頸動脈斑塊的中西醫研究進展

李耀新

頸動脈斑塊的中西醫研究進展

李耀新

采用回顧性匯總分析方法綜述中西醫研究頸動脈斑塊的進展，為臨床醫生積極治療頸動斑塊、預防心腦血管疾病提供依據。

頸動脈斑塊；中西醫治療；綜述

動脈粥樣硬化系全身性病變，也是常見的致殘和致死原因，嚴重威脅著中老年人的健康。頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位，因頸動脈位置表淺且運動較少，此處的斑塊比較容易檢測，它可作為反映全身動脈粥樣硬化病變程度的一個窗口，并可作為預測發生心腦血管疾病的證據之一。國外報道， 因頸動脈粥樣硬化造成的缺血性卒中占19%～ 35%[1]，越來越多的證據表明頸動脈斑塊破裂和繼發的血栓形成是比動脈狹窄更重要的卒中危險因素，頸動脈斑塊的研究也越來越受到重視。本研究就近年來頸動脈斑塊的中西醫相關研究進行綜述報道。

1 頸動脈斑塊的形成

臨床上通過彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸血管內膜中層厚度(IMT)確定是不是有血管粥樣硬化斑塊形成。目前認為正常IMT值應小于1.0mm，IMT在(1.0～1.5)mm為內膜增厚，IMT≥1.5 mm定義為斑塊[2]。導致血管粥樣硬化的危險因素均可導致頸部血管斑塊形成，如年齡、性別、家族中有心腦血管疾病病人、高總膽固醇(TC)、高低密度脂蛋白(LDL-C)、高甘油三酯血癥、肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙等。如果存在以上多項危險因素，出現頸部血管斑塊的概率會明顯增加。 劉穎新等[3]研究顯示年齡、男性、TC、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白等是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，對預測頸動脈斑塊形成具有重要價值。焦震[4]認為炎癥、高同型半胱氨酸血癥、低密度脂蛋白膽固醇升高、長期大量飲酒是頸動脈斑塊形成的危險因素， 應進行積極干預。國外有報道顯示收縮壓的變異性對頸總動脈的IMT有明顯影響[5]，收縮壓的變異性每增加1 mmHg，IMT每年就增加(0.005～0.012) mm[6]。

2 頸動脈斑塊與心腦血管疾病的相關關系

心腦血管疾病是全球的頭號死因，每年死于心腦血管疾病的人數多于任何其他死因，據世界衛生組織估計在2012年有1 750萬人死于心臟病發作和中風，占全球死亡總數的31%[7]。研究表明，心腦血管疾病的發生與頸動脈粥樣硬化的病變程度直接相關，頸動脈斑塊是新發心腦血管事件的獨立危險因素[8]。頸動脈斑塊的出現明顯增加心肌梗死、卒中的危險，2010年美國心臟協會已建議在無癥狀的成人進行心腦血管疾病篩查時行頸動脈超聲檢查[9]。在頸動脈粥樣斑塊的成分與心血管事件相關性的一項前瞻性研究中[10]，發現局部斑塊組成是未來心血管事件發生的獨立預測因子。流行病學數據表明[11]，頸總動脈的內膜中膜厚度(CIMT)增加與10年冠心病危險增加呈強烈相關，頸動脈粥樣硬化是冠狀動脈粥樣硬化有價值的預測因素。另有研究提示，初發急性腦梗死病人，頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率為74%[12]，大量研究也都證實腦梗死病人頸部血管斑塊檢出率明顯高于非腦梗死病人，且超過半數為多發斑塊，以硬斑為主，軟斑和混合斑也占有較大比例，斑塊多發生于頸動脈分叉的膨大處，這可能是由于頸動脈的高切應力和湍流機械損傷等因素所致[13]。斑塊的體積增大、斑塊的破裂引發血栓形成或血栓脫落與短暫性腦缺血發作(TIA)及腦卒中的發生密切相關[14]。

