改良單一穿刺法椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性骨折的療效分析

周小雄 肖龍毅

（平潭綜合實驗區醫院，福建 福州 350400）

改良單一穿刺法椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性骨折的療效分析

周小雄*肖龍毅

（平潭綜合實驗區醫院，福建 福州 350400）

目的 對單一穿刺法骨水泥注入椎體成形術治療老年胸腰椎體骨質疏松性壓縮性骨折的療效進行分析。方法 對2012年9月至2015年9月間，我院骨科收治的55例骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者，隨機分為兩組，分別按照單一穿刺針法和傳統穿刺法進行經皮椎體成形治療，并分別對兩組患者的手術時間，疼痛緩解程度，椎體高度恢復，骨水泥滲漏等指標進行對比。結果 改良單一穿刺法組和傳統穿刺法組相比，末次隨訪時疼痛緩解及椎體高度恢復率無明顯差異（P＞0.05）。但手術時間明顯縮短，穿刺點疼痛更小，末次隨訪時，骨水泥滲漏率、鄰節段椎體骨折發生率更低，且差別有統計學意義（P＜0.05）。結論 改良單一穿刺針法椎體成形治療操作過程中，在達到滿意臨床效果同時，可有效縮短手術時間、減少手術創傷及神經根激惹，降低相鄰節段繼發骨折等并發癥發生率。

單一穿刺；常規穿刺；骨質疏松性壓縮性骨折；椎體成形術

隨著社會人口老齡化，伴隨而來骨質疏松性脊柱壓縮骨折病例越來越多。據流行病學調查顯示，65歲以上的絕經期婦女為好發人群，每年骨質疏松性骨折發病率在女性患者中發病率為10.7/1 000，在男性患者中發病率為5.7/1 000，而其中除了常見的老年髖部及其周圍骨折外，胸腰椎骨質疏松性骨折同樣占有很高的比例，該類骨折按傳統處理方法需要長期臥床可導致骨質進一步疏松，甚至營養不良，肺部感染，長期胸腰背疼痛，腰背無力，護理困難等一系列并發癥，給家庭和社會帶來很大的負擔，而近年來的椎體成形術則很好的解決了這一難題，椎體成形術最初用來將凝固性材料骨水泥經椎弓根或直接植入椎體內，以達到增強椎體生物力學強度、防止塌陷、緩解腰背疼痛的目的。1987年，法國的神經放射學醫師

Galibert和Deramond首先報道[1]了應用經皮椎體成形術成功治療1例長期疼痛的胸椎椎體海綿體狀血管瘤。此后，這一技術被逐漸運用到骨質疏松性椎體骨折的治療。目前椎體成型已經成為該類型骨折的首選治療方法。但臨床應用還存在諸多并發癥等問題，需要進一步完善。

1 對象和方法

1.1 設計：前瞻性，隨機對照分析。

1.2 時間及地點：于2012年9月至2015年9月在我院骨科同一手術組醫師完成。

1.3 對象：2012年9月至2015年9月，我院骨科收治的55例須行椎體成形手術治療的椎體壓縮性骨折患者。按隨機數字表法分為改良單一穿刺針法組（n=28）和傳統穿刺法組（n=27），接受經皮椎體成形手術。

1.4 一般資料：改良單一穿刺針法組的28例患者中，男13例，女15例；年齡65～90歲；發生部位：T5～L4。傳統穿刺法組的27例患者中，男12例，女15例；年齡64～88歲。2組患者在年齡、性別，受傷時間、術前椎體壓縮程度，內科合并癥、俯臥耐受時間等方面差異在統計學上無顯著性意義（P＞0.05），具有統計學上的可比性（表1）。

