腦卒中患者進食困難的患病情況及家屬照顧負荷的現狀

馮俊艷 畢 娟 張冰倩 王 會

(河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000)

腦卒中患者進食困難的患病情況及家屬照顧負荷的現狀

馮俊艷 畢 娟 張冰倩 王 會

(河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000)

目的 探討腦卒中患者進食困難的發病情況及其家屬照顧負荷的影響因素。方法 選取2013年1月至2016年6月該院神經內科住院的腦卒中患者，采用漥田氏飲水試驗評估研究對象的進食困難情況，自行編制的進食障礙調查問卷對評估研究對象的進食障礙情況；并評估神經功能損傷情況、日常生活活動能力、認知情況。通過照顧者壓力指標(CSI)對家屬照顧負荷情況進行調查，采用多元線性回歸方法分析影響照顧負荷的影響因素。結果 腦卒中患者進食困難發生率為30.51%，入院治療后2 w進食困難發生率為17.09%；雙側腦半球多發及延髓部位腦卒中患者進食困難發生率高，有腦卒中病史的研究對象進食困難的發生明顯高于初次腦卒中者，飲食困難患者進食障礙評分明顯高于正常腦卒中者(均P<0.05)。家屬照顧者身體負荷評分為(7.8±5.1)分，心理負荷評分為(12.6±6.7)分，社會功能負荷評分為(11.6±5.9)分，總負荷評分為(32.3±16.2)分。單因素分析發現，照顧者自身因素中，照顧者與患者關系、工作狀態、自覺身體狀況、照顧時間、Hamilton抑郁量表(HDRS)評分、Hamilton焦慮量表(HARS)評分對照顧者負荷得分有影響(P<0.05)，而患者自身因素中，患者醫療付費、病程、美國國立衛生院腦卒中評分量表(NIHSS)評分、巴氏指數(BI)評分、簡明精神狀況檢查表(MMSE)評分等因素影響照顧者負荷得分(均P<0.05)；多元線性回歸分析發現，照顧者自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分、BI評分、MMSE評分等因素影響家屬照顧者照顧負荷。結論 腦卒中后進食困難發生率較高，其家屬照顧負荷較大，與照顧者自身抑郁、焦慮及患者病程、日常生活活動能力、認知水平等因素有關。

腦卒中；進食困難

目前對于腦卒中并發的進食障礙的研究較少，致使進食障礙患者得不到有效干預，增加患者肺部感染及營養不良的發生，有礙患者神經、軀體功能的恢復。進食障礙患者由于其飲食行為的特殊性，長時間的進食困難容易導致患者因食物攝入不足而出現提質量下降、營養不良等，也加重了家屬照顧者心理壓力〔1〕。本研究旨在探討腦卒中并發進食困難患者的患病情況及家屬照顧負荷的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年1月至2016年6月我院神經內科住院的腦卒中患者895例，年齡41～83〔平均(65.7±13.4)〕歲；其中男549例，女346例；首次腦卒中372例，非首次腦卒中523例。納入標準：符合1995年全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準〔2〕，并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實；研究對象均不合并嚴重心臟、呼吸系統、內分泌及代謝性疾病；無嚴重肝腎功能障礙；不合并惡性腫瘤及嚴重營養不良；病后生存期3 w以上；知情并同意本次調查。排除標準：有腦卒中病史并進食困難者；合并嚴重心臟、呼吸系統、內分泌、代謝性疾病及嚴重肝腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者；有認知障礙者；腦卒中后生存期<3 w者；拒絕參加本次調查者。

