從《金匱要略》虛實異治思想論治風濕病?

夏淑潔，王義軍

(中國中醫科學院望京醫院風濕病科，北京 100102)

【臨證驗案】

從《金匱要略》虛實異治思想論治風濕病?

夏淑潔，王義軍△

(中國中醫科學院望京醫院風濕病科，北京 100102)

從《金匱要略》虛實異治思想出發，結合臨床實際，系統論述風濕病的病因病機、臨床表現及治法方藥等，總結風濕病發病的根本原因在于正氣虧虛，主要有肝腎虧虛、陰血不足、陽氣虧虛等，以實邪侵襲為標，病理因素如風濕、寒濕、濕熱、瘀血、痰濁等。治療前當別虛實，并將辨證論治思想貫穿始終，以虛為主，緩則治本，應先扶正，分別給予補益臟腑、益氣、養血、滋陰、溫陽等治法，適用于正氣虧虛嚴重和疾病緩解期；以實為主，急當治標，應先祛邪，給予祛風除濕、清熱燥濕、利小便、微發汗、活血通脈等治法，適用于邪實正未虛、疾病初期、慢性疾病加重期；虛實夾雜者應根據虛實輕重與多少，分別以扶正兼祛邪、祛邪兼扶正、同時扶正祛邪等治療原則，此型在臨床上最常見。最后，通過列舉臨床病案深化對虛實異治思想的理解與臨床應用。

《金匱要略》；虛實異治；風濕病；臨床應用；病案

現代醫學所指風濕病為“風濕類疾病”，是指由于環境、免疫、感染、遺傳等因素，使病變侵犯關節、肌肉、肌腱等處而導致疼痛的疾病，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、成人斯蒂爾病、干燥綜合征等。傳統醫學中，《金匱要略》在《黃帝內經》痹癥理論基礎上首次提出“風濕”病名，“病者一身盡痛，發熱，日晡所劇者，名風濕”，認為風濕病是由于人體正氣不足，感受風寒濕之邪，內外合病進而導致寒濕、痰熱、瘀血等病理產物痹阻肌竅、筋骨、關節、臟腑等處，從而表現為疼痛、麻木、腫脹、屈伸不利等一類疾病的總稱，并詳細論述了與風濕有關的“歷節病”“血痹”“腎著”“手指臂腫”等病因病機、理法方藥，為后世學習風濕病提供了寶貴經驗。筆者跟隨國家級名老中醫胡蔭奇老師臨床學習時，對《金匱要略》中虛實異治思想在風濕病的臨床應用頗有感悟，現結合《金匱要略》基礎理論與臨床經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 正氣虧虛為本

1.1.1 肝腎虧虛 肝藏血，在體合筋；腎藏精，在體合骨生髓。肝腎功能正常，精血同源互化，筋骨濡養充分，則全身筋骨關節活動自如。若先天不足，肝腎虧虛；久病失調，陰液暗耗；情志內傷，臟腑失調；飲食不節，傷及肝腎等，均可導致肝腎虛損。《金匱要略》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”沉脈為在里，主骨病，腎主骨，沉則腎虧；弱脈主筋病，肝主筋，弱則肝虛。肝腎虧虛，精血不能充養筋骨關節，風寒濕邪乘虛而入，郁而發熱，濕熱互結，阻滯氣血，痹阻經絡關節，則發為關節疼痛、腫脹等。臨床上，風濕病病人以50歲以上者為主，此因年過半百，肝腎虧虛，筋骨失養，易受外邪侵襲所致，可見肝腎虧虛乃風濕病發病的基礎。

1.1.2 陰血不足 “血主濡之”，血有濡養臟腑、經絡、筋骨、官竅的功能。正如《素問·五臟生成》所述：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”可見血液充盈對全身各部的運動功能非常重要。而大病之后、情志內傷、勞神過度等均易致陰血虧耗。《金匱要略》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”陰血虧虛，濡養不能，臟腑四肢百骸失養，易外感風邪，風與血結、阻滯經絡則發為肢體麻木不仁、屈伸不能等。此時應以養血為主兼以治風，正如“治風先治血，血行風自滅”之意。臨床上可見，許多風濕病如產后風濕或系統性紅斑狼瘡所致血細胞減少時，采用補益氣血法治療后病人不適癥狀明顯改善。

1.1.3 陽氣虧虛 “人之有生，全賴此氣”。陽氣具有推動、調控功能，可激發、促進臟腑經絡的生理機能和精血津液的生成與運行，溫煦全身各部。《金匱要略》曰：“風濕相搏，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”其中陽氣虧虛，陽不化濕則小便不利、身微腫，而陽虛必伴氣虛，故有汗出短氣、掣痛不得屈伸、惡風不欲去衣則為陰寒偏盛。陽虛者衛外失固，風寒濕邪內侵，凝滯氣血，不通則痛，臨床上可見多數風濕病患者有畏風畏寒、四肢不溫、關節疼痛、遇寒痛甚、得溫痛減等表現。

