右心功能不全患者冠狀動脈搭橋術中基礎容量對血流動力學的影響分析

朱永平

（福建醫科大學附屬協和醫院心血管外科，福建 福州 350000）

右心功能不全患者冠狀動脈搭橋術中基礎容量對血流動力學的影響分析

朱永平*

（福建醫科大學附屬協和醫院心血管外科，福建 福州 350000）

目的 通過比較右心功能不全的患者非體外循環下冠狀動脈搭橋術前基礎中心靜脈壓與術中去甲腎上腺素用量的相關性，分析該類患者術前基礎容量對術中血流動力學穩定的影響。方法 選擇2012年1月至2016年6月在我院只移植三支血管（前降支、鈍緣支或后降支、右冠狀動脈）的患者76例，由同一外科醫師手術，右心EF 30%～45%，麻醉深度一致（BIS：35～40），術中維持橈動脈平均動脈壓70～80 mm Hg，心率60～70次/分，通過補充平衡液控制術前基礎中心靜脈壓值，搭橋過程中容量的補充根據出血量與尿量情況，達到出入平衡，比較不同的術前基礎中心靜脈壓值與術中去甲腎上腺素使用量的關系。結果 手術時間（從開始吻合第一根血管到所有血管吻合結束的時間）無明顯差異（P＞0.05）；中心靜脈壓＜9 mm Hg時，去甲腎上腺素用量大，且去甲腎上腺素用量隨CVP升高用量減少，去甲腎上腺素用量與基礎CVP值呈負相關關系（P＜0.05）；9 mm Hg≤中心靜脈壓＜13 mm Hg，去甲腎上腺素用量明顯減少（P＜0.05），且不隨CVP升高而減少，無相關性（P＞0.05）；有3例術前基礎CVP≥13 mm Hg患者術中均使用了少劑量多巴胺方可維持目標血壓。結論 基礎中心靜脈壓＜9 mm Hg時，血流動力學相對不穩定，需較大劑量去甲腎上腺素方可維持目標血壓，考慮容量相對不足；當9 mm Hg≤基礎中心靜脈壓＜13 mm Hg，患者血流動力學相對平穩，去甲腎上腺素用量明顯減少，考慮容量適當；CVP≥13 mm Hg時考慮容量過負荷。

右心功能不全；基礎容量；去甲腎上腺素；非體外循環冠狀動脈搭橋術

近年來，隨著心臟外科設備改善和技術提高，非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）開展的越來越多，這一技術的應用使患者減少了許多由于體外循環帶來的不良后果，如全身炎性反應、中樞神經系統并發癥、凝血障礙等，減少ICU停留時間，降低醫療總費用[1-3]。相關的研究顯示，右心功能在全心功能中具有重要地位。右心室負荷小、室壁薄、收縮力小、儲備能力相對較小，因此容易發生右心功能不全或心力衰竭。本文針對右心功能不全患者微小的容量平穩展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2016年6月在我院只移植三支血管（前降支、鈍緣支或后降支、右冠狀動脈）的患者76例，男51例，女25例，年齡 55～75歲，27例合并有高血壓病史，術前患者收縮壓均控制于120～130 mm Hg，右心室EF30%～45%。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和監測方法：術前0.5 h患者肌注嗎啡0.15～0.2 mg/kg、東蓑著堿0.3 mg。入室后予面罩吸氧，建立5導聯心電圖（ECG）、經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）監護。局麻下行撓動脈穿刺置管監測血壓（MAP），并術中取動脈血監測血氣。監測肛溫和（或）鼻溫，置尿管監測尿量。術中維持橈動脈平均動脈壓70～80 mm Hg，通過補充平衡液控制術前基礎中心靜脈壓值，搭橋過程中容量的補充根據出血量、尿量以及生理需要量等情況，達到出入平衡；心率60～70次/分，BIS監測儀監測麻醉深度維持BIS值30～40。麻醉誘導：咪達哇侖0.10～0.2 mg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.30 mg/kg，舒芬太尼1.0～2.0 μg/kg。經口明視氣管內插管，行機械通氣。設置通氣參數，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 bpm，維持呼末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mm Hg。麻醉維持：術中持續靜脈丙泊酚2～4 mg/（kg?h）和舒芬太尼0.15～0.5 μg/（kg?h），順阿曲庫銨持續靜脈注射0.15～0.2 mg/（kg?h）。麻醉誘導后經右鎖骨下靜脈穿刺，放置三腔中心靜脈導管。