1.5 病例納入標準：①所有患者均有輕微外傷史，受傷時間在3 d～2周，均無脊髓及神經根受損癥狀。病椎或周圍疼痛，病椎部位均有壓叩痛，起坐困難，活動后尤其是彎腰和起床時疼痛加劇。②經臥床、非類固醇抗炎藥及抗骨質疏松等藥物治療3天以上癥狀無明顯緩解。③經X射線提示椎體楔形改變、腰椎骨密度檢查明確為重度骨質疏松癥（T＜-2.5），CT檢查壓縮性骨折改變，MRI檢查顯示抑脂像顯示為高信號，可判斷為新鮮骨折，且影像學資料與臨床表現相符。④骨折椎體后壁無破損或破裂輕微，椎體壓縮高度＜80%。⑤所有患者術前檢查無全身和局部活動性感染，無明顯凝血功能障礙、嚴重心肺功能疾病及其他重要器官功能障礙，均可耐受至少0.5～1 h以上的俯臥時間。

表1 單一穿刺針法與傳統法治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果和指標比較

1.6 材料：椎體成形系統由山東龍冠公司提供，生產許可證號：魯食藥監械生產許21100063號，注冊證號：國食藥監械（準）字2104第3100544號，批號：魯藥管械（試）字2002第2040120號。丙烯酸樹脂骨水泥粉末和液體由意大利進口，術前冷藏后按1∶1調制后使用。

1.7 治療方法

1.7.1 術前準備：術前完善三大常規、凝血四項、生化全套、術前四項，胸片、床邊心電圖常規檢查及所有必要的影像學檢查，重點排除手術禁忌，術前進行俯臥位訓練，使患者可以耐受至少0.5 h以上的俯臥時間。

1.7.2 手術方法：術中患者取俯臥位，分別在腋下及髂部墊上軟枕頭，讓胸腹部懸空，用細克氏針折彎成90°于胸腰背部傷椎棘突旁開約2指的皮膚處，C形臂透視定位，描繪出并標記出病椎的椎弓根橢圓形表投影以及 傷椎椎弓根“貓眼”處上緣 外緣連線，在“貓眼”左10點、右2點位置為中心定位，常規消毒、鋪巾，用5 mL注射針頭做局部浸潤麻醉，留置該5 mL注射針頭，行C臂X線機透視定位，以此對照穿刺針的入針點以及頭向和橫向角度，以5 mL注射針頭為導向，在相應皮膚處作一約0.5 cm小切口，穿刺針進入椎弓根骨皮質表面堅硬感覺為進針點，先垂直進入骨皮質，輕輕用錘子錘入少許，以穿刺針能穩定在所要穿刺點即可，再次行C臂機正側位透視定位，若入針點合適，在“貓眼”左10點、右2點位置為中心的附近（若少許偏差無需重新調整穿針點，只要適當調整穿刺方向即可，但入針點應掌握另外勿內，另上勿下的原則，尤其是胸椎），對于胸椎可以采用椎弓根外入路，即在椎弓根和肋骨橫突之間進入椎體，因為有肋骨阻擋，一般不用擔心進入胸膜。椎弓跟進針1.5 cm左右，因為骨質疏松，可以在一定范圍內適當調整進針的角度即所謂的頭向角和橫向角。隨后根據透視影像，一般與矢狀面呈15°～30°角，若穿刺點偏外緣則角度可以更大，水平面上與傷椎終板接近平行，邊進邊透視，正位穿刺針尖在“貓眼”中線時候，側位穿刺針尖應達到椎弓根1/2處或稍多一點，此時因為穿刺針尚未完全通過椎弓根，加上老年骨質疏松，還可以根據透視情況，適當在原穿刺點及穿刺深度不變的情況下直接調整頭向角和橫向角，繼續在透視監視下進針，當正位穿刺針尖在“貓眼”內側緣時候，側位穿刺針尖應達到椎體后緣或稍多點。①傳統穿刺法：此時在監視下繼續進針至針尖超過椎體后壁約3.0 mm左右時停止進針，拔出內針芯，置入導針，再拔出穿刺針，按序沿導針置入工作套管，擴孔，其前端應位于椎體后緣皮質前方3 mm左右處，經工作套管將實心椎體鉆緩慢鉆入，當鉆頭尖接近椎體前緣時，正位應顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣不可超過，隨后將其緩緩旋出，以清理骨隧道，按上述方法調制骨水泥，待骨水泥拉絲期呈牙膏狀利用配套的骨水泥注入器和水泥推桿緩慢將其注入椎體，待椎體壓縮部位有較好恢復或骨水泥注入充分后，并不時旋轉以防止骨水泥粘連，待骨水泥凝固后取出套筒，縫合皮膚切口，無菌輔料包扎。②改良單一穿刺法：穿刺針尖直接到達椎體前中1/3交界處，抽出針芯，無需擴大通道容積建立工作通道，直接利用原來的穿刺針通道，用內芯預先推塞入少量捏成絲絮狀的明膠海綿防止水泥滲漏。用1 mL針筒抽取骨水泥數支，排盡空氣后備用，先在骨水泥稍稀薄階段注入少許骨水泥，待骨水泥接近進入“糊狀期”時可開始注射按比例調制預先冷藏的配套骨水泥。透視下觀察彌散情況，待“云朵”狀骨水泥影擴散接近椎體后壁時，立即停止注射，若正位側位均填充滿意，置入針芯，適當旋轉再拔出穿刺針停留2～3 min后，壓迫止血，消毒后縫合并加壓包扎。傳統組注入3.0～5.0 mL骨水泥（平均每椎體注入量4.0 mL），改良單一穿刺針法注入2.8～4.8 mL骨水泥（平均每椎體注入量3.8 mL）。

