冠心病中醫病因病機認識

朱苗苗，高永翔

冠心病中醫病因病機認識

朱苗苗，高永翔

冠心病為臨床中常見病、多發病，運用中醫理論為根基，關于冠心病病因病機的研究成果頗多，其常見學說有血瘀學說、瘀毒從化說、陽虛血瘀說、痰瘀學說、絡病學說，心脾痰瘀相關說、熱毒說及絡風說等。冠心病病因病機觀點闡發的角度不同，但實質基本一致。冠心病的發生發展主要與痰濁、瘀血、毒、虛等有關，屬本虛標實之證，病位在心、心脈，與肝、脾、腎、肺四臟相關，臟腑氣血陰陽虧損，心氣血陰陽虧損為本，血瘀、痰濁、熱毒為標，血瘀、痰濁阻塞心脈，熱毒損傷心脈，致史心脈不通或心脈不榮而病。在疾病發展演變過程中，標本互為因果，可因虛致實，因實亦可致虛。

冠心病；胸痹；病因病機；本虛標實

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)指由于脂質代謝不正常，血液中脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊逐漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血[1]。主要臨床癥狀表現為心絞痛，隨病情進展可出現低血壓、心律失常、心力衰竭、休克，甚至猝死。冠心病在我國古代醫學文獻中雖然無此病名，但臨床多以胸痹論之。胸痹之病名最早出自《內經》，《金匱要略》對胸痹的主癥、病因病機及辨證論治做了詳細的論述，后世醫家在此基礎上，對胸痹及其病因病機的認識不斷深入。目前中醫學多認為冠心病與血瘀、瘀毒從化、陽虛血瘀、痰瘀、絡病、熱毒及絡風有關。為提高對冠心病病因病機的認識，筆者將眾多醫家對冠心病病因病機的認識綜述如下。

1 血瘀學說

瘀血證首見于《黃帝內經》，提出因寒而致瘀，《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄絕”，《素問·調經論》所言：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。認為因怒而瘀。《素問·痹論》有云：“心痹者，脈不通”認為血液瘀滯，脈澀不利為痹證的主要病機。《金匱要略》對瘀血學說做了詳細的論述，在《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》首次將瘀血作為獨立病證，詳細闡述瘀血證的辨證論治，使活血化瘀法有較大的進展，也創立了活血化瘀的一系列進展。《臨證指南醫案·積聚》云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，在治療絡脈瘀滯方面，它具有獨到之處，提出辛潤通絡、辛溫通絡、清絡疏通、降氣通絡、搜剔通絡。葉天士倡導“久病血瘀”說。清代王清任《醫林改錯》發展瘀血學說，集活血化瘀之大成，重在瘀血辨證。首辨臟腑經絡，次辨氣血虛實，創立了補氣活血法及其組方。

陳可冀院士通過“血瘀證與活血化瘀治療的研究”中證實活血化瘀藥具有抗血小板的作用為臨床治療血栓栓塞性疾病開辟了一條前景廣闊的新路[2]。陳可冀院士倡導活血化瘀治療冠心病心絞痛，且在活血化瘀治法基礎上加入出理氣、化痰、益氣、溫陽等多種治法，極大完善了活血化瘀治法的內容[3]。現在越來越多理化指標可反映冠心病病人的血瘀程度，為冠心病血瘀病證結合診斷標準奠定基礎。通過專家咨詢和臨床流行病學調查的結果的顯示，結合現代信息生物學醫學分析，在前人血瘀證辨證論治基礎上，創建冠心病血瘀證病證結合的診斷標準。

2 陽虛血瘀說

《金匱要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。從“陽微陰弦”到“脈不通”簡單提出“胸痹心痛”的病機。“陽微”是指心的原動力虛損，心陽之虛；“陰弦”即標實，是因血氣不和、脈絡痹阻，心血瘀阻而致胸悶、疼痛。因此心主血脈，“心陽”是完成心臟推動血液循環的主要功能，臨床上多以活血化瘀和芳香溫通法治療，療效頗佳。孫思邈《千金要方》言：“人五十以后，陽氣日衰，損與日增，心力減退也”。均揭示陽氣虛度，因虛致瘀，正虛以陽虛為主，邪實主要為血瘀。張問渠等[4]認為冠心病心絞痛多屬本虛標實，與氣滯或血淤或寒凝相關；病人以胸悶、發憋為主，甚則咽喉作梗，呼吸不暢，心絞痛發作時伴肢涼、畏冷、苔白質暗、脈象沉遲。遇寒則發或加劇，屬于陽氣不足、寒邪所致。寒凝脈泣，寒性收引。經脈收縮，血行凝滯而發為心痛。《素問、調經論》謂：“血氣者，寒則泣不能流，溫則消而去之”。明確指出寒邪奔導致血氣凝滯，溫則會使血液運行通楊，所以治當逐寒邪，溫血脈。

