清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運用

韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，陳曉鋒

清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運用

韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，陳曉鋒

睡眠障礙是內科常見的臨床癥狀之一，頑固性睡眠障礙是睡眠障礙的特殊類型。臨床實踐中發現相當多的頑固性睡眠障礙病人并非單純由于肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯引起睡眠障礙，而是由于腎陽虛陰火盛所引起的寒熱夾雜所致，此類病人心脈亢、肝脈亢、易心煩、易怒、但腎脈弱，手足冷，夜尿多，背寒等，采用滋陰潛陽方法效果不理想，根據中醫辯證施治原則，以清上溫中扶下法治療取得較好的臨床效果。

頑固性睡眠障礙；不寐；清上溫中扶下法；臨床運用

睡眠障礙是內科臨床常見病證，屬祖國醫學“不寐”范疇，通常的中醫觀點認為，本病與心腎及脾胃有關，其發病機制為上熱下寒。上熱為陰盛格陽，陽虛上浮，化火化熱；下寒為腎陽虛日久，陰寒內盛。臨床實踐中發現較多的頑固性睡眠障礙病人存在易口舌生瘡、上火，心煩、易怒，畏寒怕冷，四肢不溫，腰背部冷，腰膝酸痛，夜尿多等癥狀，運用中醫四診參合發現病人舌淡胖苔黃，脈寸浮尺沉無力，尤以腎脈弱為甚。根據傳統中醫觀點，此類病人采用滋陰潛陽方法治療效果不理想，根據中醫辨證施治原則，施以清上溫中扶下法治療取得較好的臨床效果。

中醫強調整體觀念及辨證論治，古代醫家認為不寐的根本病機是陰陽失調，其病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎密切相關。將不寐證分為虛實兩類，實者多見水飲、痰火、食滯等；虛者多見心經、肝經血虛所致的虛煩不得寐等。從外邪侵襲，脾胃不和，痰滯，陰虛，體虛不足，營衛不和，心腎不交等多方面闡述不寐的病因病機?！饵S帝內經》[1]指出衛氣不循常道，營衛失度，陽不入陰。因此治療上以疏通營衛為重，調和陰陽，即“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”。現代多認為睡眠障礙多因肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯引起，而不知因腎陽虛陰火盛所引起的寒熱夾雜所致。因此在臨床實踐中不被表象迷惑，需抓住疾病本質，準確把握陰陽辨證。通過辨證論治，準確運用清上溫中扶下法，達到治本，調和陰陽。臨床實踐中采用清上溫中扶下法治療睡眠障礙取得較好的療效。

睡眠障礙[2]系指睡眠質量異?；蛩邥r發生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、睡眠相關運動障礙等，其中以失眠常見。而頑固性睡眠是睡眠障礙的特殊類型。《內經》云：“衛氣運行障礙，人陰不利”，“損衛傷陽”，而陽虛日久，陰寒內盛，陰盛格陽，陽虛上浮是頑固性睡眠障礙的重要病機?！饵S帝內經·靈樞》[3]曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《景岳全書·火證》曰：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。臨床實踐中發現睡眠障礙病人多腎陽虛衰，氣機不暢，氣化無力，心火旺而不能下潛，導致虛陽失于潛藏，虛陽外越，從而引起心腎不交、水火不濟?！秲冉洝吩啤拔覆缓蛣t臥不安”，李東垣提出的脾胃損傷，元氣不足以致不寐佐證了這一觀點，也為治療不寐打開一個新思路?，F代人多喜恣食生冷、暴飲暴食或是節食無度，多用苦寒藥物，極易損傷脾胃和人體陽氣，導致中焦不暢，脾胃運化失調，且進一步加重寒濕內盛，易虛陽外越，虛火上沖，導致頭面局部癥狀明顯，如頭痛頭暈、口舌生瘡、面紅、長痘。虛陽外易誤診為肝陽上亢或肝火上炎導致，并非實火，而是虛陽外越引起的陰火上炎。黃元御《四圣心源》[4]提出“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內濕，下寒而上熱……是以厥陰之病，下之則寒濕俱盛，上之則風熱兼作，其氣然也”。臨床觀察虛寒病人更易上火，表現為頭痛、口舌生瘡、眩暈、四肢不溫等癥狀，呈現上熱下寒，中焦不暢格局，這是引起頑固性睡眠障礙的根本原因。故采用清上溫中扶下法治療此類頑固性睡眠障礙。

