手部內生軟骨瘤合并病理性骨折的手術方法和臨床療效

劉澤強 莊敏麗 王 欣 劉 凱 黃東旭 王逸駿 曹 慧 劉 彬

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130000)

手部內生軟骨瘤合并病理性骨折的手術方法和臨床療效

劉澤強 莊敏麗 王 欣 劉 凱 黃東旭 王逸駿 曹 慧 劉 彬

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130000)

目的 探討手部內生軟骨瘤合并病理性骨折的手術方法和臨床療效。方法 對手部掌、指骨內生性軟骨瘤合并病理性骨折的36例患者給予手術治療，行病灶徹底的刮除、異體骨填塞、克氏針縱行或交叉內固定，隨訪觀察其療效。結果 36例患者病理結果均為內生軟骨瘤，術后隨訪6～36個月，骨折愈合良好，患指功能恢復良好，未出現(xiàn)復發(fā)。參照Kazwcki手部內生軟骨瘤術后功能評價標準評定療效，優(yōu)26例，良8例，中2例。結論 采用病灶刮除、異體骨植骨、克氏針內固定治療手部內生軟骨瘤合并病理性骨折，操作簡單，療效肯定，是一種理想的治療方法。

內生軟骨瘤；病理性骨折；異體骨植骨；克氏針固定

內生軟骨瘤是一種松質骨透明軟骨組織構成的軟骨源性的良性腫瘤，手足骨最常見，也是最具有破壞性的原發(fā)性骨腫瘤，占良性骨腫瘤的10%～25%〔1〕。多數(shù)患者早期無癥狀，僅表現(xiàn)為手指無痛性的腫脹，多數(shù)患者因外傷致病理性骨折而發(fā)現(xiàn)。本文旨在探討手部內生軟骨瘤合并病理性骨折的手術方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學第一醫(yī)院2012年9 月至2016 年2月采用病灶徹底的刮除、異體骨植骨、克氏針縱行或交叉內固定綜合治療手掌、指骨內生軟骨瘤患者36例，男20例，女16例，年齡10～60歲，全部為手部的單發(fā)性內生軟骨瘤，運動或工作勞動中因外傷致病理骨折的患者，全為閉合性損傷，表現(xiàn)為腫脹、疼痛、功能受限，就診時間為外傷后0.5 h～3 d。病變部位：近節(jié)指骨22例，掌骨10例，中節(jié)指骨4例。根據(jù)病史結合手部X線基本可確診。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或指根部神經阻滯麻醉，根據(jù)病變的大小和部位，于受累骨皮質較薄的一側做切口，指骨采用手指側正中切口，掌骨采用背側切口，切開皮膚、皮下組織，牽拉開肌腱，切開并剝離骨膜，根據(jù)腫瘤的大小，于骨皮質上開一長方形骨窗，骨窗遠離關節(jié)面，用刮匙徹底刮除腔內松脆的軟骨樣腫瘤，然后用0.9%的生理鹽水反復沖洗髓腔。將人工骨植入骨腔內，緊密填塞，使之不遺留空隙，將開窗骨片放回。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，分別應用縱行克氏針固定21例，交叉克氏針固定15例。縫合皮下組織及皮膚，用石膏托固定患手或患指。刮除腫瘤組織送病理。術后4～6 w，行手部X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況，拔除克氏針，行功能練習。

2 結 果

36例患者切口均為一期愈合，外形無明顯異常，術后4～6 w復查X線片，骨折線模糊，達到臨床愈合標準，病灶陰影消失。隨訪6～36個月，未見腫瘤復發(fā)。除1例骨折累及關節(jié)面，1例肌腱粘連，患指活動不適外，其余患者關節(jié)功能良好，活動范圍與健側相比未見明顯受限。參照Kazwcki手部內生軟骨瘤術后功能評價標準〔2〕評定療效：①患指外形正常或接近正常；②患指主動活動范圍為健側的80%；③患指捏物能力為健側的80%；④X線檢查證實患指未出現(xiàn)短縮畸形或骨性關節(jié)炎，腫瘤未復發(fā)。優(yōu)：同時具備以上4項；良：具備3項；中：具備2項；差：具備1項或不具備任何項。本組優(yōu)26例，良8例，中2例。

