五臟者氣化之器也

煙建華

(北京中醫藥大學,北京 100029)

【理論探討】

五臟者氣化之器也

煙建華

(北京中醫藥大學,北京 100029)

中西醫內臟目視所指相同或相近，但概念卻有根本差異，中醫五臟概念是困擾業界一個世紀的難解謎團。故重點剖析五臟概念形成的過程、方法和概念內涵，提出古人對五臟的認識，即從臟之形器入手，取其物象而比類，由意象而法象，是一個特有的功能概念，并進入精氣-陰陽-五行推理模式，形成五臟理論。因其由器而名，行氣化之實，而其實又寄之于器，故五臟可稱氣化之器。此外，還對氣化之器的名實作了深度理論解析和臨證實用之探討，指出“氣化之器”重在氣化，而“器”之意則使功能穩定化、結構化，因而五臟是一種結構性功能概念，其實質屬于系統概念，并成為中醫系統生命觀的核心。至于應用既可引導我們運用“以象”法則熟練、準確地辨識五臟的病機、病證，提高診治水平，又有助于深入把握生命的氣化法則，升華業界的醫學境界。

五臟；概念；氣化之器；道器觀；結構性功能；系統生命觀

五臟既是中醫學的關鍵詞，又是中華文化的重要符號。然而由于中國傳統醫學(中醫學)與泊來生物醫學(西醫學)在方法學上的不同，致使中西醫概念有著根本差異，五臟概念即其典例。人們長期困惑的是，為何中西醫研究均始于內臟的有形之體，而內涵卻相差甚大。為此，筆者曾發表過兩論《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)五臟概念，而今就五臟體用、道器關系等再發一論，望明者指正。

1 概念形成：五臟者氣化之器

古人研究內臟以求解釋人體的生命現象并把握其規律。一些與外界相通的器官、組織，如食道、腸道、氣道、尿道等容易知曉，而深藏于內的臟器則被認為承擔著生命之“化”的重要任務，是重點研究對象。研究的方法，剖開既不可能又達不到目的，于是便借助當時先進的自然哲學之法進行探索，五臟就是其基本內容。綜合《內經》所述，五臟概念與理論形成的過程大致分三個階段。

第一階段以取象類比之法建立五臟概念。 《素問·示從容論》說：“援物比類，化之冥冥。”在意象思維導向下，首先將諸內臟的形、質、位、態等作為物象進行直接觀察，然后結合經驗開展別異比類的思維工夫，形成具有“類”特性的抽象意象，最后以代表性的具體事物或符號標示，即法象。物象-意象-法象即形成五臟概念的三段式。如肝位于體之側，其形似草葉分兩部分，其類發散是意象，以木為法象；心在胸內膈上位于中，其類炎明是意象，以火為法象；脾位于中，其類養成是意象，以土為法象；肺位膈上，兩大葉復蓋心體，其類清肅是意象，以金為法象；腎位于下，水流所歸，其類封藏是意象，以水為法象。當然五臟概念的形成，與生活經驗、醫學觀察以及陰陽五行推理的運用交叉互動，是經過長期、反復切磋才完成的。

在五臟概念的形成過程中，古人還借鑒天文、地理、生物、氣象、物候等傳統自然科學有關天地萬物之生化原理，將生長化收藏的“四時法則”整合于其中，作為五臟概念內涵的核心，則肝屬木其化生、心屬火其化長、脾屬土其化化、肺屬金其化收、腎屬水其化藏，《內經》稱為五化。后世對五臟功能特性研究與表述日益豐富，然其本原追溯在五化，朱震亨《格致余論》所說“主疏泄者肝也，主閉藏者腎也”即是此意。

第二階段以五臟概念作為要素，進行“精氣·陰陽·五行”的邏輯推演，形成五臟理論。 《內經》以陰陽為天地萬物之理通用的推演方式，而這種推演方式當以法象概念為要素。故《素問·五運行大論》說：“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也。”

五臟概念由陰陽五行推演形成五臟理論，其中既有以精氣-陰陽-五行方法推演五臟相互關系，如五臟精氣的消長與四時遞遷相應、五臟精氣的升降出入規律以及五臟之間的陰陽對待、相反相成以及生克制化關系等；又有五臟在生命活動中發揮作用的五臟氣化生理主宰論，如水谷的消化、吸收和利用，清濁之氣的吐納呼吸，津液的吸收、循環、排泄，血的生成、循環等代謝活動，意識、思維、情感等精神活動，無不是在五臟共同作用下完成的。五臟理論是藏象理論的主要組成部分之一。

