牛俐主任醫(yī)師應(yīng)用溫病理論治療病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

山東省濟(jì)南市章丘中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250200

牛俐主任醫(yī)師應(yīng)用溫病理論治療病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

蘆鳳琴于金平*牛俐△
山東省濟(jì)南市章丘中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250200

病毒性心肌炎是由于病毒侵犯心臟，引起心肌細(xì)胞壞死和心肌間質(zhì)炎性改變的一種疾病。牛俐主任醫(yī)師以“溫病理論”為指導(dǎo)，結(jié)合五臟的生理病理特性，治療病毒性心肌炎效如桴鼓。

病毒性心肌炎；溫病理論；五臟

“病毒性心肌炎”在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有明確記載，故現(xiàn)代學(xué)者對(duì)其在中醫(yī)學(xué)的歸屬頗有爭(zhēng)議。前人多認(rèn)為其與溫病學(xué)有密切聯(lián)系。筆者今以臨證跟師為契機(jī)，從溫病學(xué)的角度結(jié)合五臟之間的聯(lián)系淺述如下。

1 病名歸屬

“病毒性心肌炎”可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”、“虛勞”等范疇。雖然該病兼癥頗多(如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、胸悶等)，但早期皆有感冒癥狀，其中發(fā)熱又是一定存在的，而且這種發(fā)熱表現(xiàn)一般在發(fā)病前就出現(xiàn)，隨后才出現(xiàn)心悸、胸悶、倦怠乏力、嘆息、呼吸困難等癥狀。此時(shí)，病情由輕轉(zhuǎn)重，正氣由實(shí)轉(zhuǎn)虛，這一傳變過(guò)程基本符合溫病的傳變規(guī)律，故而牛俐主任醫(yī)師認(rèn)為其可歸屬為溫病范疇。

2 病因病機(jī)

由于本病在古籍中無(wú)確切記載，故近代學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各異。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看對(duì)它的認(rèn)識(shí)大致分為以下幾種：魏從強(qiáng)[1]認(rèn)為病毒性心肌炎主要由溫?zé)岫拘扒忠u、情志內(nèi)傷及素體虛弱引發(fā)，三者相互影響，互為因果。劉靜秋等[2]認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)熱或濕熱毒邪經(jīng)口鼻或胃腸進(jìn)入人體，正氣不能抗邪于外，邪毒侵心，毒由邪入，熱因毒發(fā)。于海燕等[3]認(rèn)為發(fā)病的主要病機(jī)是正氣不足，邪毒、痰濁、瘀血乘虛而入。以上醫(yī)家之見(jiàn)各有不同，但牛俐主任醫(yī)師認(rèn)為病毒性心肌炎的病因病機(jī)不外虛、實(shí)兩端，若論正虛邪實(shí)則可從溫病衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證探討。

3 辨證論治

牛俐主任醫(yī)師認(rèn)為，辨證論治以葉天士《溫?zé)嵴摗返男l(wèi)氣營(yíng)血理論結(jié)合吳鞠通《溫病條辨》的三焦辨證對(duì)五臟之間的病變進(jìn)行指導(dǎo)。但這兩種理論既有區(qū)別又有聯(lián)系，分而論之無(wú)法明晰個(gè)中道理，故應(yīng)合為一處對(duì)五臟的辨證指導(dǎo)加以論述。

3.1 心之本病 牛俐主任醫(yī)師認(rèn)為論及某種疾病，臟器自身的病變是其發(fā)生的主因。故先從心而治。心之本病又分為外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。

3.1.1 外邪擾心 葉氏云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄r(shí)感風(fēng)熱邪毒，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，遂有發(fā)熱、微惡寒等一系列肺衛(wèi)表證。由于風(fēng)熱邪毒化熱最速，故易致痰熱交阻、上擾心竅。可用銀翹散合清宮湯加減以疏散風(fēng)熱、解毒護(hù)心。兩方巧妙結(jié)合葉氏與吳氏兩位醫(yī)家理論及五臟生理病理特性；在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上解表，自然正氣充沛，外邪散盡無(wú)遺，臟腑機(jī)能迅速恢復(fù)；在解表的同時(shí)養(yǎng)陰，自然邪不內(nèi)散，正氣周流不息。

