經肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術術中護理問題及對策

徐小群 許多 施若霖

●護理園地

經肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術術中護理問題及對策

徐小群 許多 施若霖

目的 探討低位直腸癌患者行經肛門內外括約肌間延伸平面輔助腔鏡下全直腸系膜切除術(TME)術中護理問題及對策。 方法 回顧性分析2013年5月至2015年5月，40例經肛直視下在內外括約肌間的延伸平面輔助腹腔鏡下進行TME的患者，分析其術中存在的護理問題及應采取的相應對策。結果 40例手術均獲得成功。未出現術中相關護理并發癥，無一例發生圍手術期死亡。結論 手術前結合患者的病史進行評估，提出術中可能存在的護理問題，積極做好術前準備并采取相應的臨床護理干預措施，有效防范護理風險，確保患者安全平穩度過手術期。

經肛輔助 腹腔鏡 全直腸系膜切除術 護理問題 對策

經肛輔助腹腔鏡下全直腸系膜切除術（TME）治療低位直腸癌手術是在內外括約肌間的延伸平面輔助腔鏡下實施，其手術部位深，涉及神經、血管多，手術難度大。為保障TME在直腸末端即直腸手術“無人區”的精準操作，現結合該類手術特點，總結術中可能存在的護理問題，提出護理對策，確保手術過程的安全性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年5月至2015年5月在我院行經肛輔助腹腔鏡下TME實施末端直腸系膜的切除術患者40例，其中男23例，女17例，年齡47～78（63±14）歲，其中≥60歲25例；BMI＜18有22例；手術時間＞3h 20例；合并高血壓23例，冠心病10例，糖尿病15例，貧血18例，慢性阻塞性肺疾病10例。術前均行纖維結腸鏡活檢證實為直腸癌，腫瘤下緣距肛門均＜5cm，直腸指診腫塊可以推動，MRI提示無外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌浸潤；增強 CT顯示無遠處轉移，患者有強烈的保肛要求。

1.2 手術方法 本組患者采用低位硬膜外麻醉+氣管插管全身麻醉，采用頭低（30°）腳高膀胱截石位。手術分為腹部腹腔鏡組與會陰組。腹部腹腔鏡組建立常溫CO2氣腹后在臍部放置腹腔鏡鏡頭，在右鎖骨中線髂前上棘水平置入12mmTrocar（主操作孔），再分別在雙側臍水平偏下方旁開3cm處及左側McBemy點等處打孔放置5mmTrocar。用超生刀CRT01（美國強生公司）逐步分離出腸系膜下動脈后夾閉并離斷。采用TME原則向盆底分離如遇操作困難即轉為經肛操作。會陰組術者用荷包縫合封閉腫瘤下緣肛管。距腫瘤下緣2cm處，在腔內環形切開并進入內外括約肌間隙后向上分離至肛直腸環上緣。經肛操作與腹部操作會合后即可移除標本。沖洗術野后，將乙狀結腸殘端與肛管吻合。

2 結果

40例患者均在經肛輔助腹腔鏡下進行TME，順利完成手術，未出現術中相關護理并發癥，無一例出現圍手術期死亡。手術均獲得成功，平均手術時間（220±45）min，平均出血量（120±80）ml。術后發生吻合口漏1例，吻合口狹窄5例。

3 討論

經肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術，具有良好的手術安全性和腫瘤根治效果。術中隨著外科技術的飛速發展，腔鏡器械設備也在日益更新，作為一名手術室護士，要有預見性評估術中可能存在的護理問題并采取相應的干預措施[1]，是本研究的重點。

3.1 有心理問題的風險 據國外相關研究表明，對患者實施心理護理是必要的也是有效的[2]。患者對低位直腸癌手術的知識了解甚少,擔心預后以及高額的手術費用造成的經濟方面的顧慮，往往存在緊張、恐懼、焦慮等心理問題。因此，強化心理護理，強調身心并護，勢必對解除患者負性心理因素，加強其對手術及預后的自信心形成正面積極的影響。本組所有患者均存在心理問題的風險，巡回護士術前1d訪視患者時，均先查閱病歷資料,根據患者的情況進行評估，主動熱情地與其交談，向患者介紹手術方法、麻醉知識和手術室的環境，手術過程、注意事項及實施手術的必要性、安全性和優越性，使患者以最佳心態接受手術。