1.2 實邪侵襲為標

1.2.1 風寒濕熱之邪 素體虧虛，衛陽失司或久居潮濕之地、臥睡當風、酒后汗出等均易招致風寒濕之邪侵襲。正如《金匱要略》述：“汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。”又如“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”而病變日久、入里化熱、濕熱互結、流注關節則發為關節紅腫、熱痛。此外，胃中蘊熱、汗出時腠理開泄，復感風濕則亦可發病。《金匱要略》載：“趺陽脈浮而滑, 滑則谷氣實, 浮則汗自出。”臨床上可見，風濕病患者發病、復發或病情加重多與受風寒或感受濕邪有關。

1.2.2 瘀血阻滯 瘀血既是津血運行不暢的病理產物(屬病機學)，又是致病因素(屬病因學)。正氣虧虛、氣機不暢、寒濕凝滯等均可導致瘀血，而瘀血為患又可反復加重痰濕、氣滯。《金匱要略》云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口關上小緊。”又云：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀。”前者為身體外強內弱、氣血不足之人，感受風邪痹阻血脈，脈微即陽氣不足，澀即血行不暢；后者脈象尺中小緊，病位更深，為血滯之重證。“久病有瘀”，風濕病絕大多數為慢性疾病，日久必有瘀血為患，臨床可見痛有定處、夜間為甚、皮膚瘀斑、舌暗、脈澀等。

2 分清虛實標本辨證論治

2.1 以虛為主當先扶正

“補不足”， 虛則補之。風濕病發病的決定因素在于正氣虧虛，邪氣乘機而入。臨床上，補法一是主要適用于患者正氣虧虛嚴重，無力抵抗外邪，若此時祛邪，惟恐傷正氣更甚，應先扶正；二是疾病緩解期緩當治本。《金匱要略》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。”肝虛補肝同時防止疾病傳變，兼以益心健脾。虛者無外乎臟腑之精、氣血陰陽虧虛，治當分別補益臟腑、益氣、養血、滋陰、溫陽等。《金匱要略》治療風濕病以補為主的方劑有八味腎氣丸(腎虛腰痛者)、桂枝黃芪五物湯(氣虛血滯、營衛不和者)、薯蕷丸(氣血陰陽虧虛)、黃芪建中湯(脾胃氣虛者)等。有臨床報道，陳湘君獨以扶正法論治干燥綜合征，提出早期益氣養陰、后期滋補肝腎兼用活血解毒等治則，取得顯著療效[1]。此外，臨床還常用獨活寄生湯、六味地黃丸、補陽還五湯等加減治療正虛為主的風濕病，但應辨證論治，根據患者臨床表現和舌脈特征指導具體用藥。

2.2 以實為主當先祛邪

“損有余”，實則瀉之。風濕病病理因素主要有風濕、寒濕、濕熱、瘀血、痰濁等。臨床上，瀉法一是主要適用于邪氣入里、正氣還未虛者或邪氣亢盛，正氣已稍虛，但仍能抗邪者；二是疾病初期邪尚未入里或疾病加重期，急當治標。“四季脾王不受邪，即勿補之”“肝虛則用此法，實則不用”。治療前需要辨明虛實，不可一味用補法。若疾病以實證為主，當以祛邪為先。實則攻之，主要采用祛風除濕、清熱燥濕、利小便、微發汗、活血通脈法等。《金匱要略》中治療風濕病以祛實邪為主的方劑有麻黃加術湯(寒濕在表者)、麻黃杏仁薏苡甘草湯(風濕在表者)、桂枝芍藥知母湯(風濕化熱傷陰者)、烏頭湯(寒濕痹阻者)、五苓散(水濕在表者)、越婢湯(風水挾郁熱者)、白虎加桂枝湯(里熱熾盛者)等。臨床上，胡蔭奇在治療急性期類風濕關節炎時主張用清熱解毒活血通絡法，方用經驗方風濕安沖劑。動物實驗發現，風濕安沖劑能降低大鼠關節炎的發病率，減輕模型鼠關節腫脹度、胸腺、脾重，并能降低IL-6水平等[2]。另外，四妙丸、防風湯、羌活勝濕湯、血府逐瘀湯、四妙勇安湯等也為臨床治療急性期以實證表現為主的風濕病常用方。

