辨證論治發展歷程的思維演變

肖厥明，孟慶云

(1.山東省淄博市張店區中醫院，山東 淄博 255000；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

辨證論治發展歷程的思維演變

肖厥明1，孟慶云2

(1.山東省淄博市張店區中醫院，山東 淄博 255000；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

張仲景以《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)為理論基礎，因脈證而論治用方，理法方藥一線貫穿，稱“平脈辨證”，以此開辨證論治先河。此后臨床辨證論治思維方式又有兩次突破，第一次是金元時代劉完素和李東垣把病機發展成病機學說，使辨病機的理念運用于辨證論治，提出病機辨證和氣化的升降出入；第二次是近代在引進現代醫學病名而同時辨證論治的實踐中，引進微觀辨證、影像學等臨床技術，逐漸蘊發了辨病與辨證相結合，使醫者的臨床思維方式得到變換提升。

辨證論治；病機辨證；病證結合；思維演變

辨證論治是在思維統領下的臨床操作系統[1]，其理論基礎在《內經》中已堪大備。張仲景在《傷寒雜病論》中運用《內經》理論，以自己的經驗又博采眾方，因脈證而論治用方，理法方藥一線貫穿，稱“平脈辨證”，以此開辨證論治先河。特別是其六經辨證框架，成為外感熱病的辨證綱領之一，而其治療雜病的《金匱要略》也示人以規范。在他以后，辨證論治的思維方式主要有兩次大的突破，一次是金元四家特別是劉完素和李東恒等，從病機辨證和氣化升降出入的運用，發展了張仲景的辨證論治而成為金元四家。第二次改變是在20世紀中葉以后，在辨證過程中引進了西醫病名也包括辨證分型，這是以證候為主的病證結合思維。

1 “平脈辨證”開辨證論治的先河

《傷寒雜病論》“平脈辨證”之“平”也是“分辨”之義。如《尚書·虞夏書》“平章百姓”之“平”即分辨之義。“平脈辨證”即是分辨脈證之義，又各條文均示以治法方藥為論治，總括為辨證論治。

疾病概念和治療思路是辨證論治思維的體現。據甲骨文考證，商代以疾首、疾目、疾鼻、疾身等稱謂疾病。《五十二病方》和《內經》主要是以癥狀和體征命名疾病，其治療也以針對性的藥物和選穴，這些都體現了唯象性的特點。《內經》中有如《靈樞·口問》中的“中氣不足”“厥逆”等證候稱謂和論述，但絕大多數疾患的認知單元是風、咳、喘、痛、痿、痹、疝、嘔、瀉、腫、滿、伏梁、癲、耳鳴、偏枯、鼓脹等病象的癥狀體征，在辨識的時候從臟腑、從經絡或從病因系統以“辨”之，體現了整體性思維范式。此整體的總框架是陰陽五行，與陰陽五行天人相應的是五臟、六腑、十二經絡，在病因上與之相應的是五運六氣之變的太過、不及。此陰陽五行框架顯然具有預構特征，這也為認識病象帶來先驗性，如有陰則必有陽，有虛則有實。對具體癥狀或體征疾患的治療，首先得從它的所屬系統(臟腑、經絡或病因)辨識而后為治。以此說《內經》的辨證論治思維是整體觀唯象的辨證思維。

漢5張仲景之《傷寒雜病論》創“證候”一詞，并分條論治，每條下皆列證候和治法，把諸證分傷寒和雜病兩大體系，以六經辨證統概證候，其分條和治雜病的藝術是對《周禮·考工記》思路的發展。據書中有“平脈辨證”之語，可把張仲景之辨證范式稱為平脈辨證。

張仲景最早用證候一詞概括同時出現的癥狀、體征和脈象。證候在《傷寒例》中凡兩見，有“錄其證候”和“此以前是傷寒熱病證候也”等語。同篇中也有“病證”和“證”的稱謂，但皆以證候為規范，以致王叔和在《脈經·序》中強調“聲色證候，靡不賅備。”證候是有組群特征的癥狀體征的概括，脈也包括在內。張仲景又認為切脈之脈是“效象形容”(《平脈法》)，脈為醫家的判據，將脈列于證之前稱脈證，以此又將張仲景以脈證為核心的辨證論治稱為平脈辨證思維，其辨證論治有如下特征。

1.1 辨證論治思考的單元是組群特征的證候而非單一的癥狀體征，由此開始了醫家的模式思維。

1.2 以六經為綱領，垂方法，立津梁

治病必求于本，本于陰陽。六經之三陰三陽以與天地陰陽一體的意義是“易六位而成章”，在熱病堪為病位、病期、病勢，在雜病以陰陽多少審視病情，即如《靈樞·衛氣》所言：“能知六經標本者，可以無惑于天下。”

1.3 經驗/案例的特征

《傷寒雜病論》是分條闡釋獨立證候治法經驗的書籍，每條都是一獨立的經驗，也堪為一則案例。張仲景重視這些條案，在《脈經·卷五張仲景論脈第一》教導弟子：“為子條記，傳于賢人。[2]”以六經為綱之下，又有以條列出的經驗/案例為目的著作有極大的實用性。

1.4 對《周禮·考工記》工程技藝思維方法

《考工記》是《周禮·冬官》亡佚后以相類著作的替補者，也是先秦著作，系以條文的方式傳授制造器械(如弓劍、服裝等)和工程施工(如建室、挖護城河等)的營造法式和技巧方面的書籍[3]。張仲景把這些工程控制的思維用于臨床，如方劑運用的迭加，利水及止瀉時的分流，斟酌藥量時的負反饋誤差調節思想，以及程序控制的“套路”思維等，不僅治療了很多難治病，還把辨證論治演為一種藝術[4]。

