《黃帝內經》中“汗”的內涵簡析

于曉飛，王醊恩，董正平，王斌勝，王科軍

(濱州醫學院中西醫結合學院, 山東 濱州 264003)

【理論探討】

《黃帝內經》中“汗”的內涵簡析

于曉飛，王醊恩，董正平，王斌勝，王科軍△

(濱州醫學院中西醫結合學院, 山東 濱州 264003)

為在教學和臨床實踐中更好地運用“汗”的相關理論，系統梳理、分析《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中有關“汗”的記載，歸納了“汗”的5種內涵，分別是人體生理、病理產物、病因、預后依據及治法。作為生理、病理產物，影響汗出量多少的原因很多(其中病理性汗出的病因包括表、里、寒、熱、虛、實等)，但從發生機制來看，都影響了汗出來源津液、動力陽氣、通路腠理三要素。相較于表里，以三要素為綱目歸類病理性汗出的病因更符合臨床診斷思路。因此，后人將《內經》中描述脈象及汗出表現的 “陽加于陰謂之汗”賦予汗出機制的新內涵。另外《內經》非常重視汗出動態變化對疾病發展的影響，并作為診斷、預后的重要依據，而這部分現今很少被提及，值得今人重視。

《黃帝內經》；汗；內涵

現行《中醫診斷學》[1]國家統編教材引用《素問·陰陽別論》“陽加于陰謂之汗”概括汗出機理，將汗出分為生理與病理兩類，并以表證、里證為綱目辨別病理性汗出的病因病機。那么“陽加于陰謂之汗”在《內經》原文中的含義如何？是否如教材所載論述了汗出機理？以表證、里證為綱目辨別病理性汗出能否充分體現其病機？“汗”在《內經》中都有哪些內涵？基于以上問題，本文系統梳理、分析《內經》(包括《素問》[2]《靈樞》[3])中204處有關汗出的論述，并參閱相關注釋書籍[4-8]，對《內經》中“汗”的內涵進行總結，以求正本清源，為中醫學教材的編寫及中醫汗出理論的發展提供一定的依據。

1 生理性汗是人體津液代謝的正常產物

1.1 正常汗液是陽氣宣發津液走腠理而成

《內經》認為，汗來源于谷氣內盛所生成的精，經腠理外達而成，是津液代謝的產物。正如《素問5評熱病論》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”；《靈樞5決氣》曰:“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。”對于汗的形成過程，《素問·陰陽應象大論》以雨的形成過程喻之：“以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名之。”汗源于陰液，由陽氣宣發所化生。綜上，汗出有三要素：一是物質來源即精津陰液，二是化生動力即陽氣，三是流通門戶即腠理。

對于汗的這一形成過程，后人(包括《中醫診斷學》教材)常引用《素問·陰陽別論》“陽加于陰謂之汗”來概括。聯系《內經》上下文，本句中的陰陽原指脈象而言。如《類經》注：“陽言脈體，陰言脈位，汗液屬陰而陽加于陰，陰氣泄矣。故陰脈多陽者多汗。”《素問語譯》[5]將本句譯為“陽脈之象倍盛于陰脈之象，當有汗出”。由此可見，“陽加于陰謂之汗”原本并非闡釋汗的產生機理。

由于陰液和陽氣與汗的生成關系密切，因此后人將本句中陰陽的內涵擴展為陰液與陽氣，用以說明汗的形成過程。這一論述首見于清·葉桂《臨證指南醫案·汗》：“陽加于陰謂之汗，由是推之，是陽熱加于陰，津散于外而為汗也。”

1.2 生理性汗出量受體內外因素影響而變化

生理性汗出是人體順應自然界及自身變化的自我調節方式之一，因此汗出量的多寡與體內外諸多因素有關。《內經》對此已有認識，認為氣候、氣溫、衣物厚薄、飲食、用力、勞動或活動等因素可以影響汗出量。

1.2.1 氣候、氣溫 夏季暑氣當令腠理開多汗，冬季寒氣當令腠理閉少汗。如《靈樞·刺節真邪》：“陰陽者，寒暑也。熱則滋雨而在上，根荄少汁，人氣在外，皮膚緩，腠理開，血氣減，汗大泄，皮淖澤。寒則地凍水冰,人氣在中,皮膚致,腠理閉,汗不出。”