1.7.3 術后處理：術后常規行心電監護，繼續臥床休息4～6 h，術后24 h后指導患者堅持腰背肌功能鍛煉，逐漸下床活動，但活動量要因人而異，3個月內避免過度彎腰，扭轉等，繼續抗骨質疏松，預防再次發生骨折等，定期隨訪至少3個月以上，部分達2年以上，平均隨訪13.5個月。

1.7.4 評估方法：如疼痛如何評估，椎體高度恢復如何測量、骨水泥滲漏如何判定、鄰近椎體骨折如何診斷等。

1.7.5 統計學處理：用SPSS18.0對數據進行統計分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

結果顯示，椎體成形治療兩組治療后疼痛緩解及椎體高度恢復均明顯高于術前水平，但兩種統計學無明顯差異，所有椎體成形患者術均未出現神經損害，肺栓塞，過敏反應等嚴重不良事件。所有患者獲得3～24個月的隨訪（平均13.5個月）。但單一穿刺改良椎體成形法的手術時間，局部傷口疼痛，手術中神經根激惹，骨水泥滲漏發生率，相鄰節段椎體再骨折發生率比較有差異，針對高度壓縮性骨折和胸椎骨折具備統計學意義。①改良單一穿刺針法術中骨水泥外滲3例，經椎體前側壁滲出2例，通過損傷終板上下滲透至鄰近椎間隙1例；末次隨訪根據拍片及CT測量椎體高度恢復率為（72.2±2.3）%，椎體高度恢復1.3～4.2 mm；根據疼痛評分疼痛緩解率90.0%；2例末次隨訪出現相鄰椎體骨折，發生率7.1%。②常規組術中骨水泥外滲4例，經椎體前側壁滲出2例，通過損傷終板上下滲透至鄰近椎間隙2例；末次隨訪椎體高度恢復率為（75.2±2.3）%，椎體高度恢復1.2～4.5 mm；疼痛緩解率85.0%；3例末次隨訪出現相鄰椎體骨折，發生率11.1%。兩組患者骨水泥滲漏率和鄰近椎體骨折發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

