通腑泄熱灌腸法在急癥中的應用

李同達，黃 燁，林先毅△，楊志旭△△

(1. 北京市鼓樓中醫醫院，北京 100009； 2. 中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

【臨證驗案】

通腑泄熱灌腸法在急癥中的應用

李同達1，黃 燁2，林先毅2△，楊志旭2△△

(1. 北京市鼓樓中醫醫院，北京 100009； 2. 中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

通腑泄熱法在臨床急癥中應用廣泛，是“異病同治”的代表性治法。本法可透過腸壁吸收，起效迅速，直搗病灶，也可調暢臟腑氣機，給邪氣以出路，達到泄熱祛邪、恢復臟腑生理功能的作用。本法在肺部感染、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎等急性疾病的治療中具有較好的療效。根據組成藥物的不同可發揮通腑泄熱、清熱解毒、軟堅散結、活血化瘀等作用，具有療效可靠、操作簡便、副作用小等特點。故以急性腸梗阻、肺部感染和急性胰腺炎3個典型臨床驗案說明通腑泄熱灌腸法的具體應用。

通腑泄熱法；灌腸法；急癥；中醫治法

灌腸法是指用導管自肛門經直腸插入結腸灌注液體，以達到通便排氣的治療方法。本法不僅能刺激腸蠕動，軟化、清除糞便，并有降溫、催產、稀釋腸內毒物、減少吸收的作用，亦可達到供給藥物、營養、水分等治療目的[1]。中藥保留灌腸是肛腸納藥法的一種，是將中藥水煎劑或摻入散劑作為灌注液體保留在直腸結腸內[2]，根據組成藥物的不同發揮通腑泄熱、清熱解毒、軟堅散結、活血化瘀等作用。其中通腑泄熱法最為常用，在臨床急癥中應用有效、安全、簡便，是重要的輔助療法。現將筆者一線多年工作經驗梳理如下，供同道參考應用。

1 通腑泄熱法的理論認識

通腑泄熱法是中醫下法的一種，屬于祛邪法范疇。“下法”又稱瀉法，是清代名醫程鐘齡總結的“八法”之一，其理論發端可追溯至《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》有言：“中滿者，瀉之于內……其下者，引而竭之”，強調下法是里實證的基本治法。后世醫家基于此多有闡發，特別是經傷寒學派、金元四大家和溫病學派的豐富和發展，形成了較完整的理論體系。近年來，中國中醫科學院西苑醫院急診科、北京市鼓樓中醫醫院將通腑泄熱法與灌腸治療相結合，治療多種急性疾病收獲良效。通腑泄熱灌腸法能透過腸壁吸收，有效安全，起效迅速，直搗病灶，可調暢臟腑氣機、給邪氣以出路，達到泄熱祛邪、恢復臟腑生理功能的作用，其理論內涵探析如下。

1.1 泄熱解毒，釜底抽薪

通腑泄熱法適用于外感急性熱病之溫病。清代著名醫家戴北山言：“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早。[3]”溫病邪熱熏蒸于表里內外，燔灼營血，引發高熱，熱毒內郁于里，應盡早下之，給邪氣以出路，起到釜底抽薪之效。因溫病之病位已然在里，縱有表證也無表邪內陷于里之慮，即戴北山所言：“溫病不論表證罷與不罷，但兼里證即下。”吳鞠通創制“五承氣湯”，在《傷寒論》基礎上發展了下法，拓展了溫病導瀉法的內涵。通過大量臨床觀察，應用通腑泄熱灌腸法治療急性熱病可謂效如桴鼓。溫病患者體內有無燥屎邪實，本法都可引邪熱從大便而解，相比中藥湯劑口服更快捷、安全。因此，通腑泄熱法適用于現代醫學的肺部感染、急性腦血管病、膿毒血癥等急性發熱疾病的治療。

1.2 瀉下通腑，蕩滌邪實

六腑具有“以通為用”“瀉而不藏”“實而不滿”的生理特點。六腑功能失調、氣機不暢、腑氣不通則會燥屎內結、瘀濁內生、積滯痰飲搏結于內，進一步加重臟腑功能失調。特別是痰濁、燥濕、瘀血、水停等病理產物往往會熱化結毒、正邪相爭產生高熱、腹部劇痛；邪實上干清竅影響神識則會煩躁、失眠、譫語甚則昏厥，病情危殆。因此，本研究組在臨床中對腑實內閉患者在常規治療基礎上多采用本法通腑氣、除積滯、蕩滌邪實，使氣機調暢、表里自和、陰陽燮變、邪去正安，且針對急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻、腸麻痹、急性肝炎有較好療效。