1.2.2 衣物厚薄 《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”

1.2.3 飲食 辛味或熱飲熱食加速氣行，開發腠理，食之多汗。如《靈樞·五味論》:“辛與氣俱行，故辛入而與汗俱出”；《靈樞5邪氣臟腑病形》:“若飲食汗出腠理開,而中于邪。”《黃帝內經太素》將本句校為“若熱飲食汗出，腠理開，而中于邪”，說明熱的飲食導致汗出腠理開。

1.2.4 用力、勞動或活動 勞力則氣機運行加速，陽氣發于外，津隨氣達于外。《素問5八正神明論》:“正邪者，身形若用力汗出，腠理開。” 正邪者正氣充盛者也。《素問5舉痛論》提出勞力后氣機“外內皆越”，津隨氣越于外則為汗出；另王冰注：“氣奔速則陽外發，故汗出。”

汗液與尿液是人體津液代謝的主要方式，而人體內的津液總量是相對恒定的，因此二者在排出量上存在此消彼長的特點。正如《靈樞5五癃津液別》曰：“……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。”

1.3 汗為心液

《素問5宣明五氣》曰:“五臟化液：心為汗,肺為涕,肝為淚,脾為涎,腎為唾，是為五液。”從臟腑生理與人體津液的關系來看，心主血，血與汗有著共同的物質來源即津液，因此二者在生理功能、病理表現上關系密切，《內經》將之概括為“汗為心之液”。

2 病理性汗出是人體病變形諸于外的表現

病理性汗出包括各種病因引起的全身或局部汗出量增多或減少。從汗出部位來看，論及汗出的59篇中，僅有5條原文明確記載了汗出部位。對其病因病機很難得出規律性的認識，故本文不單獨討論。從汗出量異常來看，《內經》中論及的病因眾多紛雜，甚至同一病因可以導致多汗、少汗兩種不同的表現。但從病機來看，集中體現在汗出來源、動力及路徑3個要素的異常。無論何種病因所導致的津液不足、陽虛、腠理閉塞都可表現為少汗，津液過多、陽亢、腠理開則表現為多汗，其具體如下。

2.1 多汗的病因病機

2.1.1 熱邪 (1)陽亢實熱。實熱邪氣致多汗的病機如下。①陽作為汗化生的動力，過盛則汗出增多，其結果有二，一是有助于機體散熱。但汗出后，熱邪是否外解取決于二者力量的對比，精勝則熱退，邪勝則復熱。如《素問5評熱病論》曰:“有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食。”二是消耗陰液。如《靈樞·熱病》曰：“熱病先身澀，煩而熱，煩悗，干唇口溢……腹脹口干，寒汗出。”寒汗即涼汗，張隱庵注：“口干而寒汗出者，熱在內而蒸發其陰液也。”②熱開腠理。門戶開，津液外泄則汗出增多。故《素問5舉痛論》曰：“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄。”(2)陰虛火旺。陰虛，陰不制陽，虛熱蒸津外泄則多汗。故《素問5評熱病論》曰：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也”；《素問5平人氣象論》曰：“尺澀脈滑，謂之多汗。”

2.1.2 氣虛 《素問5經脈別論》全面論述了飲食、勞逸 “過用”，損傷五臟之氣的共同表現為多汗：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾……生病起于過用。”氣虛，津液失于固攝，外泄則多汗。

2.1.3 陽虛 對于陽的功能，《素問5陰陽應象大論》曰：“陽在外，陰之使也”；《素問5生氣通天論》曰：“衛外而為固也。”陰邪傷陽，陽虛不能固密肌表腠理則多汗。故《素問5陰陽應象大論》曰：“陰勝則身寒，汗出身常清”；《素問5脈要精微論》曰：“陰氣有余為多汗身寒”。

當亡陽(陽氣極度虛弱)時陰陽離絕，腠理大開，汗大泄，故《經脈》曰：“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發泄，絕汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”

2.1.4 氣機外越 氣推動津液輸布運行。突然的情志變化或劇烈的疼痛使氣機逆亂外越，津隨氣逆則表現為汗出。情志方面，《素問5經脈別論》曰：“驚而奪精，汗出于心……疾走恐懼，汗出于肝。”《內經》在諸多篇章都記載了疼痛伴隨汗出。如《素問5刺腰痛》曰：“會陰之脈令人腰痛，痛上漯漯然汗出。”《素問5至真要大論》：“厥心痛，汗發嘔吐。”

