1例食管癌切除、空腸代食管弓上吻合術(shù)后移植空腸血運情況的觀察與護理

賈蘭萍，石玉慧，葛 靜，李 妍，王 翠

（中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

1例食管癌切除、空腸代食管弓上吻合術(shù)后移植空腸血運情況的觀察與護理

賈蘭萍，石玉慧，葛 靜，李 妍，王 翠

（中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，也是全世界死亡率最高的惡性疾病之一。食管癌首選治療方法是手術(shù)治療，食管切除段常用的替代物為胃、空腸及結(jié)腸[1]。空腸代替食管更接近食管生理功能，進食后食物反流機會少，不易發(fā)生吻合口狹窄，也不易發(fā)生胃酸回流而引起食管炎，導致吻合口潰瘍[2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復雜，由于空腸血管弓細少且距腸管邊緣較遠，不能隨腸管相應延伸，尤其是高位間置空腸移植由于牽拉張力過大，則影響空腸的血液供應，常會引起末端腸管壞死，故在臨床上較少應用。至今，尚無相關(guān)護理方面的報道。2016年4月13日我科收治了1例食管中段癌患者，經(jīng)我們精心治療和護理，患者于術(shù)后16d康復出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“進行性吞咽困難 3個月”，胃鏡檢查見食道距門齒23cm處有隆起性病變，形態(tài)不規(guī)則，廣泛糜爛，病理結(jié)果回報：食管鱗狀細胞癌，為行手術(shù)治療于2016年4月13日收入我科。患者40年前因 “胃潰瘍穿孔”在當?shù)蒯t(yī)院行過胃大部切除術(shù)，入院后完善全身相關(guān)檢查，未見遠處轉(zhuǎn)移征象，符合手術(shù)指征。于2016年4月26日在全麻下行頸、胸、腹切口食管癌切除、間置空腸代食管術(shù)。術(shù)后d13開始經(jīng)口進食少量流質(zhì)食物，后每日逐漸加量。進食后經(jīng)臨床觀察各項指標正常，無吻合口瘺情況發(fā)生，于術(shù)后16d康復出院。

2 術(shù)后護理難點分析

間置空腸代食管，一般多用于癌腫距門齒＜35cm的食管癌切除術(shù)，而本例手術(shù)將游離空腸段提至胸腔，在胸膜頂行消化道重建吻合。這種高位間置空腸重建食管術(shù)后，由于空腸血管弓細小，且距腸管邊緣較遠，若因牽拉長度不夠致使牽拉張力過大，則會影響空腸的血液供應，用作重建食管的空腸段極易發(fā)生缺血壞死[3]，從而導致手術(shù)失敗，造成患者死于術(shù)后并發(fā)癥。因此，觀察移植空腸是否全部成活，是手術(shù)后病情觀察中的重中之重，也是本例患者的護理難點之一。

3 護理對策

食道空腸吻合術(shù)后，間置空腸易發(fā)生吻合口缺血性壞死,其中大部分發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)[4]。因此術(shù)后1周內(nèi)應密切觀察患者各項相關(guān)指標的變化，盡早發(fā)現(xiàn)早期腸壞死的臨床征象，及時報告醫(yī)生采取相應措施。

3.1 術(shù)后觀察要點

（1）密切觀察手術(shù)后腸蠕動的變化：正常情況下空腸蠕動比較活躍，一般為3～5次/min，術(shù)后如果空腸蠕動減弱，應警惕有無腸道血運障礙。術(shù)后早期，關(guān)閉胸腔之前，對空腸蠕動情況進行仔細的觀察和判斷尤為重要。（2）密切觀察頸部、胸腔閉式引流及腹腔引流液的顏色、量和性質(zhì)：術(shù)后空腸血運正常的情況下，頸部、胸腔閉式引流及腹腔引流液的顏色應為鮮紅色，如果引流液顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，或者有膿液出現(xiàn)，同時引流量增加，甚至出現(xiàn)臭味，提示出現(xiàn)了腸壞死的征象，應立即報告醫(yī)生，給予及時處理。（3）密切觀察體溫變化及血常規(guī)檢查結(jié)果：患者術(shù)后如果出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，同時血常規(guī)檢查中白細胞數(shù)量異常，應警惕是否為腸壞死導致的感染所引起。（4）多普勒超聲檢查：術(shù)后早期如果懷疑出現(xiàn)移植空腸血運障礙，可以應用多普勒超聲檢查進行臨床觀察和判斷。該方法對檢查者的技術(shù)要求較高，但對患者造成地痛苦相對較少。（5）纖維胃鏡檢查：患者術(shù)后如果出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，或者引流液顏色改變，臨床上懷疑出現(xiàn)腸壞死情況，可以直接行纖維胃鏡檢查。纖維胃鏡可以直觀地看到吻合口和重建食管的空腸段血運情況及吻合口愈合情況。但纖維胃鏡檢查不宜過早，以免人為造成吻合口的損傷。該患者術(shù)后d4出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫最高達到40.2℃，經(jīng)更換深靜脈導管和應用抗生素后無明顯好轉(zhuǎn)，故于術(shù)后d8給予纖維胃鏡檢查，結(jié)果為：距離門齒20cm處見吻合口、盲端及輸出袢黏膜光滑，通暢，色澤正常，排除發(fā)生了移植空腸壞死的情況。后經(jīng)進一步的臨床觀察，證實為病毒性感染所致，為采取進一步有效的治療措施提供了有力依據(jù)。