骨質疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折傳統保守治療，臥床時間長，進一步導致骨質疏松腰背肌肉無力等，嚴重影響患者生活質量。椎體成型為臨床應用結果表明[2]，該手術方法不僅可有效緩解常規治療難以控制的骨質疏松癥并發椎體壓縮骨折所致的疼痛，而且微創，可以起到立即穩定脊柱和即刻止痛的作用，因此具有很好的臨床應用前景。但仍然需要嚴格掌握其適應證和禁忌證，其適應證包括：輕、中度骨質疏松性椎體壓縮骨折，體血管瘤、椎體轉移性腫瘤及其所致壓縮骨折的治療，其中無神經癥狀的骨質疏松性椎體壓縮骨折伴腰背部劇烈疼痛者為最佳適應證。禁忌證主要有：椎體高度壓縮明顯，高度丟失達2/3以上者；椎體后緣骨皮質破裂明顯甚至椎管內移位；椎體壓縮導致出現神經癥狀者；凝血功能異常；心肺系統并發癥無法耐受俯臥及手術患者。

目前文獻觀點，對于胸椎椎體壓縮＞50%或腰椎體壓縮＞75%以上的壓縮骨折，椎體成形術是否可行尚存在爭議。Mathis等[3]認為椎體壓縮達65%～70%視為手術禁忌。但隨著技術的進步，椎體后緣不完整累及到椎管，后緣皮質骨折同時向椎管內移位也不是絕對禁忌證，若骨塊占位不超過1/4椎管面積也無神經癥狀者，可視為手術適應證。有凝血功能異常或存在嚴重心肺功能并發癥者才是應為絕對禁忌證。雖然椎體成型在治療此類骨折取得顯著的療效，但并發癥的防治不容忽視，其中注射后骨水泥向椎體周緣滲漏而引起壓迫周圍組織引發癥狀是其的主要并發癥，引起的滲漏的技術因素包括穿刺針突破椎弓根內緣或椎體后緣、注射骨水泥量過大、骨水泥太稀等引起，且部位越高發生越多。骨水泥滲漏的解剖因素包括，椎管內硬膜外、椎旁軟組織、相鄰椎間盤內、神經根管及椎旁靜脈叢等是常見的滲漏部位[4]，如果骨水泥滲漏至椎旁軟組織，臨床雖然較常見但無臨床意義。而骨水泥滲漏入椎間隙也時有發生，雖然不會產生明顯的急性臨床表現，但增加鄰近椎體的機械應力，從而增加鄰近椎體骨折的發生率。骨水泥滲漏至硬膜外、椎間孔，可產生脊髓、神經根等組織可發生脊髓和神經根壓迫癥狀，另外骨水泥聚合時熱效應，會導致脊髓、神經根的永久性損害而導致癱瘓等。骨水泥滲漏至椎體靜脈或椎旁靜脈，可引起肺栓塞。而Garfin[5]等回顧文獻，骨水泥滲漏在椎體成形術中發生最多，達30%～67%，在治療骨質疏松性壓縮骨折中，引起神經根損傷為4%，脊髓受壓約0.15%。但Nussbaum等[6]對報道給FDA醫療設備有關的網站關于椎體成形術和椎體后凸成形術的并發癥進行了回顧分析，發現椎體后凸成形術所用的套管較粗，容易損傷椎弓根甚至使其破裂，認為因骨水泥滲漏所引發的并發癥發生率及嚴重程度，椎體后凸成形術并不亞于椎體成形術。試驗中雖然常規方法在骨折椎體高度恢復率較改良小劑量組有一定優勢，但在術后疼痛癥狀緩解方面與小劑量組無明顯差異，在骨水泥外滲及鄰近椎體骨折發生率及手術時間及手術激惹方面，改良組較常規組具有明顯的優勢，并具有統計學意義。隨著骨水泥注入量的增加，椎體內壓力逐漸增高，骨水泥的外滲率也相應增加，由臨床觀察所見可見，椎體內壓力過高是造成骨水泥外滲的重要因素，既往某些臨床醫師及研究人員認為，骨水泥的注入量與臨床止痛效果正相關，而目前的臨床大量病例回顧性研究認為骨水泥的注入量與止痛效果無明顯相關性[7-12]。筆者認為；常規劑量組和小劑量組對于臨床疼痛等癥狀緩解效果相當，所以在保證臨床效果基礎上，為了減少骨水泥滲漏，可以以小劑量注入骨水泥，在腰椎一般在3～4 mL左右即可，胸椎或者高度壓縮患者劑量還可以適當減少。