2.1.5 與皮毛密切相關的經脈和臟腑病變 一是太陽經氣絕。太陽之氣主皮毛，氣絕、皮毛不固、腠理疏松則絕汗出。故《素問5診要經終論》曰：“太陽之脈，其終也。戴眼反折瘈瘲，其色白，絕汗乃出，出則死矣。”

二是肺病。肺主皮毛，病則衛表不固腠理，表現為多汗。如《素問5藏氣法時論》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛”；《素問5邪氣臟腑病形》“肺脈……緩甚，為多汗；微緩，為痿，痿，偏風，頭以下汗出不可止。”

2.2 少或無汗的病因病機

2.2.1 寒邪 實寒：寒主收引凝滯，一方面閉塞腠理，另一方面凝滯氣機，使氣行遲緩、氣化不利，二者均可導致無汗。正如《素問5舉痛論》曰：“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。” 陽虛：陽虛，蒸騰不利，津液不能轉化為汗液。如《素問5寒熱病》曰：“振寒灑灑鼓頷，不得汗出。”

2.2.2 熱(陽)郁 熱甚陽氣郁遏外周則腠理閉塞而郁結[9]，門戶閉則汗不出。故《素問5陰陽應象大論》曰：“陽盛則身熱，腠理閉”；《素問5脈要精微論》曰：“陽氣有余為身熱無汗。”

2.2.3 陰虛 一是陰津不足，汗出則乏源。故《素問5陰陽應象大論》中熱耗陰津的表現為“汗不出而熱，齒干，以煩冤腹滿死，能冬不能夏”。二是血虧。血汗同源，血液驟減，津液流失，汗出乏源，故《靈樞5營衛生會》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。”

2.2.4 氣血不通 氣推動津液輸布運行。氣行不暢，津液不能外達，故《素問5生氣通天論》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”雖然歷代注家對“沮”的含義闡釋不同(濕潤或無汗)，但本句無疑是在論述半身無汗(也可以說半身汗出)的病機，即氣血不通。

2.2.5 濕邪阻滯 濕性黏滯，易阻塞腠理，故《素問5刺瘧》曰：“濕瘧汗不出。”

3 汗是病因

汗不僅是病也是生理產物，還是引發其他病證的致病因素。汗出腠理開，外邪(尤其風邪)易從腠理侵入體內致病。如《素問5邪氣臟腑病形》曰：“若飲食汗出，腠理開而中于邪。”

風邪侵襲人體伴隨汗出的記載散見于《內經》諸篇，如《素問5骨空論》“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒……大風汗出”；《靈樞5營衛生會》：“人有熱，飲食下胃，其氣未定，汗則出……此外傷于風，內開腠理。”“風性開泄，腠理開則汗出”是現今對于其病機的普遍認識。這一觀點的理論依據源于《靈樞5風論》“風者，善行而數變，腠理開，則灑然寒，閉則熱而悶。”聯系上下文，本句實則論述了風邪致病表現的多樣性，腠理開閉是假設情況，與風邪并不是因果關系。因此張志聰注“風之傷人也，或為寒熱，腠理開則灑然寒；閉則熱而悶，故且寒且熱也”。

《內經》中另一處能推測風邪引起汗出機理的原文見于《素問5至真要大論》：“厥陰之復……厥心痛，汗發嘔吐，飲食不入，入而復出，筋骨繇并，掉眩清厥，甚則入脾，食痹而吐。”自然界厥陰(風木)之氣來復，內應肝氣，肝勝氣機升發失常(太過)故汗出。此處汗出仍是臟腑氣機的異常所致。

縱觀《內經》對風邪性質的論述頗多，但沒有風能開腠理的原文。相反，正氣不足、腠理開，風邪才能入侵人體為病。如《素問5生氣通天論》曰：“故風者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害。”《靈樞5五變》曰:“肉不堅，腠理疏，則善病風。”由此可見，腠理開給風邪侵入提供了條件，汗出是風邪致病的病因。