3.2 有循環系統障礙的風險 在手術過程中常常會遇到不同性質、不同程度的水、電解質及酸堿平衡失調而發生并發癥，導致術中患者安全隱患增加[3]。患者術前禁食、腸道準備等已丟失大量的水分，麻醉后交感神經功能受到抑制、血管擴張、術中出血都將引起有效循環血量的改變。術中體位的改變，尤其是心功能不全患者，抬高下肢時，回心血量增加，增加心臟負荷而導致急性肺水腫[4]，本組有35例患者存在循環系統障礙的風險，術中需要注意觀察血壓、心率、血氧飽和度及尿量變化，肢端末梢循環情況，準確估計失血量，保持進出量的平衡。常規進行有創血壓的監測，在外周靜脈的基礎上需要建立深靜脈通道，以便術中出血過多需要加速輸液輸血，術中根據患者情況調整輸液速度及輸液量，保證組織的灌注，必要時協助麻醉醫生使用血管活性藥物及血制品，并做好液體進出量的登記，經過護理本組40例手術患者無一例發生循環系統障礙事件。

3.3 有術中低體溫的風險 術中低體溫是麻醉與外科手術期間常見的并發癥，其發生率為50%～70%[5]。而術中低體溫將對機體各大系統造成很大的損傷[6]。患者年齡大特別是老人，手術時間常＞3h，手術創面大、術中氣腹的使用、麻醉藥物的使用、室溫沖洗液沖洗腹腔、輸入常溫液體、手術間室溫低（20～22°C）等都將造成患者術中體溫降低。根據以上相關因素，本組患者術前評估時有25例手術患者有術中體溫過低的風險。筆者采取適當的護理干預包括：加強手術室護士的技能培訓，熟練配合手術，減少手術時間，減少CO2氣腹的用量，術中盡量減少創面的暴露，調整手術間的室溫為24°C左右，手術床上鋪以恒溫水毯，做好患者肢體的保暖工作，術中用自制的護肩蓋在患者的頸肩部，裸露的雙手用加溫的毛毯進行覆蓋并進行固定，減少身體散熱，輸液用的液體預熱到35～40°C，沖洗液體也加溫在37～38°C。通過一系列的保溫措施，有效防止了術中低體溫的發生，本組患者術中情況平穩，無出現低體溫的事件。

3.4 有體位安置造成的風險 手術患者的壓瘡發生率隨著手術時間的延長而增加[7]。有研究認為,手術時間超過2.5h是壓瘡發生的危險因素[8]。低位直腸癌手術術野顯露比較困難，對體位的安置要求非常高，手術過程復雜，操作難度大，患者在全身麻醉狀態下，由于長時間處于被動性體位安置狀態，腘窩肢體感覺喪失，肌肉松弛無力，保護性反射消失，容易造成腘窩神經損傷、臂叢神經損傷、下肢靜脈血栓形成、小腿筋膜室高壓綜合征、尾底部壓瘡的形成等相關并發癥的發生。本組20例患者存在有體位安置方面造成的風險，因此術前根據患者情況進行評估，盡量在患者麻醉前的狀態下安置頭低腳高截石位，骶尾部涂以凡士林，再墊厚約5cm高的凝膠墊。為了防止靜脈血栓，將綁好或穿上彈力襪的小腿放置墊以凝膠墊的氣動托腿架上，以約束帶固定，調節托腿架處于適當的位置。肩部墊以雙層棉墊以肩托固定，防止術中移位。雙上肢不外展＞90°，膝部彎曲合適，兩大腿之間角度不＞100°。避免手術托盤對與患者膝部的壓迫，托盤高度調整適度，檢查膝部有無受壓，防止術中不經意推動托手架導致上肢外展過度損傷臂叢神經。督促術者不要壓迫患者的手臂，以免損傷橈神經、尺神經。通過一系列的防護措施，本組手術患者無出現壓瘡、神經損傷、靜脈血栓等相關并發癥的發生。