宋婷婷等[5]對溫陽活血方治療陽虛血瘀型冠心病心絞痛的療效觀察，結果顯示溫陽活血方能改善冠心病病人的臨床癥狀。國醫大師裘沛然認為，冠心病多以心血、心陰、心氣、心陽虛損為本，痰瘀互結為標，臨床多以大劑量炙甘草和桂枝相伍，辛甘化陽，有益心氣、通心脈、振心陽之功，俾胸陽得振，心脈痹阻釋然[6]。王鵬等[7]對冠心病主要病因病機分析在于陽氣虛弱不能溫運血脈，而致“不通則痛，不榮則痛”，故知其本在于陽氣虛。

3 痰阻血瘀說

痰阻血瘀病因病機學說由來已久，在《靈樞·百病始生》所云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。明確闡述痰飲與血瘀互相影響的過程。“瘀血”、“痰飲”病名之病名首見于《傷寒雜病論》，對其臨床癥狀表現作了詳細的描述。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》首創瓜蔞薤白半夏湯，成為治療胸痹的名方。張仲景還創立桂枝茯苓丸、大黃牡丹皮湯、抵擋湯、鱉甲煎丸等痰瘀同治的方劑，沿用至今，臨床療效頗佳。《諸痰候》所言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也。”明確闡明痰飲血瘀的病理過程。唐·孫思邈《備急千金要方》匯集、東漢至唐代大量重要的醫論、醫方等，可見痰瘀同治之法已被醫家廣泛應用。

劉志明教授強調，胸痹心痛雖以正虛為本、腎虛為根，但痰濁、血瘀、陰寒諸邪對疾病的發展轉歸亦有一定影響，臨床不容忽視[8]。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”論，認為氣為血帥，血為氣母，若兩者功能失調，則可產生痰瘀。如氣虛無力化津，水濕運行阻滯，則結成痰濁；氣機郁滯或氣虛無力運血，血行受阻，停而為瘀。反之，痰瘀形成又會阻礙氣機的運行，故氣血痰瘀之間相互影響，相互聯系。鄧老在治療冠心病多年有所心得的基礎上，提出氣血痰瘀理論[9]，指出脾胃損傷，氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦不足，心氣則無力推動血運，致脈道遲滯不暢，氣虛日久，可致心陽虛弱，津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡瘀阻，故鄧老師指出：冠心病從脾胃論治的病因病機主要體現于心脾相關、痰疲相關[10]。毛靜遠等[11]對近40年冠心病中醫證候特征研究文獻分析，認為近年來痰濁、氣滯等標實證候在冠心病的病機中所占比例有升高趨勢，結果提示中醫對冠心病的防治應在標本兼顧基礎上注重對瘀血、痰濁標實證防治。方顯明教授認為冠心病是以臟氣內虛為其內在病理基礎的，五臟虧虛，氣化無力，津液與血失于調和，津液凝聚而成痰，血行澀滯而成瘀，可形成痰濁、瘀血等病理產物；而痰濁壅滯、瘀血內停，又可使心之絡脈痹阻，導致冠心病的發生與發展[12]。韓學杰等[13]通過研究表明痰瘀互結證的發生主要是高脂飲食等誘發脂質代謝紊亂，從病理因素上均屬痰、瘀、毒范疇，從發病機制上都屬于血管病變。程康林等[14]對痰濁型冠心病病人痰濁證與頸動脈斑塊的相關性分析后得出痰濁型冠心病病人的斑塊發生率高于非冠心病。楊關林教授經過20余年的臨床實踐總結出“痰瘀”是導致血脈運行受阻的重要因素，認為脾虛痰濁內生，因痰致瘀，痰瘀互結，心脈、腦脈閉阻而發心腦合病。痰濁為陰性之物，史脈絡內外黏纏難解，影響氣血之運行，導致“血脈閉阻”，故以痰瘀論治[15]。