1 典型病例

病人，女，55歲，教師，因反復失眠2年就診，問診：反復失眠、多夢、入睡困難、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡，伴醒后感覺疲乏，時有頭暈、頭痛，心煩易怒，易口腔潰瘍，伴畏寒，自覺腰膝酸軟，腰背部冷，小便清長，夜尿頻，時有稀爛便，既往體??；觸診：四肢不溫，頭面部皮溫高于四肢；望診：精神差，舌淡胖苔黃；脈診：肝、心脈偏亢，腎脈沉無力。2年來病人口服阿普唑侖片0.4 mg，睡前口服；奧氮平片10 mg口服；百樂眠膠囊4粒，每日兩次。規律服藥后仍時有失眠、多夢、易醒。根據病人癥狀、體征，四診合參，結合中醫辨證論治，可確定病人的根本病機為陽虛日久，陰寒內盛，陰盛格陽，虛陽上浮所致。虛陽外越，陰火夾肝陽上亢，則頭痛頭暈；陰盛格陽，虛火上炎則易口腔潰瘍。《黃帝內經》云：“陽主動”，認為腎陽為一身陽氣之根，腎陽又稱“真陽”“元陽”，具有溫煦、推動、氣化、蒸騰等功能，為各臟腑陽氣之根本。明·張景岳認為腎陽為命門之火，對人體各臟腑起推動、溫煦作用。腎陽虛衰，溫煦功能失調，陰寒內盛，虛陽外越，不能潛藏于腎內，則畏寒，腰膝酸軟，腰背部冷，小便清長，夜尿頻，四肢不溫。脾腎陽虛，虛火上炎，則舌淡胖、苔黃，脈沉弱為陽氣不足之證。運用五臟圖進行臨床分析，該病人肝左升太過，中焦不暢，上熱下寒，心腎不交。臨證通過引心火于腎，暢中焦，扶腎陽，木生火，心火降則肝陽得降，滋腎水以涵木，當以清上溫中扶下法治療。治則：清熱溫寒，運脾化濕，引火歸元。方藥：烏梅丸加減。組方：烏梅15 g，制附子15 g，細辛10 g，炙甘草15 g，白術25 g，茯苓25 g，干姜10 g，黨參15 g，黃柏10 g，黃連10 g，當歸20 g。每日一劑，水煎服，3次分服，1個月為一個療程，并建議病人停服百樂眠。本方以烏梅丸之制附子、干姜、烏梅為君，制附子溫腎散寒，干姜溫補脾陽，烏梅收斂虛浮之陽，三藥補益先后天之火，引火歸元；細辛散寒祛風，加強制附子、干姜溫補功效；黃柏、黃連清熱瀉火為臣，以清上焦之熱；白術、茯苓健脾以暢中焦；佐以黨參、當歸、炙甘草益氣調和諸藥。全方共奏清熱溫寒，運脾化濕，引火歸元之效。病人服10劑后睡眠質量有所提高，失眠減少，入睡困難、多夢、易醒、醒后不易再入睡等癥狀有明顯改善。堅持服藥1個月后平均每日睡眠時間可達到5 h～7 h，醒后疲乏癥狀明顯改善，建議病人停用奧氮平片。兩個月后，舌苔黃明顯好轉，頭暈、頭痛，心煩易怒、腰背冷、四肢不溫等癥狀消失，夜尿減少。阿普唑侖片0.2 mg睡前口服。以烏梅丸為基礎方，隨證加減，再堅持服用3個月后監測睡眠，病人睡眠質量明顯改善，失眠無再發，多在30 min內入睡，夜間不易醒，多夢明顯改善。囑病人維持治療，隔天服用一劑中藥，逐漸減少阿普唑侖片劑量，服用該處方中藥1年后隨訪，病人停服阿普唑侖半年，睡眠質量明顯提高，基本無失眠，且入睡困難、多夢、易醒、醒后不易再入睡等癥狀消失，自覺身體狀況明顯提高，精神較前好轉。