第三階段醫療實踐的反饋修正，既是參與五臟概念形成的基礎方法，也是五臟概念形成與完善的基本過程。 《大戴禮記》有“醫不三世不服其藥”的記載，說明中醫極重經驗積累，因此說早期的中醫是經驗醫并不為過。然而建立概念、形成理論乃至學術體系，則是中醫的科學升華與學術進步，辨證論治與理法方藥相貫通遂占據了疾病治療的主流，對癥治療便退為輔助。其中理法方藥貫通一體，既是臨床診治規范，也是理論臨床互動互證、五臟概念形成與完善的基本方法。記載于文獻的，《內經》有六氣淫于內、五臟苦欲之用藥法則，《傷寒論》《金匱要略》有病證-方藥、五臟-方藥對應方法，為醫療實踐驗證概念奠定了基礎。其后，金元·張元素《醫學啟源·用藥備旨》、元·王好古《湯液本草·五臟苦欲補瀉藥味》、明·繆希雍《神農本草經疏·五臟苦欲補瀉論》、李中梓《醫宗必讀·苦欲補瀉論》等，既是歷代五臟補瀉用藥規范，也是醫家從藥物使用角度驗證五臟概念的實踐記錄。目前臨床中藥、方劑學教材規范的方藥分類、性味、歸經、功效主治，可以說是千百年臨床驗證包括五臟概念在內的中醫理論的結果。

從上可知，中醫五臟概念的形成，始于內臟自身物象，而以意象思維為導向，經歷物象-意象-法象的思維過程形成概念。古人將物之形質本體稱為器，而氣化則主宰器形器變，因而器是認知的入手所在，且生化無形而寄寓于器，人們可從五臟之器揣其用、以其象知其理，基于對中醫五臟概念的全面理解，五臟可稱氣化之器?！夺t宗必讀》述肺臟之器說：“肺葉白瑩，謂之華蓋，以覆諸臟。虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然。司清濁之運化，為人身之橐籥?！闭菑呐K器述說氣化典例。

2 理論解析：五臟是人體氣化活動之功能性結構核心

2.1 道器關系與五臟結構性功能概念

古人格物之學涉及有形之物“器”與無形之理“道”?！吨芤住は缔o》“形而上者之謂道，形而下者之謂器”，即是關于道與器的經典定義?！秲冉洝穼τ谌梭w生命活動中的道器也有論及?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣?！贝苏撘匀梭w為器，精氣升降出入，即生化之道。《靈樞》本臟、腸胃等篇，《難經5四十二難》，皆是人體臟器的傳世之論，均以五臟為本；《內經》《難經》精氣神活動之理，則是生命的氣化之道，也以五臟為核心與主導。盡管歷代關于道器關系的哲學爭論頗多，但中醫學則以其理論性與實踐性兼具，且強調實用而獨具認知價值。蓋道者無形之用，概之為理；器者有形之物，物之本體。器所以聚散、變化，自有其理、自在其道，而理之用、道之存又在于器。是道寓于器，器以載道；有此器必有是理，道器原不分離，故《莊子》說道在螻蟻、在稊稗、在尿溺。五臟作為“生化之宇”的精華部分，自然也是器，以它入手認識人體氣化之道，而其自身即是體現氣化機理之器。因此以五臟為氣化之器，正是古人運用自然哲學法則解決傳統醫學理論課題的成功實踐。

然而古人所謂的“器”，并非就是現代人所說的邊緣清晰、細節數字化的物體，除非專事制器者，人們對此并不感興趣，而僅認為它是包羅生化機樞的約制輪廓。因此，《內經》才說它是“生化之宇”，并且其精氣可以內外出入。如果結合人體生命活動，我們將五臟看作是特定的氣化功能寄寓之所，有似現代所說人體氣化的“控變中心”更為形象。此五者的具體作用是：肝司精氣生發，其性升；心司精氣長旺，其性??；脾司精氣化成，其性平；肺司精氣收斂，其性降；腎司精氣閉藏，其性沉。