4 汗出動態變化是診斷、預后的重要依據

疾病在發展中，動態變化或某些癥狀的出現能夠反映機體的實時狀態[10]。由于汗出需要陽氣與陰液的協同作用，因此通過汗出有無的動態變化，可以判斷陰陽及正邪勝負的動態變化過程，可以作為診斷、鑒別診斷及預后的重要參考因素。

4.1 汗出提示陰陽調和(或正氣勝邪)

《素問5刺熱》論述了五臟熱病的表現，均以汗出作為預后病愈的表現：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱……庚辛甚，甲乙大汗。”對于本句的病機有兩種不同的理解，一是甲乙為木，肝當旺也。肝臟精氣旺盛，與熱病之間陰陽調和則汗出；二是甲乙為木，肝氣當旺也。(肝臟)臟腑(精)氣旺盛，正氣勝邪，精氣自內達表，表現為汗出。在以上兩種解釋中，汗出都提示疾病向愈。

4.2 無汗提示陰陽不和

《靈樞5邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至……病新發者，復杯則臥，汗出則已矣。”陽加于陰謂之汗,邪氣使陰陽不和則無汗，飲半夏湯后當陰陽調和之時則汗出。

5 汗是治療方法

在《內經》中，“汗”是一種治療方法，用以驅皮毛、肌肉、體內等不同部位及寒熱不同性質的邪于體外，給邪氣以出路。

5.1 解不同部位邪氣

5.1.1 外邪、表邪 外邪客于肌表，腠理閉塞，汗可發之。如《素問5玉機真臟論》曰：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也。”

5.1.2 肌肉之邪 邪在肌肉，汗法使其從表而出。如《靈樞5寒熱病》曰:“肌寒熱者，肌痛，毛發焦而唇槁臘……補足太陰以出其汗。”

5.1.3 癰疽、敗疵、痹癥等里邪 寒客于經絡、關節，令血凝澀不通，發為癰疽、痹癥，汗法使寒氣從里出于體外則愈。如《靈樞5癰疽》:“發于脅，名曰敗疵……剉草根各一升……則強飲厚衣，坐于釜上，令汗出至足已”；《靈樞5壽夭剛柔》:“刺寒痹內熱奈何……刺大人者，以藥熨之……汗出以巾拭身，亦三十遍而止。”

5.2 解不同性質邪氣

5.2.1 寒邪 上文多為外寒客于人體不同部位致病，皆用發汗的方法使寒氣排出于體外，這種治法沿用至今，是治療寒邪致病的主要方法之一。但汗法不僅限于治療寒邪致病，也可治療熱病。

5.2.2 熱邪 在《內經》中，汗法是瀉熱的主要方法和途徑。在《素問·熱論》及《靈樞·熱病》的諸多原文皆可見之：“熱病三日……取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱而出其汗”“熱病七日八日，脈口動，喘而短者，急刺之，汗且自出，淺刺手大指間”。

熱病若汗出不甚或不暢，可(用針或藥)助其汗出以瀉熱；若汗出太甚則可止之。如《靈樞5熱病》:“熱病，而汗且出，及脈順可汗者，取之魚際、太淵、大都、太白。瀉之則熱去，補之則汗出，汗出太甚，取內踝上橫脈以止之。”

5.3 汗給邪以出路，但邪氣能否隨汗而解取決于人體正邪的力量對比

汗法之所以能解不同部位及性質邪氣，是給邪氣以出路，使之從體表而解。但邪氣能否完全隨汗而解則取決于正邪力量的對比。若邪氣過盛或正氣不足，正邪的力量對比懸殊，邪氣可不隨汗出而解。如《靈樞5熱病》:“熱病已得汗出，而脈尚躁，喘且復熱，勿刺膚，喘甚者死。”

反推之，若汗出熱不解，往往提示邪氣熾盛或正氣不足，是預后不佳的診斷依據。如《靈樞5五禁》:“熱病脈靜，汗已出，脈盛躁，是一逆也。”

6 結語

在《內經》中汗出有5種內涵，分別是生理、病理產物、病因、預后依據及治法。從中醫學教材的編寫來看，這5部分內容分別歸為不同的教材。其中汗出作為病因的內容歸為《中醫基礎理論》，作為生理病理產物的內容歸為《中醫診斷學》，作為治法的內容歸為《方劑學》。這種編寫方式理順了理法方藥之間的遞進關系，但同時也割裂了 “汗出”的內涵，使之相互獨立，學習者往往無法融會貫通。另外，《內經》非常重視汗出的動態變化對疾病發展的影響，并作為診斷、預后的重要依據，而這部分現今很少被提及，值得今人重視。