2 金元醫家開創了病機辨證思維

金元醫家河間、易水的兩派四家，都精研五運六氣并有所發揮，特別是魁首劉完素，深入研討《素問·至真要大論》的“病機十九條”，把要點的176字充廓為277字，又立“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的一條，吸收了王冰注文的思想著《素向玄機原病式》，把病機發展成病機學說，使辨病機的理念運用于辨證論治。這種辨證論治的理路，可概括為病機辨證。特別是明5張介賓，尤為強調分析病機時“有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之”16字的運用，使之更為充實[5]。病機辨證是對平脈辨證的提升。

病機二字，除在《素問·至真要大論》中有2次出現外，在《神農本草經·序錄》中也有“先察其源，先候病機”之語。此語在唐5孫思邈《千金要方·序例·診候》中精減為“候其病機”。劉完素對此吸收與繼承。

宋代理學家關于《易·系辭》中“幾”的發揮也啟發了劉完素。《易·系辭下》“知幾(機)其神乎；幾者動之微，吉之先見者也。”宋5張載在《正蒙·坤化》釋道：“機者，象見而未形也。”劉完素據此引導下，提出了“根機于內”的病機學思想，不僅五臟病機根于內，風、寒、暑、濕、燥、火也根機于內，這是他對病機十九條的突破，拓寬了辨證論治的思路。如卒中，宋以前以外風立論用小續命湯之類，金元以后才轉向于根機于內用地黃飲子等。金元以后，學者們又對各種具體病的病機深入研究，把僅從五運六氣宜發病、征兆、樞機的病機概念，發展為包括病因、發病、機理的病機概念，使病機辨證有了如下進步。

2.1 機根于內，更重視發病學的內在規律性

2.2 “有者求之，無者求之”之論，使醫者在辨證時還要考慮“無是之證”的情況

早在張仲景的著作中就列出了關于“無發熱”“無惡寒”“無汗出”等條文。《素問·至真要大論》在敘述十九條之后，繼以“有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之”16字倚重于后，這是病機的切要，也是辨證須審視的內容，使辨證論治的思維內容更趨向全面。

2.3 病機辨證使方證對應的“有是證，用是方”理論進一步朝向病機，而且在選方時可以如明5王應震所述：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發汗，有熱莫攻熱，喘生休耗氣，精遺不澀泄，明得個中趣，方是醫中杰”,擴大了方劑用途，也使辨證論治更具藝術性。

2.4 通過病機聯結有關理論，增擴治病能力

如氣化學說以升降出入開合為氣機，李東恒以補中益氣湯治目疾、以益氣聰明湯治耳聾等，都是提升中氣之功，朱丹溪創提壺揭蓋治水濕，在豐富治法的同時也深湛了對病機的認識。

3 辨證論治的病證結合思維

近代以來，隨著西醫學的發展和西醫學的病名被中醫臨床使用，特別是先后經歷了中西醫匯通學派和中西醫結合學派的學術思潮之后，中醫臨床使用現代醫學病名已經比較普遍。一方面現代醫學病名已經普及為衛生常識；另一方面不斷發現新的疾病，現代醫學的病名已達40000余種之多，中醫學對新病的辨證論治，如艾滋病、SARS等也無須再自行命名了。這樣，在引進現代醫學病名而同時辨證論治的實踐中，逐漸蘊發了辨病與辨證相結合。朱良春先生在1962年《中醫雜志》率先發表“辨證與辨病相結合的重要性及其關系的探討”以后[6]，既導夫先路，又喚發醫者臨床思維方式的變換，由是而得到許多臨床醫生的贊同。十幾年來，辨病與辨證相結合在運用中不斷發展，又有多種結合的模式，如在辨病確定病名作為診斷依據的同時，據三因制宜而辨得證候論治，也有辨病后辨證分型，還有辨識病名后分期論治，辨識病名后或守方或據不同治法為治等。其共同點是病證結合的思維方式，它有以下三個特點。一是全面性。有西醫診斷和中醫辨證，有中西醫共同認知的普適性；二是有利于發揮中醫藥辨證論治的特點；三是診斷和治療都可實現中西醫互補，總療效優于單用中醫和單用西醫。

總而言之，病證結合的辨證思維，以運用中醫藥為主吸收現代醫學病名診斷的創新，是當代中醫學臨床的特點之一，這也表明當代中醫藥學正處于轉型期。

4 結語

綜上所述，中醫學的辨證論治自《內經》以降，其思維方式有三次驟變：第一次是張仲景《傷寒雜病論》的模式轉變，第二次是金元以后劉完素為代表的病機辨證，第三次是現代正在進行著病證結合的思維方式。近年來，中醫藥發展又逢新的契機，那就是網絡傳遞信息和計算機處理大數據技術，它們與辨證論治思維有很多一致之處，期待中醫藥界學人能抓住機遇，吸收應用，從個體化醫療層次躍升到精準醫學層次。

[1] 孟慶云.生成論人體觀的蘊義與機遇[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2014,20(1):1.

[2] 福州市人民醫院.脈經校釋[M]. 北京：人民衛生出版社，1984:121.

[3] 阮元.十三經注疏·四周禮注疏·卷三十九冬官考工記第六[M].北京：中華書局，1980:907.

[4] 孟慶云.祖國醫學辨證論治的控制藝術[J]. 遼寧中醫雜志，1980，23(10)：11-13.

[5] 任應秋.中醫各家學說[M]. 上海：上海科學技術出版社，1980:199.

[6] 朱良春.辨證與辨病相結合的重要性及其關系的探討[J]. 中醫雜志，1962，8(4):2.

R241

A

1006-3250(2017)09-1199-02

肖厥明(1960-)，男，山東淄博人，副主任醫師，從事中醫臨床及五運六氣研究。

2017-02-23