因膽囊結石行膽囊切除術，曾因以為妊娠行手術治療。月經及婚育史：已絕經，育1子1女，配偶及子女均體健。專科查體：神情，言語稍含糊，面具臉，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 cm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，四肢肌力V-級，雙上肢肌張力齒輪樣增高，雙下肢肌張力鉛管樣增高，書寫困難，始動時間為3.5s，拐彎時間為3.1 s，腱反射(++)，雙側巴賓斯基征(-)，閉目難立征(-)，指鼻及跟膝脛實驗尚準穩，雙側輪替動作笨拙，四肢靜止性及姿位性震顫(+)，腦膜刺激征(-)。中醫四診：肢體顫振、拘痙，活動受限，項背前傾，步態慌張，發甲焦枯，兼有頭暈，腰酸，舌質暗，舌苔薄白，脈弦數。中醫診斷：顫病(肝腎虧虛夾瘀證)，西醫診斷：帕金森病。治法：培補肝腎，活血熄風。處方：制何首烏15 g，天麻9 g，生地15 g，玄參10 g，鉤藤15 g，蒺藜10 g，丹參15 g，赤芍10 g，杜仲10 g，桑寄生9 g，生牡蠣30 g(先煎)。14劑，水煎服，每日一劑，分早餐后及16：00服用。

二診時間2017年4月25日，震顫幅度明顯減輕，右手為中等度，左手及上下肢為輕度，頭暈及腰酸癥狀改善，肌張力增高程度也減輕，始動時間1.3 s，拐彎時間2.3 s，寫字情況較前好轉，生活基本可自理。治療前后肌電圖及腦電圖可見明顯改變，明顯的群放電位為治療前肌電圖改變，治療后群放電位明顯減少。治療后腦電圖α波指數較治療前明顯增高，療效顯著。

按：病人年過七旬，正氣虧虛，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；腎為作強之官，主司技巧，腎虧技巧不能，作強失司，故見肢體不自主震顫，且伴有頭暈、腰酸、舌暗等癥。治療培補肝腎、活血熄風之法，選用生地、玄參、蒺藜、杜仲、桑寄生、何首烏補益肝腎、平肝熄風，丹參、赤芍活血化瘀，“血行風自滅”。

病例[2]，女，60歲，首診2017年4月12日，主訴“漸進性肢體不自主抖動、動作笨拙5年余，加重2月余”。病人于5年前無明顯誘因情況下逐漸出現右上肢輕微不自主抖動，動作緩慢，活動欠靈活，精細動作完成差，診斷為帕金森病，并予以苯海索、金剛烷胺、溴隱亭等藥物治療后癥狀緩解，近2月前病人自覺右上肢抖動加重，影響日常生活，為求進一步診療，就診我科。既往史：病人身體狀況良好，無其他疾病史、手術史及外傷史。月經及婚育史：已絕經，配偶及子女體檢。專科查體：神志清楚，表情缺乏，拖拽步態，雙瞳孔圓等，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力V級左上肢肌力呈鉛管樣增高，余肢體呈齒輪樣增高，雙側腱反射(++)，四肢靜止性震顫(+)，以右側明顯，姿位性震顫(+)，閉目難立征睜眼閉眼均稍搖晃，雙側病理征未引出。中醫四診：肢體顫振、拘痙，活動受限，項背前傾，拖拽步態，舌質紫暗，舌苔薄白，脈弦澀。中醫診斷：顫病(血脈瘀阻證)，西醫診斷：帕金森病。治法：活血柔肝，熄風通絡，擬抗顫止痙湯Ⅱ號加減，處方：制首烏12 g，白芍12 g，白芷10 g，木瓜10 g，肉蓯蓉10 g，五味子10 g，丹參12 g，雞血藤10 g，天麻20 g，鉤藤12 g，萆薢10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，全蝎3 g，珍珠母30 g(先煎)，蜈蚣3條。14劑，水煎服，每日一劑，分早餐后及下午4點服用。

二診時間2017年4月25日，震顫幅度明顯減輕，右上肢為中等度，肌張力增高程度也改善，動作緩慢癥狀緩解，可完成部分精細動作，生活基本可自理，飲食、睡眠可，二便調。治療前后肌電圖及腦電圖可見明顯改變，明顯的群放電位為治療前肌電圖改變，治療后群放電位明顯減少。治療后腦電圖α波指數較治療前明顯增高，療效顯著。

按：病人年過五旬，正氣虧虛，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；腎為作強之官，主司技巧，腎虧技巧不能，作強失司，故見肢體不自主震顫，運動遲緩；久病多夾瘀，舌紫暗、苔薄白、脈弦澀均滿足血脈瘀阻之象。治療培補肝腎、活血熄風之法，選方中以首烏、肉蓯蓉滋腎養肝填精，其為君藥；五味子、白芍益氣和血養陰為臣藥；雞血藤、丹參、全蝎、地龍通經活血，天麻、鉤藤熄風定振，共為佐藥；使以木瓜舒筋解痙，萆薢解肌除濕通絡，共奏虛實并治、標本兼顧之功。

[1] 賈建平，陳生弟.神經病學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2013：1452.

[2] De Lau LM，Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease[J].Lancet Neurol，2006，5：525-535.