3.5 有皮下氣腫、高碳酸血癥的風險 據國外文獻報道，氣腹對接受腹腔鏡手術患者的PaCO2有影響[9]。本組有18例患者存在皮下氣腫，高碳酸血癥的風險。手術醫生操作時避免多次穿刺或高壓進入氣腹避免出現皮下氣腫，刺激膈下神經，引起下肢靜脈回流障礙，引起肩部、雙下肢疼痛。盡量縮短手術時間，提醒醫生及時調整體位或短暫停止操作。如果皮下出現大量氣體，立即使用粗針頭進行排氣，術中應及時觀察呼氣末CO2的變化，氣道阻力，PaO2、PaCO2等數值的變化及生命體征的變化，使氣腹壓力維持在12～14mmHg。本組患者無一例出現皮下氣腫、高碳酸血癥事件。

3.6 有切口感染的風險 手術時間與切口暴露的時間越長，由空氣或切口汗腺排出的細菌就越多，由此造成的切口感染機會也就越大[10]。本組患者有19例存在切口感染的風險。有急慢性呼吸道感染的患者術前給予積極的對癥治療，有效控制感染。合理使用抗生素，不濫用或不合理使用抗生素。同時術前的皮膚準備工作極其重要。臍孔部是腹腔鏡手術的入路，該處凹陷，皮膚嬌嫩，污垢積聚較多，不容易清洗，利于細菌的滋生。臍孔部皮膚的清潔，建議用松節油棉球去污。術前皮膚用肥皂水棉球在臍孔部浸泡2min，待污垢軟化后，再清除污垢，最后再用碘伏進行消毒。經過一系列的護理，本組患者無發生切口感染。

3.7 有腫瘤細胞擴散、種植的風險 大腸癌的復發與首次手術的徹底性及無瘤技術操作有關[11]。每位手術人員需有無瘤技術原則的意識。手術醫生探查腹腔時操作應輕柔，從遠端開始到近端，最后探查腫瘤部位，避免直接用手接觸。操作時避免對腫瘤的擠壓與牽拉。洗手護士應注意合理安排器械進行使用，建立腫瘤區與非腫瘤區，嚴禁兩組手術器械、敷料通用，凡是接觸過腫瘤的手術器械，腫瘤切除后不再使用，處理腫瘤時使用的紗布固定在專用彎盤內，不得在手術臺上停留或反復使用。切下的腫瘤標本不可裸手接觸，取出標本時使用專用標本袋。關腹前更換手套、切口周圍加以鋪巾，更換手術器械。腹腔沖洗用40～42°C的蒸餾水浸泡。

3.8 有腔鏡設備使用故障的風險 任何設備及器械的故障將會影響手術的進展及影響手術效果。本組手術過程中有出現建立氣腹不暢，電凝不輸出，光源亮度異常，術野模糊，超聲刀不能正常工作等風險，經過設備維修人員及專科護士的及時調整，無發生因故障而出現影響手術的進展，所有手術都順利完成。

3.8.1 建立氣腹不通暢 本組手術出現氣腹不通暢事件5起，巡回護士與醫生及時檢查氣腹機開關是否已開啟，氣腹管有無扭曲受壓，進腹通道是否順暢等因素，并在建立氣腹時先用低流量低壓模式進行，再調整高流量模式防止腹壓急劇上升影響心肺功能。同時建立氣腹前應先測試氣腹針是否通暢，這是非常重要的步驟，醫生先用5ml注射器吸入0.9%氯化鈉溶液，檢驗是否氣腹針已穿透腹膜進入腹腔，而后再充氣。