2.3 虛實夾雜扶正祛邪

由于風濕病具有慢性、反復性、多發性等特點，臨床虛實夾雜型風濕病最多見，或是虛中夾實，或是實中夾虛，或是虛實互結，此時應分別采用扶正兼祛邪、祛邪兼扶正同時扶正祛邪的治療原則。《金匱要略》指出：“風濕，脈浮、身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”脈浮、身重提示有風濕為患，汗出、惡風則衛陽已虛，當扶正祛邪并用，治以防己黃芪湯。方中防己利水以去周身濕氣，黃芪補中益氣而固表，白術燥濕既助防己利水又補脾氣助黃芪固表，甘草合生姜、大棗調和營衛。一補一瀉，全方共奏益氣利水、虛實同調之效。類似的方劑還有防己黃芪湯(表虛風濕者)、桂枝附子湯、白術附子湯(風濕并表陽虛者)、甘草附子湯(風濕并表里陽虛者)等。臨床上，胡蔭奇治療強直性脊柱炎時常強調以補益肝腎化瘀通絡為主[3]，常在補益肝腎藥中用桑寄生、狗脊、熟地黃、山萸肉等加入活血通絡藥，如雞血藤、三七、川芎、赤芍等體現其虛實同治的思想。

3 典型病案

患者，吳某，女，44歲，于2015年9月15日前來就診。主訴周身關節疼痛10余年，加重1個月。10年前曾在當地醫院診斷為類風濕關節炎，間斷服用激素、止痛藥治療但效果不佳，現雙手小關節腫痛難耐，屈伸不利，晨僵約2 h后背酸痛，四肢關節游走性疼痛，惡風惡寒得溫痛減，口干明顯，夜寐欠佳，胃納可，二便正常。查體雙手關節紅腫，壓痛(+)，發熱，舌暗胖大邊有齒痕，苔薄黃，脈滑數。中醫診斷痹病，風濕化熱證，治當祛風除濕、清熱養陰，方選桂枝芍藥知母湯加減：桂枝12 g，芍藥10 g，知母12 g，防風10 g，土茯苓10 g，雞血藤15 g，穿山龍15 g，蜈蚣2條、薏苡仁15 g，木瓜10 g，玉竹12 g，玄參10 g，甘草6 g，水煎服7劑，每日1劑，早晚分服。2周后患者復診自訴手指關節腫痛減輕，但后背仍痛，出汗乏力，余無不適。舌淡胖、苔薄白、脈滑。于前方基礎上減防風、土茯苓、木瓜、蜈蚣，加黃芪20 g、葛根20 g、桑寄生10 g。繼服14劑后手指關節、后背疼痛癥狀較前明顯減輕，無乏力出汗。隨訪至今病情穩定，關節已無腫痛，繼續隨訪續方。

按語：本例患者久病素體本不足，復感風寒濕邪，內外相合而發病。初診時以關節紅腫、疼痛癥狀為主，急則治標，祛邪為主。關節紅腫、觸之發熱乃風濕之邪化熱，濕熱阻滯氣血運行、痹阻關節所致；四肢游走性疼痛、惡風惡寒乃風邪作祟，濕熱傷陰則口干。根據舌脈四診合參，乃一派風濕郁而化熱之象，故選方用桂枝芍藥知母湯加減以祛風除濕、養陰清熱。方中桂枝、防風祛風溫陽宣痹；知母、玄參、玉竹清熱養陰；土茯苓、薏苡仁、木瓜解毒、除濕、利關節；雞血藤、穿山龍活血通絡止痛；蜈蚣搜風剔絡以治周身關節不適。后患者雖病情好轉，但“邪之所湊，其氣必虛”，加之素體本有虛后逐漸轉為以本虛為主之證，此時應及時扶助正氣，加黃芪以益氣固表，桑寄生以補益肝腎，葛根以通行督脈，即緩則治其本。總之，“虛虛實實，補不足，損有余”。以虛為主當先補之，緩者治本；以實為主當先瀉之，急則治其標。

[1] 顧軍花, 茅建春, 陳曉云,等.陳湘君治療風濕病經驗擷菁—扶正法治療干燥綜合征[J].時珍國醫國藥,2007,18(7):1794-1795.

[2] 常志遂, 王義軍,胡蔭奇.風濕安沖劑對實驗性類風濕關節炎大鼠免疫功能影響的觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志,2000, 6(3):29-31.

[3] 王義軍.胡蔭奇治療強直性脊柱炎經驗[J].中國中醫藥信息雜志,2004,11(12):1102-1103.

R255.6

A

1006-3250(2017)09-1323-03

中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目(CM2014GD1011)-胡蔭奇學術思想與臨床經驗傳承研究

夏淑潔(1991-)，女，湖南永州人，在讀碩士，從事風濕免疫疾病的中醫臨床與研究。

王義軍(1963-)，男，河北邯鄲人，主任醫師，醫學博士，從事風濕免疫疾病的中醫臨床與研究，Tel：13621261063,E-mail:wangyijun6558@sina.com。

2017-03-24