2 討 論

顏譔修[5]對58例圍絕經期失眠的女性進行隨機對照試驗，經過匹茲堡睡眠治療指數、Kupperman指數、中醫癥狀量表評分及激素水平檢測，得出結論：加味烏梅丸(烏梅、制附子、桂枝、川椒、干姜、細辛、黃連、黃柏、黨參、當歸，炒棗仁)改善圍絕經期失眠的療效顯著，以改善睡眠潛伏期及睡眠效率更為顯著，減少病人睡眠覺醒次數，延長睡眠時間及改善質量，同時能改善潮熱汗出、眩暈、心悸及肌肉關節疼痛等圍絕經期癥狀，用于治療辨證為厥陰病的圍絕經期綜合征。

《金匱懸解》[6]曰：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發，故上有熱而下有濕寒，烏梅丸上清熱而下溫濕寒，蛔厥之神方也”；提出腎陽虛，則水不能涵木，是導致肝左升太過的原因。現代人過度消耗體力、工作壓力大、生活方式不健康、喜冷飲等多種因素導致腎陽不足。腎陽虛衰，水寒木郁，水不涵木以致氣機不暢，肝左升太過而失疏泄。鄭欽安[7]在《醫法圓通》中提出“按厥陰乃為陰經，陰極則生陽，故多見寒熱錯雜”、“烏梅丸專主厥陰”“烏梅丸寒熱并用，故治之而愈”，為頑固性睡眠障礙病人出現寒熱錯雜證侯，提供治療方藥，即以烏梅丸作為基礎方，以調整機體陰陽平衡為重點，結合病人病因病機，做到辨病、辨證并重，標本兼治。

西醫治療方法主要是改善生活方式、運用藥物，然而西藥療效短，需長期服藥，副作用大，不僅對身體危害較大，同時增加病人經濟壓力。中醫強調整體觀念及辨證論治，調整機體陰陽平衡，五臟安和。部分頑固性睡眠障礙病人，長期深受失眠折磨，精神壓力大，生活質量差，甚至引起血壓升高[8]等不適癥狀。通過中醫調治，睡眠得到改善。

中醫清上溫中扶下法是中醫辨證論治的優勢及特色的充分體現。臨床實踐證明，清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙療效肯定。

[1] 楊永杰，龔樹全.黃帝內經[M].北京：線裝書局，2009：356-359.

[2] 李娟，劉凌，李夢秋，等.睡眠障礙的循證治療[J].中國現代神經疾病雜志，2013，13(5)：398-404.

[3] 張新渝，馬烈光.黃帝內經·靈樞[M].成都：四川出版社集團·四川科學技術出版社，2008：546-547.

[4] 黃元御.元御醫學全書[M].太原：山西科學技術出版社，2010：102-105.

[5] 顏譔修.加味烏梅丸治療圍絕經期失眠的臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學，2014.

[6] 黃元御.黃元御醫書全書[M].北京：人民衛生出版社，2011：1006.

[7] 鄭飲安.醫學三書[M].太原：山西科學技術出版社，2009：41；110.

[8] 朱偉芳，孫嘉曦.高血壓病與睡眠障礙的相關性研究[J].實用醫學雜志，2014，30(1)：139-142.

(本文編輯薛妮)

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院(南寧 530000)，E-mail：zhangchi0562@163.com

信息：韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，等.清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運用[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1415-1416.

R749 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.040

1672-1349(2017)11-1415-02

2016-08-23)