3 討 論

內生軟骨瘤是發(fā)生于軟骨內骨化的一種良性腫瘤，很少惡變，具體發(fā)病機制不是很明確，有學者認為是與遺傳有關的骨內良性腫瘤〔3〕。一般認為系軟骨或發(fā)育成骨前的軟骨未被吸收，或胚胎性軟骨組織迷離殘留于骨內所致，即與胚胎時期軟骨內骨化障礙有關〔4〕。內生軟骨瘤好發(fā)于10～30歲的青少年，男女無明顯差異〔4〕，大多為單發(fā)，多發(fā)者較少見。好發(fā)于手足部位的短管狀骨，以手指近節(jié)指骨最多見，其次為掌骨和中節(jié)指骨，發(fā)生于遠節(jié)指骨較少見。手部內生軟骨瘤一般起源于干骺端，指骨腫瘤多傾向于近端，掌骨腫瘤多位于遠端〔4〕。內生軟骨瘤一般無明顯癥狀，而且腫瘤生長緩慢，常不易被注意。臨床表現(xiàn)主要為無痛性的腫脹和畸形為主，多數(shù)患者因手部出現(xiàn)疼痛的腫塊及畸形，就診拍片而發(fā)現(xiàn)；還有部分患者因外傷致病理性骨折而發(fā)現(xiàn)。輔助檢查有賴于X線和CT檢查，內生軟骨瘤典型的X線表現(xiàn)：髓腔內有卵圓形透亮區(qū)，呈溶骨性破壞，骨皮質變薄，透亮區(qū)內有不規(guī)則高密度斑點。若骨質破裂，則呈病理性骨折改變。近年來CT檢查在手部內生軟骨瘤的診斷中發(fā)揮越來越重要的作用，對于X線檢查未發(fā)現(xiàn)的小病灶，CT檢查及后處理圖像有助于顯示小鈣化及骨質破壞〔5〕。內生軟骨瘤的確定診斷則有賴于病理學檢查。內生軟骨瘤的治療以手術治療為主，治療方法有單純病灶刮除術、刮除植骨術、受累骨段切除植骨術和截指術。截指術適用于整個手指的功能完全喪失；單純刮除術適用于較小病灶，腫瘤組織的徹底刮除是手術的關鍵，對于防止術后內生軟骨瘤復發(fā)至關重要。盡管有報道只做病灶刮除就可以治愈腫瘤〔6〕，但是仍然主張用植骨的方式來修補缺損。植骨的作用可以增加骨骼強度；可以誘導新骨生成；緊密填塞也可以降低腫瘤的復發(fā)率。對于填充物而言，植骨材料有自體骨和異體骨，自體骨免疫相容性好，為最佳材料，但會造成新的創(chuàng)傷，多數(shù)人難以接受。有研究報道，同種異體骨植入與自體骨植入治療手部內生軟骨瘤手部愈后無明顯差異，因此異體骨為較好填充材料〔7〕。對于合并病理性骨折的內生軟骨瘤，可應用石膏外固定、鋼板螺釘內固定或克氏針內固定治療，單純應用石膏外固定，骨折易移位，固定效果差。鋼板螺釘內固定效果好，但費用較高，也不可避免的需要行二次手術，取出內固定物。克氏針固定效果好，不易移位，費用低，避免取內固定物二次手術，是一種較理想的固定方法。

內生軟骨瘤因早期無癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展變得越來越菲薄的骨質，只要較小的外傷就可造成骨折，因此病理性骨折是最常見的并發(fā)癥。目前，對于內生軟骨瘤合并病理性骨折，臨床報道的治療方法中，操作多較為復雜，費用昂貴，手術次數(shù)多，對其治療效果也缺乏系統(tǒng)評價。本組應用病灶刮除、異體骨植骨、克氏針內固定治療內生軟骨瘤合并病理性骨折，手術操作簡單，骨折愈合良好，腫瘤未見復發(fā)，外形未見明顯異常，手部功能恢復良好，取得滿意效果。

1 Unni KK.Dalin′s bone tumors general aspects and data on 11087 cases〔M〕.5th ed.Lippincott-Raven：Philadelphia，1996：524-31.

2 Breit R.Post-traumatic radioulnar synostosis〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1983；(174)：149-52.

3 Patil S，de Silva MV，Crossanand J，etal.Chondrosarcoma of small bones of the hand〔J〕.J Hand Surg，2003；28(6)：602-8.

4 顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術學〔M〕.第2版.上海：復旦大學出版社，2010：1055-6.

5 符有文，陳金鳳，劉文慈，等.單發(fā)型長骨內生軟骨瘤的數(shù)字X線平片和CT診斷價值〔J〕.中國CT和MRI雜志，2012；10(1)：8-9.

6 羅洪斌，馮興倫.內生性軟骨瘤的臨床發(fā)病特點及手術治療研究〔J〕.河北醫(yī)學，2015；21(6)：953-6.

7 田芙蓉，李崇杰，梁曉旭.同種異體骨與自體骨植入治療手部內生軟骨瘤的療效比較〔J〕.中國民康醫(yī)學，2014；26(10)：51-2.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉 彬(1972-)，男，博士，免疫學博士后，博士生導師，主要從事周圍神經損傷修復的研究。

劉澤強(1989-)，男，在讀碩士，主要從事周圍神經損傷修復的研究。

R738.3

A

1005-9202(2017)07-1693-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.053