馮昌漢運用熟地黃治療進食不下案二則*

劉 睿 馮昌漢 張國梁#

1 浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000 2 浙江省舟山醫(yī)院 浙江 舟山 316000

方藥運用

馮昌漢運用熟地黃治療進食不下案二則*

劉 睿1馮昌漢2張國梁2#

1 浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000 2 浙江省舟山醫(yī)院 浙江 舟山 316000

熟地黃 進食不下 馮昌漢 醫(yī)案

馮昌漢主任中醫(yī)師系第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。馮老從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作逾五十載，在治療難治性消化系統(tǒng)疾病上經(jīng)驗豐富，臨床中發(fā)現(xiàn)凡是消化道疾病引起的進食不下單純補脾效果不佳時可考慮從腎入手，或是辨證病位在腎，可直接補腎，并強調(diào)補腎精的重要性，其中尤擅長用熟地黃補腎精。本人有幸跟師數(shù)載，茲整理其治療進食不下臨床驗案二則，以饗同道。

1 腎陰虛兼濕熱證

陳某某，女性，80歲。2016年5月30日初診。主訴：反酸、納差10余年，加重2周。患者10余年前出現(xiàn)反酸、納差，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，10年間曾服西藥和中藥湯劑治療，癥狀反復(fù)。近兩周前反酸、納差加重，進食不下，胃脘部灼熱感，頭暈，口干，腰酸，眠不安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔黃厚，脈寸關(guān)沉細(xì)弱尺大。病位在腎，辨證為腎陰虛兼濕熱，予六味地黃湯加味：熟地黃20g，山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、桂枝、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各10g，海螵蛸、丹皮、蒲公英各15g，沉香（后下）3g。5劑。二診：患者訴反酸、飲食不下均減，雙尺脈仍大，上方海螵蛸減至10g，繼服7劑。三診：患者訴諸癥大減，雙尺脈浮大較前緩解，予中成藥六味地黃丸善后。

按：臨床上馮老喜用補腎劑治療老年性食管病變，對于改善吞咽困難、飲食不下往往療效頗佳。蓋老年患者腎氣虛衰，不能在位（下焦）蒸蘊脾土而然。此處予六味地黃湯，方中大劑量熟地為君藥，大補腎精，引火歸元，使腎氣在位蒸蘊脾土，行運化之能。

2 脾腎兩虛兼水飲證

劉某，女，30歲。2016年6月23日初診。主訴：脘腹脹滿近1月。患者入夏后近1月出現(xiàn)脘腹脹滿、進食不下，進食吞咽困難，深吸氣方能進食，稍食即飽，食后平躺腹中轆轆有聲，少氣懶言，眠尚可，小便調(diào)，大便溏，日1次。服用香砂六君子湯、補中益氣湯后癥狀無明顯改善。舌淡胖、邊有齒痕、苔水滑，左脈細(xì)弱，右脈弦。既往有慢性胃炎、輕度貧血10余年。辨證為脾虛水飲，予茯苓飲加味健脾散飲：黨參20g，炒白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、生姜各10g，炒當(dāng)歸5g。5劑。二診：患者訴服上方后諸癥未解，診脈雙尺浮大，考慮病位為脾腎兩臟，辨證為脾腎兩虛兼水飲。上方加熟地黃25g，砂仁（后下）6g。繼服5劑。三診：患者訴上方1劑后進食明顯輕松，5劑后諸癥大減，雙尺脈浮大較前緩解，再服5劑后脘腹脹滿進食不下消失。

按：《普濟本事方·卷二》有云：“有人全不進食，服補脾藥皆不驗，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”此醫(yī)案中不加溫陽的附子，而用補腎精的熟地，蓋取其藥性之相逆相激而峻補啟中的作用。此即國醫(yī)大師裘沛然先生所說的反激逆從法，使用與主方藥性相逆的藥物相激相成，增加藥物作用。此處的砂仁防熟地滋膩、除脹滿，納氣歸腎。

3 結(jié)語

馮老在治療難治性飲食不下時，認(rèn)為“補脾不如補腎”不單指補腎陽以補脾陽，從補腎精入手亦可起運脾開膈之效。若病人有明顯腎陽虛表現(xiàn)，可予附子理中湯、金匱腎氣丸之類補腎陽方劑。如病人無明顯寒象，馮老喜補腎精，隨證治之。辨證要點是脈象必須為寸關(guān)弱尺脈浮大。仲景言浮脈主表、主虛、主熱。馮老認(rèn)為寸關(guān)弱尺脈浮大，病位入腎，腎精虧虛，方可補腎，尤喜用熟地黃（常用20g以上）補腎精。《景岳全書》言其“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)”。臨床治療進食不下，按脈寸關(guān)弱尺脈浮大，考慮病位入腎時，可加入熟地黃，或予六味地黃丸之類補腎精方劑，蓋腎精足則腎氣旺，鼎下之火亦旺，則脾胃得滋養(yǎng)，升降有序，飲食能下，精氣能散。

2016-12-16

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目馮昌漢臨證經(jīng)驗、學(xué)術(shù)細(xì)想整理傳承研究，編號：2014ZSZX09

# 通訊作者：張國梁，E-mai l：zgl2126@163.com