表1 患者臨床資料與術中基礎CVP值和去甲腎上腺素用量情況

1.2.2 非體外循環冠狀動脈搭橋術：均由同一組外科醫師手術，在冠狀動脈血管吻合時，游離乳內動脈后靜脈注射普通肝素1.0 mg/kg，維持術中全血激活凝血時間ACT=300 s。心包縫線懸掛以及墊紗布塊將心臟位置抬高暴露冠狀動脈吻合區域，放置組織固位器（octoPus組織固定器?，美國美敦力公司）。本研究中的患者血管吻合方式：行乳內動脈與LAD吻合后，先行后降支或鈍緣支吻合，然后行右冠狀動脈吻合，最后行橋血管與主動脈根部近端吻合。術中行遠端血管吻合時，患者置于20°～30°頭低位和右側傾斜15°～20°位，以利暴露吻合部位。術中維持MAP在70～80 mm Hg，必要時，靜脈推注去甲腎上腺素或者去甲腎上腺素持續泵入0.01～0.1 μg/（kg?min），根據血壓情況調節用量。間斷應用艾司洛爾和阿托品，維持心率在60～80 bpm。補液應用乳酸林格氏液和輕乙基淀粉代血漿，當Hb低于10 g/dL時輸注懸紅細胞。記錄搭橋開始前CVP值（基礎CVP值）和冠狀動脈吻合期間使用去甲腎上腺素的次數與總量。搭橋過程中輸液總量根據出血量、尿量以及生理需要量等維持出入平衡。

1.2.3 統計分析方法：采用SPSS13.0軟件包進行統計分析。所有數據以患者例數或均數±標準差來表示。應用回歸分析孫尼CVP與去甲腎上腺素用量的相關性。用獨立樣本t檢驗進行組間比較，研究CVP＜9患者和CVP≥9患者間，去甲腎上腺素用量的差異性。在P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

手術時間（從開始吻合第一根血管到所有血管吻合結束的時間）無明顯差異（P＞0.05）；中心靜脈壓＜9 mm Hg時，去甲腎上腺素用量大，且去甲腎上腺素用量隨CVP升高用量減少，去甲腎上腺素用量與基礎CVP值呈負相關關系（P＜0.05）；9 mm Hg≤中心靜脈壓＜13 mm Hg，去甲腎上腺素用量明顯減少（P＜0.05），且不隨CVP升高而減少，無相關性（P＞0.05）；有3例術前基礎CVP≥13 mm Hg患者術中均使用了少劑量多巴胺方可維持目標血壓。見表1和表2。

表2 CVP＜9 mm Hg組與9 mm Hg≤CVP＜13 mm Hg組去甲腎上腺素用量比較

3 討 論

在OPCABG手術中，由于術者對心臟的移動、固定器對心臟的擠壓和間歇性冠狀動脈血流中斷，常導致血流動力學變化非常顯著。如何提高術中的安全性，改善患者的預后是值得我們關注的問題。對于右心功能不全患者來說，很容易因為容量過負荷，導致心功能不全加重，甚至心衰；然而容量不足則導致心排血量降低，血壓降低，冠狀動脈灌注不足，亦引起嚴重后果。因此，術前對患者基礎容量的評估與監測，對于OPCABG圍術期處理至關重要。

由于心臟移位和心臟受壓影響心室功能和冠狀動脈血流，引起OPCAB術中血流動力學紊亂的認識已被廣泛接受。吻合LCX時需將心臟抬高扭曲，心尖豎立幾近垂直，心臟搬動致大血管扭曲，心臟折疊，再加上固定器的壓迫，均造成心臟幾何結構發生變形，左右心室同時受壓，特別是右心室壁較左心薄弱，更容易受壓力影響。Nierieh等[4]認為吻合LCX時心臟抬高右旋，右心被擠在左心和心包之間，右心室順應性下降，三尖瓣環明顯受壓變窄，右室流入道受阻，經過三尖瓣口的血流量減少，舒張性充盈嚴重障礙，右室回心血量減少，導致左室舒張期充盈減少和心排血量下降，故血流動力學的變化更明顯。吻合PDA時需將心臟左旋，心尖抬高，心臟受固定器壓迫和心臟位置改變所致的右室舒張性充盈阻礙：右室壁順應性下降.肺血流量和心排血量減少[5]。綜上所述，在搭橋過程中因為心臟搬動導致心臟結構發生變化、大血管發生扭曲，導致中心靜脈壓（CVP）變化無法正確及時評估患者血容量的變化，此時右心導管檢查或TEE監測可能會更準確的反映右心負荷的變化，但是肺動脈導管是否常規應用還存在爭議，它雖然可提供有價值的資料，但也有一定的風險，多數學者主張用于一些高風險的患者，如左右心室功能低下、瓣膜反流、急性心肌梗死及主動脈病變等，或術中出現無法解釋的血流動力學問題時[6]。本研究中CVP監測時間段為搭橋手術開始前即心臟未搬動之前，所有患者未發現明顯的三尖瓣病變，右心EF值無明顯差異，故認為此時患者基礎CVP值能較準確反映患者右心前負荷，評估患者基礎血容量變化。本研究結果表明當患者CVP值＜9 mm Hg時，患者術中血壓波動大，術中使用去甲腎上腺素量明顯大于CVP≥9 mm Hg時的去甲腎上腺素用量，而且中心靜脈壓＜9 mm Hg時，去甲腎上腺素用量與基礎CVP值呈負相關（P＜0.05）；9 mm Hg≤中心靜脈壓＜13 mm Hg，去甲腎上腺素用量與基礎CVP值無相關性（P＞0.05）。對于右心功能不全患者，一個適量的基礎血容量對于維持術中穩定的血流動力學變化尤為重要。