1.3 截斷病勢，保存正氣

許多危急重癥緣于腑實內結、邪無出路而發生。邪實與正氣搏結必然耗散正氣，正氣不足又可導致邪熱熾盛更耗氣陰，惡性循環使病勢直下。《溫病條辨》載“留得一分正氣, 便有一分生機”。通腑泄熱法可攻下熱結、蕩滌胃腸積滯，從而急下存陰、截斷病勢、保存正氣。通過不斷地臨床摸索，本課題組在通腑泄熱法的實際應用中，可酌情加入生地、玄參、山藥等補養氣陰之輩，扶助正氣以防下之過甚傷及正氣。應用下法后，若邪氣已退、脈象平和則禁止再下；若不效可短期內應用，但需謹慎使用；若屢次應用后仍難阻病情進展，則要根據患者病情變化、正邪關系靈活應對，惟以祛除病邪、保護正氣為要。

2 典型病案

2.1 急性腸梗阻

案1：患者李某某，于2016年3月9日晚21∶16分就診于西苑醫院急診內科。患者男性，78歲，于當日晚7∶05分突發鮮血便2 h由家屬送入西苑醫院急診。患者大便3 d未解，時有臭穢稀水自肛門流出，2 h前出現少量鮮血便。入院時查體心率 92次/min，血壓140/75 mmHg，呼吸18次/min，神志弱，精神差，嗜睡狀態，查體不合作。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，心率92次/min，心律齊，心音可。腹部平坦，肌緊張，腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱，肝脾未觸及，左側腹股溝膿腫破潰，雙下肢可見重度凹陷水腫。急查腹部CT回報左側腹股溝疝嵌頓伴小腸穿孔，血常規血紅蛋白 62 g/L，白細胞計數 24.98×109/L；生化急查血鉀 2.57 mmol/L，HSCRP 88.0 mg/L，白蛋白22.14 g/L。患者有腦出血后遺癥、貧血病史，否認消化道出血病史。診斷腸梗阻、小腸嵌頓、腹壁膿腫、低蛋白血癥、低鉀血癥、消化道出血、腦出血后遺癥。該患重癥感染且臥床多年，心肺功能極差，請外科急會診評估病情，認為不具備手術條件，建議以保守治療為主。治療給予禁食水、積極抗感染、止血、抑酸、糾正電解質紊亂、補充蛋白等對癥治療，同時給予通腑泄熱方灌腸輔助治療以通腑祛邪、泄熱解毒。通腑泄熱方由大黃、枳實、厚樸、丹皮、黃芩等藥物組成，急煎300ml，40 ℃保留灌腸。2 h后患者排出惡臭伴少量鮮血大便3次，精神好轉安靜。此后轉入急診留觀病房，經13 d的內科保守治療及輔助中藥灌腸治療后，腹股溝區破潰皮膚紅腫基本消退，復查血常規和便常規未見明顯異常，病情穩定出院。

按語：本例患者腦血管病后遺癥臥床多年，嗜睡狀態，儲備較差，不具備手術條件。但患者小腸嵌頓伴腸梗阻病情危重，隨時有急腹癥、膿毒血癥等危及生命的可能。應用通腑泄熱法灌腸，中醫學認為可蕩除有形實邪、泄熱解毒。現代醫學認為，本法可稀釋腸內毒素，促進毒素排出體外及抑制吸收。灌腸后本患者排出大量惡臭糞便，藥物直搗病灶，邪實已除。此后轉入急診留觀病房，繼續給予灌腸治療10余日以善余邪。此后患者病情穩定出院，此乃中西醫結合治療的有效案例。

2.2 肺部感染

案2：患者王某，于2016年5月23日上午10時53分就診于西苑醫院急診。患者男性，89歲，主因喘憋5個月加重伴發熱1 h就診。患者5個月前因嗆咳后出現喘憋，夜間不能平臥，時有咳嗽、痰多色黃，家屬自行口服復方鮮竹瀝液等清熱解毒化痰藥物未見明顯緩解，癥狀逐漸加重。1 h前患者出現喘憋、發熱T38.2 ℃，遂由家屬送入我院急診。癥見發熱、喘憋、咳嗽、痰黃色黏不易咯出、煩躁。查體T 38.4 ℃，P 97次/min，R 25次/min，BP 134/72 mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音及少量哮鳴音。心律齊，心音可，各瓣膜未聞及明顯雜音。四級肌力Ⅳ級，左側肢體肌張力增高，雙側病理征(+)。舌紅苔黃膩，脈滑。急查血常規白細胞計數 12.36×109/L，生化HSCRP 45.2 mg/L。患者既往有腦出血、不穩定心絞痛、慢性心衰病史。此次就診考慮肺部感染、慢性心衰急性發作，治療給予抗感染、利尿、改善循環、化痰平喘等，同時輔以中藥灌腸通腑泄熱。方劑組成：大黃、厚樸、山藥、丹皮、黃芩等急煎300 ml，40 ℃保留灌腸。30 min后患者排出大量宿便，精神轉佳，喘憋減輕，體溫降至37.5 ℃。4 h后再次給予中藥灌腸，排便后體溫降至36.8 ℃，轉入急診留觀病房，治療1周后病情穩定出院。