選取上述腦卒中患者出現進食困難患者的家屬照顧者246例，并進行半年隨訪。年齡27～73〔平均(56.4±11.2)〕歲；其中，男81人，女165人。納入標準：年齡≥18歲；照顧者為患者家屬；每周累計照顧患者時間≥40 h，照顧時間≥1個月；不合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等嚴重疾病；無神經精神疾病；無交流障礙；知情并同意本次調查。排除標準：通過付費聘用的保姆；有語言表達或交流障礙者；在調查期間退出者；合并精神神經疾病影響對研究對象焦慮、抑郁等情況調查者；拒絕參加本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中并發進食困難患者一般情況 采用一般情況調查表調查研究對象性別、年齡、腦卒中類型、醫療付費情況、病程等。研究對象神經功能缺損調查：采用美國國立衛生院腦卒中評分量表(NIHSS)進行評估，該量表包括15項神經功能檢查，總分0～42分，分值越高表示神經功能損傷或殘疾程度越嚴重。評估標準：<8分輕度腦卒中，8～15分為中度，>15分為重度。日常生活活動能力：采用巴氏指數(BI)評估患者日常生活能力和日常活動性，總分0～100分。評估標準：<60分需要依賴，60～99分需要協助，100分為完全自理。

認知功能：采用簡明精神狀況檢查表(MMSE)評估腦卒中進食困難患者精神狀況，本量表共30個條目，總分0～30分；評估標準：文盲≤17分，小學≤20分，中學及以上≤24分為認知障礙。

1.2.2 腦卒中患者進食困難的調查 調查方法：采用漥田氏飲水試驗進行評估，所有研究對象與入院24 h內及治療2 w后進行吞咽功能評估。患者端坐，給予30 ml溫水，觀察其喝水情況。評估標準：1級(優)：患者能順利1次將水咽下；2級(良)：患者能分2次及以上將水咽下，過程中無嗆咳現象；3級(中)：患者能1次將水咽下，但有嗆咳；4級(可)：患者能分2次及以上將水咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。漥田氏飲水試驗≥3級和(或)伴有意識障礙者認為伴有進食功能異常。

1.2.3 進食障礙情況調查 參照文獻〔3〕采用自行設計的調查問卷，對腦卒中后研究對象進食情況進行調查。該調查表包括飲食行為狀況和進食功能障礙狀況2個維度，其中飲食行為狀況包括自主進食能力、厭食、偏食、對食物高敏狀態、食物認知障礙、食物冷熱度感知、含咬食具、飽食感、進食情緒障礙9項；進食功能障礙包括咀嚼無力、誤咽、漏食、張口過度、口閉合不嚴、舌運動障礙、吞咽困難、嗆咳、呃逆9項。評分標準：采用等級評分法，每個條目答案分5個等級，分別賦值0分、2分、4分、6分、8分，總分0～144分，分值越高，說明進食障礙越嚴重。

1.2.4 腦卒中進食困難患者的照顧者照顧負荷調查 一般狀況調查：包括研究對象性別、年齡、文化程度、與患者關系、工作狀態、自覺健康狀況、照顧時間等。照顧負荷調查：采用照顧者壓力指標(CSI)評估照顧者負荷，該量表包括身體負荷、心理負荷和社會功能負荷3個維度，共包括23個條目，采用等級記分法，每條目評分0～4分，總分0～92分，分數越高表示照顧符合越重。

1.2.5 照顧者抑郁狀況調查 采用Hamilton抑郁量表(HDRS)進行調查，本量表包括24個條目，采用等級記分法，每條目評分0～4分。評估標準：<8分為無抑郁，8～20分可能有抑郁，21～35分輕中度抑郁，>35分重度抑郁。

1.2.6 照顧者焦慮情況 采用Hamilton焦慮量表(HARS)進行調查，此量表包括14個條目，采用等級記分法，每條目評分0～4分。評估標準：<7分無焦慮癥狀，7～14分可能有焦慮，15～21分者肯定有焦慮，22～29分有明顯焦慮，>29分嚴重焦慮。