4 結 論

在OPCABG中，心臟不斷搬動導致心臟結構發生變化、大血管發生扭曲，正確且及時判斷患者血容量的變化相對困難，但是搭橋手術開始前即心臟未搬動之前，患者無明顯的三尖瓣病變等的情況下，患者基礎CVP值能較準確反映患者右心前負荷，評估患者基礎血容量變化。對于右心功能不全患者，容量不足與容量過負荷均明顯影響患者術中血流動力學變化。本研究結果表明基礎中心靜脈壓＜9 mm Hg時，血流動力學相對不穩定，需較大劑量去甲腎上腺素方可維持目標血壓，考慮容量相對不足；當9 mm Hg≤基礎中心靜脈壓＜13 mm Hg，患者血流動力學相對平穩，去甲腎上腺素用量明顯減少，且不隨CVP升高而減少，考慮容量適當；CVP≥13 mm Hg時考慮容量過負荷。搭橋開始前CVP值可以正確判斷患者基礎血容量，且對指導麻醉處理具有重要臨床價值。

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Analysis of Hemodynamics in Patients with Right Ventricular Dysfunction after Coronary Artery Bypass Grafting

ZHU Yong-ping
(Department of Cardiovascular Surgery, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350000, China)

ObjectiveBy comparing the right cardiac insufficiency in patients of coronary artery bypass surgery under extracorporeal circulation base of central venous pressure and the correlation of intraoperative noradrenaline dosage, analyzing this kind of patients with preoperative capacity on the effect of intraoperative hemodynamic stability.MethodsBetween January 2012 and June 2012 in our hospital transplant only three blood vessels (before descending branch, with a blunt edge, or after descending branch and right coronary artery) in 76 patients by the same surgeon surgery, right heart EF 30%-45%, consistent depth of anesthesia (BIS: 35-40), intraoperative maintain radial artery mean arterial pressure (70-80 mm Hg, heart rate 60-70 times/min, by preoperative base central venous pressure value added balance fuid control, bypass capacity added according to the bleeding and in the process of urine, to reach in and out of balance, compare different preoperative base central venous pressure value relationship with intraoperative use of norepinephrine.ResultsThe operation time (from the start for the frst time the end of the vein to all vascular anastomosis) no signifcant difference (P＞0.05); Central venous pressure ＜ 9 mm Hg, noradrenaline dosage is large, and noradrenaline dosage reduction increased with CVP, noradrenaline dosage are negatively related with basic CVP values (P＜0.05); 9 central venous pressure or less ＜ 13 mm Hg, noradrenaline dosage decreased signifcantly (P＜0.05), and does not decrease with increased CVP, no correlation (P＞0.05); Based CVP 13 mm Hg or there are 3 cases of preoperative patients who are using the small dose dopamine can maintain a target blood pressure.ConclusionCentral venous pressure based on the ＜ 9 mm Hg, hemodynamic relatively unstable, larger doses phenylephrine can maintain a target blood pressure, considering the relatively insuffcient capacity; When 9 mm Hg based central venous pressure or less ＜ 13 mm Hg and hemodynamics in patients with relatively stable, noradrenaline dosage decreased signifcantly, consider appropriate capacity; CVP 13 mm Hg or when considering load capacity.

Right cardiac insuffciency; Basic capacity; Norepinephrine; The extracorporeal coronary bypass surgery

R541.4

B

1671-8194（2016）35-0011-03

*通訊作者