法理有常，然病情善變：若此值夏秋之際，濕熱毒邪由口鼻而入，則直犯中焦，阻脾礙胃，上擾心神。此時(shí)不可死守成方，而應(yīng)以清熱化濕為主。又咽喉乃肺胃之門(mén)戶(hù)，故臨床常伴咽喉疼痛、胸悶痰阻等癥狀。應(yīng)以銀翹馬勃散加減。濕邪較勝時(shí)用厚樸、滑石等藥以加強(qiáng)化濕之力。若邪已擾心，并伴有表證者，可用《溫?zé)峤?jīng)緯》中菖陽(yáng)瀉心湯以達(dá)化濕解表、寧清熱安神之功。若此時(shí)痰濁偏勝，則可用溫膽湯化膠著之痰：若痰擾心竅，臥不安眠則可佐以養(yǎng)心安神之品。

3.1.2 心火亢盛 若病者體虛，毒邪可直中于心。火熱擾心可致心火亢盛，進(jìn)而耗傷心液，擾動(dòng)心神。此時(shí)患者常有自汗、盜汗、咽燥口干反不甚渴、舌質(zhì)紅絳等癥狀，由于“汗為心之液”，汗液丟失過(guò)多會(huì)致心陰不足。此時(shí)可用清營(yíng)湯以清營(yíng)瀉熱。若心火亢盛，耗傷氣血可合當(dāng)歸六黃湯加減；若灼傷真陰，心煩不得臥可合黃連阿膠湯加減。

3.2 它臟犯心 人體是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑之間有著必然的內(nèi)在聯(lián)系，它臟病變也可致病毒性心肌炎。

3.2.1 肺熱擾心 “溫邪上受，首先犯肺”，若邪熱在肺衛(wèi)停留尚未完全入里時(shí)，可用宣通肺氣、清熱涼血法以防病邪進(jìn)一步損傷心竅。此時(shí)不可局限于“入血就恐耗血?jiǎng)友保驕匦白兓钏伲藭r(shí)用清熱涼血之藥物可防止病情傳變。應(yīng)以銀翹散、銀翹馬勃散佐以生地、丹皮、赤芍等物。若病者體虛，可稍補(bǔ)益肺氣，以沙參、玉竹之屬扶正，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，防止呼吸道感染進(jìn)一步內(nèi)陷，做到扶正不留邪。

3.2.2 脾胃虛弱 脾胃同居中焦，為氣血生化之大源，若內(nèi)傷脾胃，心血化生不足，故心為之受損。因心位居上，可以升舉脾胃清氣以滋養(yǎng)心脈。可用歸脾湯以資化源，氣血榮心，心自安矣。若患者素體濕盛則需佐以燥濕清熱之品，同時(shí)謹(jǐn)守吳氏治中焦如衡，非平不安的理念。

3.2.3 肝郁氣滯 肝藏血，心主血，血不藏肝則疏泄失司。肝郁氣滯則致心脈失暢，二者相互影響則病情日劇。此時(shí)需以疏肝氣養(yǎng)心血為大法。可用一貫煎加減。原方中沙參、麥冬、生地、枸杞、金鈴子、當(dāng)歸有滋陰理氣之功，但以溫病思想為指導(dǎo)，故佐以清熱之丹皮、梔子、黃連類(lèi)以清心火，瀉肝火，有畫(huà)龍點(diǎn)睛之效。

3.2.4 腎水耗竭 若病者先天不足或久病傷腎，均易致腎水不能上榮于心。此時(shí)多伴有心悸、怔忡等癥狀。若外邪已去，純屬陰虛者可用三甲復(fù)脈湯。《溫病條辨》云：“下焦溫病熱燥，厥甚，脈細(xì)促，心中澹澹大動(dòng)，甚則心中病者，三甲復(fù)脈湯主之。”同時(shí)指出邪氣尚盛不得用之，以防滋膩留邪。若陰虛甚者所致氣陰兩虛，用生脈散加減，其中重用西洋參為君。若遷延日久，則需以炙甘草湯加減為妙。