在《內經》中病理性汗出的病因很多，包括表、里、寒、熱、虛、實。值得注意的是，風邪并非汗出的病因。《內經》中同一病因可以導致多汗、少汗兩種表現，原因一是同種物質具有多方面的作用。如陽虛無力蒸化津液則少汗，(衛)陽虛不能固密肌表腠理則多汗；二是機體反應性的差別。如同樣是實熱邪氣，由于人體反應性的差別，可以出現腠理開閉兩種相反的病理狀態，相應的表現為多汗與少汗。因此，臨證直接從病因入手辨治較難，也會使學習者產生困惑。但從病機來看，無論何種病因都影響了汗出來源、動力、通路三要素。以病機為綱目統攝病因則簡明扼要，有利于學習者系統的理解與學習。

對于汗出的病機《中醫診斷學》教材直接引用“陽加于陰謂之汗”來概括。但本句在《內經》中并非闡釋汗的產生機理，是后人將陰陽擴展后賦予的新內涵。“陽加于陰謂之汗”強調了津液與陽氣在汗出中的作用，忽略了汗出通路“腠理”的重要作用。在《內經》中，“熱開腠理”“腠理閉塞，則汗不出”等論述都說明腠理在汗出中的重要作用。

《內經》關于汗出的理論也不十分完善，如水濕作為多汗常見的病因在《內經》中并未提及。但作為中醫學理論的奠基之作，其中關于汗出的記載至今仍然有著重要的理論意義，能夠有效地指導臨床實踐，值得今人借鑒。

[1] 李燦東，吳承玉. 中醫診斷學[M]. 北京:中國中醫藥出版社，2012:114.

[2] 黃帝內經素問[M].田代華，整理.北京：人民衛生出版社,2005.

[3] 靈樞經[M].田代華，整理.北京：人民衛生出版社,2005.

[4] 程士德.素問注釋匯粹(上、下)[M].北京：人民衛生出版社,1982.

[5] 郭靄春.黃帝內經素問語譯[M].北京：人民衛生出版社,1992.

[6] 王玉興. 黃帝內經靈樞三家注(上、下)[M].北京：中國中醫藥出版社,2013.

[7] 張隱庵.黃帝內經靈樞集注[M].太原：山西科學技術出版社，2012.

[8] 河北醫學院校釋. 靈樞經校釋(上、下)[M].北京：人民衛生出版社,1982.

[9] 華海清. “陽熱怫郁”說在溫病學中的地位和意義[J]. 陜西中醫,1988,7:309-310.

[10] 于曉飛,王天芳,薛曉琳，等. 《傷寒論》中浮脈與沉脈臨床意義辨析[J]. 安徽中醫藥大學學報,2014,2:3-6.

ConnotationofSweatingintheInnerCanonofHuang-di

YU Xiao-fei, WANG Zhui-en, DONG Zheng-ping, WANG Bin-sheng, WANG Ke-jun△

(BinzhouMedicalUniversity,InstituteofCombineTraditionalChineseandWesternMedicine,Shandong,Binzhou264003,China)

To using the theory of perspiration in the teaching and clinical practice, the paper combed and analyzed the statements about sweat systematically. There are five meanings about sweat, including the physiological product of body fluid, the symptom caused by various diseases, the etiological factor theoretical basis for diagnosis and prognosis and the therapy. There are three regulated factors in the process of sweat production: material source- body fluid, power supply-Yang QI, path-Couli. The normal sweat is produced by cooperation work.

theInnerCanonofHuangdi; Perspiration; connotation

R222.19

A

1006-3250(2017)09-1190-04

山東省 2015-2016 年度中醫藥科技發展計劃項目(2015-269);濱州醫學院博士科研啟動基金(BY2014KYQD14);2015年山東省本科高校教學改革研究項目(2015M028)

于曉飛(1983-)，女，講師，醫學博士，從事中醫證、癥規范化、標準化研究。

王科軍(1982-)，男，講師，醫學博士，從事中醫診斷學的教學與研究，Tel:15853589057,E-mail:741835240@qq.com。

2017-04-10