而且對于椎體高度壓縮，椎弓根狹窄的患者，單一穿刺針方法更利于臨床操作，另外通過改進手術方法和技巧，結合相關文獻及筆者臨床手術個人體會，還可以通過如下方法減少骨水泥滲漏的發生：①常規行胸腰椎正側位檢查外，均行胸腰椎體CT掃描，了解椎體后壁骨皮質完整性和有無合并椎弓根，椎板骨折骨折以及了解椎管完整；當然如果有多發骨折或陳舊性骨折，需另外加做MRI檢查；②采用改良單一穿刺技術，減少創傷，減少穿破椎弓根的概率；③結合明膠海綿分期緩慢注入骨水泥，首先應用明膠海綿剪成小條狀適當搓圓，通過穿刺套針芯推入到病椎前柱，再利用1 mL針筒推注少量較稀薄（但不可在骨水泥流注狀過于稀薄階段，而應當選擇在黏稠前）骨水泥（約1 mL），這時灌注壓力相對較低，容易在局部小范圍彌散，水泥容易彌散到椎體對側，所以只需單側椎弓根穿刺，大大節省了手術創傷和手術時間，但由于有明膠海綿封堵作用，骨水泥量少，而不容易滲漏到椎體外周，1 mL針筒預先抽取骨水泥備用，待該期骨水泥接近黏稠固化時再分次灌注，由于第一次骨水泥和明膠海綿固化封堵了滲漏通道，從而避免了后續的骨水泥注入時滲漏的發生，水泥在術中X線透視下觀察骨水泥分布情況注入過程全程監視，發現剛有滲漏即暫停注入；如果針筒推注困難，可以改用內芯當推桿，但要控制注入速度不可過快，所以預防骨水泥這一最常見的并發癥關鍵是采用改良單一穿刺椎體成形技術，全程透視監視下分次分時段注射骨水泥。

綜上所述，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折，掌握好適應證，采用改良單一穿刺針經皮椎體成形術治療，創傷小，并發癥少，臨床安全性高，患者臨床癥狀緩解迅速，可以早期下床活動，極大地提高臨床療效，值得臨床進一步推廣應用。

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Effect Analysis of Modified Single Puncture Vertebroplasty for the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Osteoporotic Fracture

ZHOU Xiao-xiong, XIAO Long-yi
(Pingtan Comprehensive Experimental Area Hospital, Fuzhou 350400, China)

ObjectiveTo treat the elderly osteoporosis thoracic and lumbar vertebral compression fracture by improved single-puncture Percutaneous vertebroplasty, and the effect was analysed.MethodsDuring September 2012 to September 2015,55 hospitalized patients of elderly osteoporosis vertebrae compression, were divided randomly into two groups, and underwent PVP by the method of Single-puncture and routine puncture respectively. The operation time, pain relief, restoration of the height of vertebral body, leakage of bone cement were assessed and analyzed.ResultsAt the last follow up, there was no signifcant difference in Pain relief and vertebral height restoration between the Single puncture group and routine puncture group(P＞0.05). However, PVP by the method of single puncture showed shorter operation time, less puncture point pain, lower incidence of bone cement leakage and adjacent-level fractures, with statistical difference (P＜0.05), compared with routine puncture PVP.ConclusionThe technique of improved single puncture of PVP, may shorten the operation time, reduce operative trauma and nerve root irritation, lower adjacent-level fracture rate, and achieve satisfed clinic outcome.

Single puncture; Routine puncture; Osteoporosis compression fracture; Vertebral plasty

R683

B

1671-8194（2016）35-0015-03

*通訊作者：E-mail:zxx779@126.com