4 熱毒學說

熱毒有外毒和內毒之分，外感毒邪即從外界感受的一類病邪，其中有直接感受的外界毒邪，如《內經》中所述“五疫之毒”和溫病中的溫毒、疫毒，特殊的毒物、藥毒、蟲獸毒等；六淫過甚轉化為毒或外邪內侵蘊久成毒，如《素問·五常政大論》王冰注：“夫毒者，皆五行暴烈之氣所為也。”內生毒邪是由臟腑氣血功能失調，氣血運行紊亂致史毒邪積聚體內，以致邪氣亢盛，損傷形體。毒邪侵淫人體，導致臟腑、氣血、經絡之間關系失調，正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”。以陳可冀院士為首的課題組提出心血管血栓性疾病“瘀毒”創新病因學說和“瘀毒致變”理論指導下，早期辨識冠心病穩定期“瘀毒內蘊”的高危病人，并在辨證治療基礎上，及早給予活血解毒干預，可望起到“既病防變”作用，這對進一步降低急性心血管事件的發生，提高中醫藥及中西醫結合防治心血管血栓性疾病的臨床療效具有重大意義[16]。張軍平等[17]從“外科治療癰的理念探討動脈粥樣硬化疾病的治療”證實，清熱解毒中藥具有一定的抗動脈粥樣硬化作用。隨著動脈粥樣硬化炎癥學說的深入研究，抗炎治療將成為防治動脈粥樣硬化的重要手段之一。譚華炳等[18]研究發現清熱解毒藥絞股藍和辛伐他汀類似具有一定的預防高脂飼料飼養所致的血脂升高、C反應蛋白升高的作用。C反應蛋白異常程度與動脈粥樣硬化程度密切相關。彭立許等[19]對四妙勇安湯穩定動脈粥樣硬化斑塊的機制研究結果顯示，四妙勇安湯在穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用強于辛伐他汀。符顯昭等[20]在“糖尿病冠心病活血解毒療法思路的構建”在“瘀毒”理論指導下，結合中醫辨證，對糖尿病冠心病病人中給予“滋陰益血活血解毒”療法干預，是將傳統中醫理論與現代醫學對糖尿病冠心病易損斑塊發病機理的新認識結合起來的理論升華，因此是多環節、多途徑、多靶點整體調節和干預冠狀動脈易損斑塊的發生發展，是充分穩定斑塊療法并可望在防治糖尿病冠心病過程中達到最大的相對益處。

5 絡病學說

絡病即指絡脈的病變，若曉絡病，當明絡脈。《靈樞·脈度》中記載：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”；《素問·調經論》中云：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳人于孫脈，孫脈滿，則傳人于絡脈，絡脈滿，則輸于經脈”等。東漢張仲景首次將經絡與血脈并提以闡述疾病病因病機，為絡病理論的進一步發展提供基礎。清代葉天士明確提出“久病人絡?久痛入絡”的觀點，認為“經主氣，絡主血”，“初為氣結在經，久則血傷人絡”，在治療上，強調“絡以辛為泄”，“大凡絡虛，通補最宜”，并倡蟲類藥的應用，認為可“搜剔絡中混處之邪”。現代吳以嶺所著《絡病學》一書，提出“三維立體網絡系統”[21]的絡病學理論。王永炎等[22]認為絡脈與微循環相關，但不等同。張劍等[23]認為，冠心病以氣絡失調為先導，以邪氣伏絡為炎鍵病理環節，氣絡失調則以絡氣虧虛為本，邪氣伏絡則以痰瘀互結為要。眾多因子共同作用，導致病絡向絡病發展，最終形成痰瘀交阻于絡脈的絡病，引起病人胸痛、胸悶等癥狀[24]。有研究顯示：通心絡能改善血流變各指標，對血脂影響小，耐受性好。通過降低纖維蛋白原濃度和血小板聚集率可防止動脈狹窄，減慢動脈粥樣硬化的進程[25]。研究表明通心絡能穩定粥樣硬化斑塊，緩解血管痙攣，促進缺血毛細血管新生，顯著改善冠心病心肌缺血狀態[26]。

綜上所述，本虛標實證為冠心病的中醫病因病機，心氣血陰陽虧損為本，血瘀、痰濁、毒邪為標。血瘀、痰濁、熱毒致心脈不通或不榮，致使胸痛。心臟亦與其他臟腑關系密切，相生相克，肺、腎、脾、肝四臟的氣血陰陽盛衰，是以功能失調為主。冠心病病因病機復雜，已有研究表明雖然對其中醫病機及證候特點有一定認識，但尚缺乏足夠臨床證據和流行病調查研究。今后的研究方向可從中醫辨證論治的角度出發，經多途徑對冠心病中醫病因病機系統地認識，從而發揮中醫藥優勢，為冠心病的臨床診療提供參考和依據。

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(本文編輯薛妮)

成都中醫藥大學附屬醫院(成都 610036)，E-mail：1257362136@qq.com

信息：朱苗苗，高永翔.冠心病中醫病因病機認識[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1336-1339.

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.013

1672-1349(2017)11-1336-04

2016-10-25)