3.2 術(shù)中及術(shù)后要保證給予患者充分的供氧治療

一般情況下，術(shù)中及術(shù)后24～48h血氧飽和度應維持＞95%，使移植的空腸段有充分的血流灌注，對保證移植腸管的成活也有一定的重要意義。該患者手術(shù)后給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸3h，VC模式，VT 450ml,PEEP 6mmHg,吸入氧濃度40%。呼吸肌力恢復后，給予T管吸氧，觀察30min，行血氣分析檢查，各項指標正常，然后拔除氣管插管，改為面罩吸氧5L/min；待生命體征平穩(wěn)后改為鼻導管持續(xù)吸氧3L/min。鼓勵患者早期下床活動，給予霧化吸入，協(xié)助患者排痰，經(jīng)采取上述護理措施，患者術(shù)后血氧飽和度維持在96%～99%。

3.3 預防和控制高血壓、高血糖和高凝狀態(tài)

有研究表明，胸膜腔內(nèi)壓力增高可致使移植腸段供血的血管收縮，阻力增加，血流量降低，減少移植腸段的血流灌注。因此應預防和控制高血壓、高血糖和高凝狀態(tài)，防治和糾正低血鉀和低蛋白血癥[5,6]，以減少上述因素對移植空腸血運情況的影響。為防止上述情況發(fā)生，我們采取了如下措施：（1）手術(shù)后密切觀察患者的各項生命體征變化，遵醫(yī)囑每日根據(jù)患者的出入量情況、中心靜脈壓和血液化驗回報結(jié)果調(diào)整補液方案，必要時靜脈輸注新鮮血漿，維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，預防低蛋白血癥的發(fā)生。（2）手術(shù)后給予腸外營養(yǎng)期間，遵醫(yī)囑每日監(jiān)測指尖血糖qid,并根據(jù)血糖情況，調(diào)整胰島素的用量。該患者手術(shù)后血糖維持在5.97～10.58mmol/L之間。（3）手術(shù)后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓變化。該患者術(shù)后血壓維持在112～142mmHg/61～85mmHg。

4 小結(jié)

此患者有胃大部切除術(shù)史，殘胃不足以作為食管替代物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)游離的結(jié)腸血運不佳故放棄結(jié)腸代食道，再次選擇間置空腸代食管術(shù)。術(shù)中情況復雜，術(shù)后恢復過程中出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等問題。通過護理人員認真觀察病情、及時采取有效護理措施，患者未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，移植空腸血運良好，術(shù)后16d康復出院。

[1] 陳思潮,蔡華新,陳文博,等.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2011,19（8）：1566-1567.

[2] 郭昌瑩,匡裕康,何枝生,等.帶蒂空腸代食管術(shù)治療殘胃食管癌5例報告[J].江西醫(yī)藥,2010,,45（4）：313-314.

[3] 王魯峰.帶蒂空腸移植重建食管血供的保護[J].中華顯微外科雜志,2007,30（3）：234-235.

[4] 鄢丹桂,張彬,李德志,等.游離空腸移植重建下咽及頸段食管112例臨床分析 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,46（5）：373-377.

[5] 程邦昌，肖永光.結(jié)腸代食管術(shù)臨床實踐[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（3）：131-135.

[6] 康敢軍，程邦昌，黃杰，等.結(jié)腸代食管術(shù)在老年人食管疾病中的應用[J].中華老年雜志，2007，26（20）：107-109.

2016-10-07

2016-12-20