將五臟看作是特定的功能中心，也有長期的醫學觀察和反復診治驗證的基礎。如《素問·五常政大論》將一年的“五化”與五臟特性聯系起來，《素問·四氣調神大論》將四時特點與調養五臟法則聯系起來，《素問·平人氣象論》將四時化機與五臟功能特點及脈理(如春肝散、脈微弦，夏心通、脈微鉤，長夏脾濡、脈微耎，秋肺高、脈微毛，冬腎下、脈微石)聯系起來，都是在長期的醫療實踐中探索和確定的。又如北京中醫藥大學內經教研室研究組發現，實驗動物在冬季較其他三季的生殖腺體質量減輕，人在冬季也較其他三季雄性激素分泌量減少，人的多巴胺、五羥色胺等多種神經遞質也有四季消長規律。這些聯系反復出現并有相當的穩定性，自《內經》《難經》記載以來，重復兩千余年，或許是生物進化而來，被中醫所捕捉、記載并運用于診療，但利用現代生物學方法研究了一個多世紀，仍找不到其解剖組織基礎，為此我們稱之為功能性結構。從實證科學而言，中醫理論所論述的功能性結構自成體系，久經驗證，大多具有規律性價值，可以啟導生命科學研究的方向和思路。

當然，中國古代格物有重道輕器的傳統。“得漁而忘荃”“得象而忘言”，在形成概念并進行概念推演時，便忽略了器的存在。加之近代對于中醫之“科學”研究，并不能得到五臟功能與其解剖實體之間的物理、化學實證，遂使五臟概念成為不可解的謎團。只要深刻了解中西醫方法學上的差異，這些謎團不難破解。

2.2 五臟概念與中國傳統的系統生命觀

上世紀80年代以來關于系統科學的研究表明，中醫理論蘊含著豐富的系統科學思想和方法，其傳統的系統生命觀自成體系，既有科學意義又有實用價值，五臟就是其中的基礎概念。

《內經》說“化不可代”，自主生化是人體生命的最高準則。它由一元精氣而化，氣分陰陽，相反相成；演而為五行，生克制化維持生命活動的整體協調。《內經》的自主生化論正是人體復雜系統觀自組織原理的體現，而五臟合五行，乃生命自組織系統基本層次的概括。在五臟中，肝之生由腎之藏而來，其氣上升；心之長由肝之生而來，其氣外張(浮)；肺之收由心之長極后自抑而來，其氣下降；腎之藏由肺之收而來，其氣內潛(沉)；脾則居中為化，斡旋調節諸升降沉浮達歸協調。五臟間構成一個自我氣化調控的“機構”，生理上自我生克制化，病理上乘侮勝復，診治上抑揚調平，此其一。其二，《內經》“生氣通天”理論是人體復雜系統開放性原理的體現，而六氣入五臟，是五臟在主持人與自然環境的聯系；在人與社會環境聯系上，《內經》認為主要是通過五臟主五神、五志實現的，即自所謂的“五臟藏神”。蓋人的精神活動包括復雜心理機制等，主要是與在外界聯系過程中所形成的。其三，五臟概念與理論又體現人體復雜系統的能量原理。《內經》將能量總體概括為精氣，細分而為精氣血津液。在總體上，人身精氣與大自然四季生長化收藏周期同步，分由五臟主宰；而在精氣血津液活動上，《靈樞·決氣》也將五臟稱為“部主”，即人體生理能量(還應包括心理能量，即五神、五志等精神活動中的能量)產生、輸運、轉化、利用之主持與主管。其四，五臟概念和理論能反映人體復雜系統的層次結構原理。五臟作為人體系統的基本層次，其上、其下還有更高、更低層次的功能結構，調控著五臟活動或被五臟所調控，如神明之府依生化總體規制，包括自然規則、生命穩定機制要求調控五臟，而五臟也根據生理需要調控其下位系統活動，如五體、五官、五液、五志等。 其五，關于人體復雜系統的進化原理，除了社會層面上文化與文明進化，中醫理論不遑涉及外，在生物層面和智能層面上，五臟概念都有廣度和深度不同的體現。如《荀子·王制》說：“水火有氣而無生，草木有生而無知，禽獸有知而無義，人有氣、有生、有知，亦且有義，故最為天下貴也。”已具有生物學進化的義蘊，而《內經》神概念中，魂魄與心神則更有動物本能、本體意識與自覺意識遞級進化的見識，并歸于五臟主宰。

以上從人體復雜系統的五大原理看中醫五臟概念，說明所謂的氣化之器其實質是一種系統概念。當然，中醫的系統生命觀固然屬于傳統科學，與當下人們呼吁創建的現代系統生命科學有很大不同。一是它的原生本然性，認為人體生命之道自在而然、天然而成。二是它的獨特性，其由上而下的系統方法，與現代由下而上的、以還原方法為基礎的系統科學有明顯差異，體現在有關研究的結論和實踐應用上也是獨辟蹊徑。三是它的實踐性。中醫的系統生命觀不僅有理論，而且在醫療實踐中得到最充分及富有成效的應用。這在建立現代系統生命科學中較之從青蒿提煉青蒿素的科學價值更高。