按語：肺部感染是老年人的重要死因。該患者有腦血管病病史，因喂養不當出現嗆咳，此次發熱考慮與誤吸導致的肺部感染有關，肺部感染控制不佳導致急性心衰。雖應用抗生素等藥物積極治療，但藥物發揮作用仍需時間。根據患者的癥狀及舌脈，考慮為痰熱蘊肺、熱毒內結，給予中藥灌腸通腑泄熱，以期達到清熱解毒、釜底抽薪之效。經灌腸后患者排出大量宿便，熱勢速退，可謂效如桴鼓。給予灌腸治療乘勢追擊，截斷病勢，體溫恢復正常后不再灌腸，以防傷及正氣。本法輔助退熱不僅療效可靠，且無常見退熱藥的毒副作用。

2.3 急性胰腺炎

案3：患者葉某某，于2016年11月17日下午7時34分就診于西苑醫院急診。患者女性，67歲，主因“腹痛5 h”就診。患者2016年11月17日下午2時出現腹痛，伴嘔吐5次，嘔吐物為胃內容物，無腹瀉，全身大汗，至7時疼痛難忍，家屬送來急診。入院癥見腹痛、惡心、無腹瀉、低熱。患者既往有高血壓、膽囊結石病史。查體T38 ℃，P 74次/min，R 24次/min，BP 138/68 mmHg，sPO296%。痛苦面容，心肺聽診(-)，腹部膨隆，腹壁緊張度增加，有肌緊張，上腹部有壓痛及反跳痛，無腹部包塊，腹部叩診鼓音，腸鳴音極弱，肝脾未觸及，Murphy征陽性。神經系統查體無異常。急查腹部CT口頭回報膽囊擴大，內可見高密度影，胰腺腫大，邊緣稍模糊。急查血常規WBC 15.59×109/L，NEUT 84.4%。生化急查ALT 392.8 U/L，AST 692.4 U/L，B-AMY 3144 U/L。初步診斷急性胰腺炎、膽囊結石，給予禁食水、抗感染、抑制腺體分泌，補液、調節電解質平衡，保肝、保護胃腸黏膜等治療。因患者腹痛較重，以通腑泄熱法給予中藥通腑泄熱灌腸法治療。方劑組成：大黃、枳實、厚樸、丹皮、黃芩等急煎300 ml，40 ℃保留灌腸。1 h后患者排便后疼痛稍減，要求再次灌腸，3 h后排便后腹痛明顯緩解。給予西醫常規治療配合中藥灌腸治療1周后患者無明顯腹痛，復查淀粉酶及生化恢復正常，病情穩定出院。

按語：急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點[4]。嚴重的胰腺炎常繼發感染、腹膜炎和休克等，病死率高。該患者是膽囊結石引發的急性胰腺炎，常規治療起效緩慢且病情變化較快。中醫辨證屬濕熱蘊結、腑氣不通，在常規治療基礎上配合中藥灌腸治療可通腑泄熱，減輕水腫及壞死，大大縮短病程及改善預后。

3 結語

“異病同治”是中醫藥治療的特色之一。通腑泄熱灌腸法臨床應用廣泛，在肺部感染、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎等急性疾病的治療中具有較好的療效，同時也是“異病同治”的代表治法。本法針對邪實的熱、毒、瘀、結等因素，起到泄熱解毒、通腑瀉下的作用，體現了中醫“急則治其標”的思想，同時兼顧正氣不足的要素，標本同治。本法在臨床中根據患者具體病情靈活加減，屢獲良效，不僅為部分患者免除手術之苦，也可為部分不具備手術條件的外科疾病患者提供一個良好的治療思路和方法。

[1] 張佳圓，張天柔.清潔灌腸法體位的改進[J].按摩與康復醫學(下旬刊),2012,3(3):204-204.

[2] 莊亞娟.中藥保留灌腸治療急性胰腺炎的護理[J].內蒙古中醫,2014,18(33):142-142.

[3] 李亞蘭."傷寒下不厭遲,溫病下不嫌早"淺析[J].光明中醫,2005,5(20):2-3.

[4] 陳灝珠,鐘南山,陸再英.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013:439.

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1006-3250(2017)09-1329-03

△△指導老師

李同達(1984-),男，黑龍江哈爾濱人，主治醫師，醫學博士，從事中西醫心血管疾病的臨床與研究。

林先毅，女，主治醫師，E-mail：lxy229@sohu.com。

2017-03-21