3 頸動脈斑塊的西藥治療

3.1 他汀類藥物 他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，自20世紀80年代應用于臨床以來已被列入心腦血管疾病的一級和二級預防類藥物，也是目前治療頸動脈斑塊研究最深入廣泛的藥物。血脂異常為動脈粥樣硬化斑塊形成的主要發病因素，他汀類藥物是目前最有效的調脂藥物，能通過多種途徑防止動脈粥樣硬化斑塊的形成。已有多項研究表明，瑞舒伐他汀對冠心病病人頸動脈斑塊具有縮小或消退的作用[15-16]。他汀類藥物不僅有調脂作用，研究證實其還可以抑制血管炎性反應，修復和改善血管內皮功能，減輕血管重塑，穩定斑塊等，進而抑制動脈粥樣硬化的形成[17]。王鶯[18]研究顯示，瑞舒伐他汀可以改善血管內皮功能，減少總動脈IMT及頸動脈斑塊積分，從而減輕動脈粥樣硬化病變程度。有研究表明高劑量的阿托伐他汀會改變病人的頸動脈血流動力學變化[19]，可有效改善動脈粥樣硬化腦梗死病人血脂異常和頸動脈斑塊的情況[20]，與低劑量的阿托伐他汀相比大劑量的阿托伐他汀治療冠心病頸動脈斑塊療效更佳，減小斑塊的效果更為明顯[21]。

3.2 鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物 在CCB誕生不久，就有動物實驗研究結果顯示，CCB可能具有預防、控制和逆轉動脈粥樣硬化斑塊的作用，近20余年來，人們對CCB抗動脈粥樣硬化的探索從未停止。2006年發表的薈萃分析顯示[22]，對于預防頸動脈斑塊形成、進展或使斑塊逆轉，長效CCB要優于利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，為顱內外動脈硬化優先考慮長效CCB提供了更為充分的依據。CCB是最有效的降壓藥物之一，而高血壓是動脈粥樣硬化斑塊形成的重要危險因素，降壓作用可能是CCB預防或逆轉動脈粥樣硬化的核心機制[23]。

3.3 抗血小板藥物 抗血小板治療是預防及治療心腦事件的重要步驟，是卒中二級預防的重要措施之一，阿司匹林和P2Y12受體抑制劑(如氯吡格雷)是兩類最常用的抗血小板藥物。研究表明，阿司匹林聯合他汀類藥物治療腦血栓的療效較常規療法更能有效改善和控制頸動脈斑塊的面積和頸動脈內膜中層厚度[24]，阿司匹林對腦梗死合并頸動脈斑塊病人的血管內皮功能及神經功能具有顯著的改善作用，能夠降低病人病情復發和死亡的危險性。氯吡格雷作為一種新型抗血小板藥，胃腸道反應較阿司匹林少，研究顯示[25]早期使用氯吡格雷比阿司匹林更明顯地穩定和逆轉易損斑塊，并可預防動脈粥樣硬化斑塊血栓形成及其并發癥。

4 頸動脈斑塊的中醫治療

4.1 病因病機 中醫學沒有頸動脈斑塊病名，根據其臨床可出現頭暈、頭痛、失眠健忘、思維遲鈍、肢體麻木、活動無力、言語不清等癥狀，常歸屬于“眩暈”“頭痛”“癡呆”“中風”等范疇。中醫多數學者認為該病病因與年齡、七情、勞倦、飲食等密切相關，病機多屬本虛標實、虛實夾雜之證。病位主在血脈，虛主在肝、脾、腎。本虛主要為肝、脾、腎之虧虛，標實主要為瘀血、痰濁、氣滯、熱毒等多見。解品啟等[26]認為本病總因腎精不足，水液代謝失常，痰瘀互結，痹阻脈絡，脈道受損而成。齊錫友等[27]認為痰濁是導致頸動脈粥樣硬化發生的重要原因以及主要病理因素。張艷等[28]認為動脈粥樣硬化的病因病機與虛、瘀、痰、毒有關，并據此理論進行辨證分型。①虛證：以益氣養陰為治則；②瘀證：以活血化瘀為治則；③痰證：以活血豁痰為治則；④毒證：以清熱解毒為治則。

4.2 中藥湯劑治療 中醫治病重視辨證論治，許多學者在闡明本病病機的基礎上，采用中藥湯劑治療本病取得了較好的臨床療效。劉建設等[29]認為頸動脈斑塊屬“有形之邪”，多因痰濁、瘀血而致，應用益氣活血、解毒化濁法治療頸動脈斑塊216例，總有效率93.5%，該方能夠疏通血脈，消除或減緩動脈斑塊的形成，可明顯降低血脂水平。陳文強等[30]認為造成頸動脈粥樣硬化斑塊形成的因素來自“虛”和“損”兩個方面，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。采用補腎活血化痰法治療頸動脈粥樣硬化斑塊101例，研究顯示該方在改善頸動脈粥樣硬化斑塊病人的中醫證候、頸動脈斑塊和血流方面具有較好的療效。劉仁人等[31]認為頸動脈硬化以腎虛為本，痰濕、血瘀為標，選取腎虛、痰濕、血瘀三個常見證型分型辨治，取得了較好療效，提示中醫辨證治療能有效縮小頸動脈斑塊，抑制動脈內膜增厚，并改善血脂代謝，其作用與辛伐他汀相同。潘雪等[32]以中醫體質辨識為依據，清熱利濕為治則，運用三仁湯合濕熱論第四條方加減治療濕熱體質同時存在中風危險因素(頸動脈內膜厚度≥1.0 mm并同時有粥樣斑塊形成)的病人30例，結果顯示該方可明顯改善頸動脈內膜厚度，降低動脈硬化斑塊的大小，起到穩定病人頸動脈多發斑塊的作用。