3.8.2 電凝不能正常工作 本組手術出現電凝不能正常工作4起，設備維修人員通過檢查電刀主機開關是否已開啟，電凝線與機器插孔處是否緊密，電凝線與操作鉗連接處有無松脫，負極板接觸面有無脫落，調整輸出功率，進行各種因素的排除。同時注意貼負極板時應避開骨隆突部位、毛發多的地方、瘢痕處、鋼板固定的部位等，了解患者有無安裝心臟起搏器，以免電刀使用引起異常放電，干擾心電正常輸出。

3.8.3 光源亮度異常 本組手術出現光源亮度異常8起，包括亮度不夠、亮度過量及術中光源中斷等。通過檢查光源纖維與機器的連接插孔是否相對應，導線與目鏡鏡頭的連接處是否松脫，光源纖維是否正常功能狀態，光源接頭是否損壞，設備電源是否脫落等原因進行排除與調整。開啟光源主機后先調節光源亮度從小到大，調整到合適的亮度，光源不使用時，將光源亮度調整到最小再關閉電源開關。術中注意鏡頭妥善放置，避免針對局部位置，以免長時間使用后產生的熱量，導致手術巾或身體任何一部位灼傷。

3.8.4 術野模糊 本組手術電視屏幕出現術野模糊事件10起，仔細檢查鏡頭是否正常，及時使用碘伏棉球擦拭鏡頭進行瞬間除霧，或用70℃的無菌0.9%氯化鈉溶液，將鏡頭置于水中1～2min進行除霧，保證術野清晰完成手術。

3.8.5 超聲刀故障 本組手術超聲刀故障出現6起，根據主機故障顯示，檢查超聲刀頭與連線是否緊密，連線與主機插孔是否脫落，超聲刀頭處有無異物殘留及焦痂組織。盡量使用一次性刀頭，術中及時清潔超聲刀刀頭，將刀頭置于0.9%氯化鈉溶液中5～10s，再用清潔紗布擦干，并及時觀察超聲刀頭的完整性。

經肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術，是一項專業性強、難度較大的外科操作技術，它需要良好的儀器設備，優秀的手術工作團隊，以保障安全、順利完成手術。

[1]徐小群,許多,吳蒸.聚焦解決模式在改善甲狀腺癌手術患者圍手術期負性情緒和生活質量的應用效果[J].浙江醫學2016,10(17):1457-1459.

[2]Priest H M.Psycholog icalCare in Nursing Ed ucation and Practice: Search for Definition and Dimensions[J].Nurse Ed uc Tod ay,1999, 19(1):71-78.

[3]郭光明.圍術期患者體液失衡致并發癥分析[J].中國醫藥指南,2012, 10(9):431.

[4]李保凌,陳君.安置手術體位的細節管理及護理進展[J].護理實踐與研究,2010,7(19):101-103．

[5]顧梅,龔榮花,尹恩靜.腹腔鏡直腸癌術中低體溫相關因素及護理進展[J].護士進修雜志,2012,27(10):878-880．

[6]王國芳,黃洵琪.術中低體溫的原因分析及護理對策分析[J].中國初級衛生保健,2012,26(8):97-98.

[7]Sehoohnoven L,Defloor T,vand er Twee ll,etal.Risk indicater for Perssuer ulcers during surg ery Ap pl Nurs Res,2002,15(3): 163-173.

[8]Hoshowsky V M,Schramm C A.Intraoperative p ressure sore p revention:an analysis ofbed d ing materials[J].Res Nurs Health, 1994,17(5):333-339.

[9]Glascock J M,Winfield H N,Lund G O,et al.Carb on d ioxid e homeostasis during transperitoneal or extraperitoneal laparoscop ic pelviclymphad enectomy:a real-time intraoperative comparison[J].Endourol,1996,10(4):319-323.

[10]楊玉波,關鐵軍,王斌.直腸癌手術切口感染的危險因素分析與預防對策[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(1):183-185.

[11]劉陽,李思.腹腔鏡直腸癌切除術中的無瘤技術[J].中國內鏡雜志, 2008,4(4):41-42.

2015-12-04）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2015-1453

325000溫州醫科大學附屬第一醫院手術室

徐小群，E-mail：xuxiaoqun1975@163.com