4 典型病例

4.1 病例1 患者王某，女，5歲，2016年4月13日初診。既往病毒性心肌炎病史2年，平素時(shí)有氣短、乏力。2日前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，隨后出現(xiàn)心悸、胸悶，氣短、乏力加重；小便略燙，大便略干；舌尖紅，脈滑而結(jié)代。心電圖示：頻發(fā)室早，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心律不齊。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心悸；辨證：肺熱擾心，治以宣通肺氣，清熱涼血。處方:金銀花18g，連翹12g，竹葉3g，桔梗9g，鮮蘆根30g，丹皮9g，赤芍9g，前胡9g，杏仁6g，浙貝母12g，沙參15g。2016年4月18日復(fù)診，服上方5劑，發(fā)熱、咳嗽消失，心悸、胸悶、氣短減輕，二便調(diào)；舌淡紅，苔白，脈滑。上方去前胡、杏仁、浙貝母、蘆根，改沙參為30g，加麥冬12g，五味子9g。2016年4月24日復(fù)診，服上方5劑，諸癥消失。舌淡紅，苔白，脈滑。心電圖示：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心律不齊。續(xù)服上方3劑，以鞏固療效。

按語(yǔ)：本病臨床往往遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作,外感邪毒，內(nèi)擾于肺，繼而化熱，逆干于心是致病情反復(fù)的主素。患者初診時(shí)，以咳嗽、發(fā)熱等外感癥狀為主，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”原則，治以宣通肺氣，清熱涼血。復(fù)診時(shí)，外感癥狀基本消失，故去宣肺止咳之品，增加沙參劑量以益氣養(yǎng)陰，扶助正氣，并合用麥冬、五味子以增益氣養(yǎng)陰之功，此合“生脈散”之意，以沙參代人參，扶助正氣而不斂邪。

4.2 病例2 患者李某，女，15歲，2016年4月18日初診。心悸、胸悶、氣短2月余。確診為病毒性心肌炎。來(lái)診刻下見(jiàn)：心悸、怔忡，乏力，少寐，易醒，舌紅少苔，舌根干燥；小便少色黃，大便干；脈細(xì)而促。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心悸；辨證：腎水耗竭，治以益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。處方：西洋參15g，麥冬12g，五味子9g，炙甘草18g，干地黃18g，生白芍18g，火麻仁12g，生牡蠣15g，生鱉甲18g，生龜板18g，阿膠6g(烊化)。2016年4月24日復(fù)診，服上方5劑，諸癥減輕，小便正常，大便仍稍干；舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈滑。上方火麻仁加量至15g，續(xù)服上方7劑，以鞏固療效。

按語(yǔ)：該患者病情遷延，久病傷腎，致腎水不能上榮于心。且心悸、怔忡并乏力少寐，加之未兼外邪，故用生脈散合三甲復(fù)脈湯，方中重用西洋參，益氣養(yǎng)陰而不傷正，三甲增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，阿膠乃血肉有情之品，更添全方補(bǔ)益之能，合而用之，腎水得養(yǎng)，心陰得復(fù)，氣血調(diào)和，故而奏效。

綜上所述，牛俐主任醫(yī)師認(rèn)為從溫病論治病毒性心肌炎有重要意義，同時(shí)，牛俐主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，臨床上不可謹(jǐn)守成方死理，不求變通，而應(yīng)審證求因，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，方能穩(wěn)中求勝，救病人于危難之中。

[1]魏從強(qiáng).病毒性心肌炎中醫(yī)辨證施治初探[J].四川中醫(yī),2003，21(2)：7-8.

[2]劉靜秋,周學(xué)明.老中醫(yī)治療病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)談[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2004，6(104)：39-40.

[3]于海燕.李燕寧治療小兒病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,31(3)：220-221.

R542.2+1

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1007-8517(2017)17-0067-02

2017-07-04 編輯：鄧佳麗)

蘆鳳琴(1973-)，女，漢族，本科，主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療腦血管疾病。E-mail：13906413292@sina.cn

于金平(1991-)，男，漢族，碩士研究生，中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。E-mail：243976726@qq.com

指導(dǎo)老師：牛俐(1964-)，女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療腦血管疾病。E-mail：1176202033@qq.com