無須諱言，中醫理論也好，傳統生命觀也好，固有其先天缺陷和不足，而發展的方向不是現代化改造，更不是西化嬗變，而是理論升華，將中醫系統生命觀提升到更高層次。

3 臨證實用：從象悟道，勤學積驗，升華醫學境界

3.1 從臟器之象悟道，從戰術層面提高診治療效

五臟概念既從臟器之物象入手通過類比而來，則五臟之象便成為臨床思維必須把握的技巧。正如《素問·五臟生成論》所說“五臟之象，可以類推。”臨證從兩方面導示。

一是臟器的形質、位置、態勢等可作為本臟生理病理的緣起和臨證病象納入診治思考。如說肺葉白瑩，虛如蜂窠，似人身之橐籥，因而主呼吸，司清濁之氣的出入乃至全身氣的運行。邪氣擾肺則肺鳴有聲。肺葉覆于心上如華蓋，故擬職相傅而治節，助君治身，主要表現為谷精化氣血、氣血相依、心肺對生理的調節。《素問·刺禁論》稱心肺為父母。肺位最上，通天氣而勢降，故清氣入肺，下溉五臟，病則天邪先犯肺，肺苦氣上逆而咳喘。又如腎位最下，位下通地，水流下，故主水水藏精?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f“地氣上者屬于腎”，水液化氣潤澤諸臟在于腎氣蒸騰作用，臨床糖尿病之口渴以及一系列證候，其根本病機當屬于腎的氣化薄弱。以孫一奎《醫旨緒余》治腎消用腎氣丸加桂心、五味子、鹿角膠、益智仁為例。

二是器象悟道的重點是比類意象，并建立五臟之性為中心的五臟泛化聯系，即五臟天地人藏象系統，臨證中對臨床證象進行細致的類比功夫，是認定病機的基本方法?！端貑枴の迮K生成論》“診病之始，五決為紀”，《素問·至真要大論》“必先五勝”正是此意，分兩個層次，核心層次是五臟的功能特性，如肝為風木之臟、脾為濕土之臟、腎為寒水之臟等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰端貑枴け旧瘛肺迮K病機與此相應。并在此基礎上建立五臟五行間的生克聯系。外圍層次是與五臟同性相聯系的五臟系統，即五臟合五腑、五體、五官、五液、五神、五志等。這種聯系，在臨證中多作為五臟病變的病候表現，反過來又可作為治本求臟的理論依據。

3.2 精用氣化法度，從戰役層面彰顯中醫水平

氣化之器詳在氣化而略在形質。所謂氣化，即人體生命活動中精氣之升降沉浮、消長卷舒，并通過五臟之陰陽相反相成、五行生克制化來實現。這就是五臟的氣化法度，基本概括了人體的病證機理。因此掌握五臟氣化法度，制化調平，正確施以病證診治，是每位中醫專業人員的基本功課和功夫。雖然醫生學識、經驗不同及診治技術與療效存在差異，但中醫診治的整體療效，特別是中醫臨床優勢病種的診治，應當保持在應有水平。

3.3 實踐生化之道，從戰略層面升華醫學境界

言五臟為氣化之器，其意義決非限于當今一般臨證診治，還有探索人類疑難病及眾多的健康課題。如心身疾病涉及心理與生理關系、意識本質等生命科學難題，既屬于臨床疾病診治，又具有極高的理論價值，而中醫調五臟診治有獨特思路與穩定療效，如結合五臟氣化與精氣神理論，則能將研究引入勝境。醫學科學的進步，既有賴于技術手段的提高與進步，更寄希望于觀念、思路與方法的改革，包括五臟理論在內的中醫系統生命觀必定發揮大的作用，而中醫理論也會在變革中得以升華境界。如在科學哲學觀上，中國系統科學研究者結合中國古代哲學精髓，與現代系統觀整合后提出一元二面多維多層次哲學方法論，具有整體指導作用；多種社會科研和健康研究組織正在運用中醫整體論，從高層設計健康管理，開展對影響人類健康的重大疑難病證、亞健康狀態、人生全程養生保健開展全新的理論與實踐探索等。

[1] 煙建華. 《內經》五臟概念研究[J].中醫藥學刊， 2005，23(3)：395-399.

[2] 煙建華.中醫五臟并非解剖生理概念，而是結構性功能概念[N]. 中國中醫藥報，2015-4364-4.

[3] 余振蘇, 倪志勇. 人體復雜系統科學探索[M].北京:科學出版社, 2012: 148-212.

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2017-04-09