4.3 中成藥 頸動脈斑塊為慢性進展性疾病，中成藥因其服用方便，療效確切，近年來使用廣泛。楊麗等[33]采用通心絡膠囊治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化斑塊50例，能有效減輕病人炎性反應，改善血管內皮功能，縮小及穩定斑塊。宋燕峰等[34]運用阿托伐他汀鈣聯合腦心通膠囊治療缺血性腦卒中合并頸動脈粥樣硬化的病人40例，治療組斑塊面積及IMT的變化明顯優于對照組，同時，治療組血清TC、TG、LDL-C、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)的降低明顯優于對照組。盧思稼[35]研究顯示麝香保心丸通過多種機制作用于頸動脈內皮細胞，明顯抑制、逆轉了內膜中層的增生。肖展翅等[36]研究顯示蒲參膠囊具有降脂，降低血液黏度，降低頸動脈內膜厚度，減少頸動脈粥樣斑塊的大小和厚度的作用，可改善腦梗死病人微循環障礙。

4.4 針灸治療 針灸具有調和陰陽、疏通經絡、扶正祛邪的作用，許多學者采用針灸治療本病亦取得了很好的療效。孫曉偉等[37]研究顯示，針刺在急性頸動脈粥樣硬化性腦梗死病人的治療中，能夠在改善神經功能缺損程度的同時，降低血清sCD40L 水平，減輕炎癥反應，進而增強頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，降低腦血管不良事件風險。施麗俊等[38]選用百會、二神聰(四神聰百會穴左右兩穴)、頸3 夾～4 夾脊針刺治療頸動脈粥樣硬化斑塊20例，較單純使用辛伐他汀藥物治療療效好。李彥會等[39]運用頭部針刺透穴法(腦空透風池、玉枕透天柱、腦戶透風府、風池透風池，均取患側)治療頸動脈粥樣硬化30 例，結果顯示頭部針刺透穴療法療效顯著優于針刺對照組和藥物對照組，該法有助于減輕和防止頸動脈粥樣硬化的發生和發展。朱守蓮等[40]選用人迎、風池、豐隆、足三里、太沖、太溪、陰陵泉針刺治療頸動脈粥樣硬化斑塊病人33例，結果顯示穴位針刺能提高血中抗因炎子白介素-10(IL-10)，減少頸動脈粥樣硬化斑塊，利于不穩定斑塊向穩定斑塊轉化，減少斑塊破潰，減少腦血管事件，療效確切。

5 小 結

綜上所述，頸動脈斑塊是心腦血管疾病的重要危險因素。目前西藥治療包括調脂、抗血小板及鈣離子拮抗劑等。西藥治療雖然在一定程度上能夠延緩動脈粥樣硬化斑塊的進展，效果肯定，但是由于長期大量應用也會引起很多不良反應，這給心腦血管疾病的預防帶來不利。中醫治療頸動脈斑塊的基礎研究和臨床試驗正隨著現代醫學的發展而不斷加深，無論中藥復方湯劑、中成藥，還是針灸治療等均取得了系列研究成果。但由于中醫治則和選方用藥多種多樣，中藥成分及其機制的復雜性和多效性使中醫治療頸動脈斑塊缺乏統一的指導原則。未來的研究應積極探索中西醫結合治療頸動脈斑塊的有效方法，把傳統中醫理論與現代醫學研究相結合，優勢互補。

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(本文編輯王雅潔)

廣西壯族自治區玉林市紅十字會醫院(廣西玉林 537000)，E-mail：514252093@qq.com

信息：李耀新.頸動脈斑塊的中西醫研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1467-1470.

R322.1

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.013

1672-1349(2017)12-1467-04

2016-09-16)