1.2.7 調查質量控制 所有調查員均由本課題項目組醫生和護士擔任，且經過統一培訓，能夠應對調查過程中出現的問題。采用訪談形式進行問卷調查，問卷當場回收，并由另一調查者對問卷進行檢查，確保無漏項、錯填項等。問卷錄入采用雙人錄入形式進行，以減少在錄入過程錯誤。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、F檢驗、多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1 腦卒中患者進食困難發病情況 剛入院腦卒中患者窪田氏飲水試驗1級314例(35.08%)，2級308例(34.41%)，3級195例(21.79%)，4級78例(8.72%)；進食困難者273例(30.50%)。入院治療后2 w，窪田氏飲水試驗1級416例(46.48%)，2級326例(36.42%)，3級96例(10.73%)，4級57例(6.37%)；進食困難者153例(17.09%)。

2.2 卒中部位與進食困難發生情況 入院時及2 w后雙側腦半球多發及延髓部位卒中患者進食困難發生率高，其他部位受損的進食困難發生率相對較低(P<0.05)。見表1。

表1 不同腦卒中部位患者入院及2 w后進食困難發生率〔n(%)〕

2.3 首次腦卒中與非首次腦卒中進食困難發生情況 剛入院與治療2 w后非首次腦卒中者進食困難發生卒〔178例(34.03%)、105例(20.08%)〕明顯高于初次腦卒中患者〔95例(25.54%)、48例(12.90%)，P<0.05〕。

2.4 研究對象進食障礙評分比較 入院時及2 w后飲食困難患者進食障礙評分〔(104.65±20.63)分、(83.47±19.62)分〕明顯高于正常腦卒中患者〔(94.17±18.34)分、(78.54±16.38)分，P<0.05〕；入院2 w后，兩組進食障礙評分明顯降低(P<0.05)。

2.5 腦卒中進食困難患者的家屬照顧者負荷研究情況

2.5.1 照顧者負荷得分單因素分析 在照顧者因素中，照顧者與患者關系、工作狀態、自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分影響照顧者負荷得分(P<0.05);而在患者因素中，患者醫療付費、病程、NIHSS評分、BI評分、MMSE評分等因素影響照顧者負荷得分(均P<0.05)。見表2。

因素來源變量n負荷總分t或F值P值照顧者性別男8131.5±14.30.7250.469女16533.0±15.7年齡(歲)≥6010334.1±16.71.7960.074<6014330.5±14.6與患者關系配偶13438.5±13.68.5820.000子女6731.6±15.1其他4526.5±16.0文化程度初中以下8632.7±13.80.6530.341初中7431.6±15.4高中4933.4±16.1大專以上3732.1±15.7工作狀態在崗5238.4±14.16.6570.000退休13031.5±16.4無業6427.3±11.7自覺身體狀況較差8338.6±13.311.0610.000一般13231.1±15.4較好3128.3±16.5照顧時間(個月)<314729.6±13.92.4100.017≥39934.3±16.5HDRS評分(分)<83626.5±11.77.7410.0008～2011229.6±13.121～358133.4±15.6>351736.8±12.2HARS評分(分)<71125.6±13.413.8520.0007～149828.9±14.315～2110331.7±16.522～292833.6±15.8>29636.8±17.1患者性別男15232.6±15.00.7240.469女9431.1±16.5年齡(歲)≥6018533.1±13.70.7780.437<606131.5±14.6醫療付費自費17834.5±11.42.9960.003醫保6829.7±10.8病程(個月)<315730.6±13.02.1550.032≥38934.5±14.9NIHSS評分(分)<812128.6±14.58.4870.0008～155232.7±16.8>157334.6±15.1BI評分(分)<606936.9±13.716.5810.00060～9911731.2±11.51006027.6±10.8MMSE評分(分)認知正常15827.5±13.34.5560.000認知障礙8836.4±16.9病變性質出血6133.7±16.20.8850.337缺血18531.6±15.3

2.5.2 家屬照顧者負荷評估 CSI量表中身體負荷評分為(7.8±5.1)分，心理負荷評分為(12.6±6.7)分，社會功能負荷評分為(11.6±5.9)分，總負荷評分為(32.3±16.2)分。

2.5.3 家屬照顧者抑郁與焦慮情況 照顧者HDRS總分為(20.47±7.75)分，其中<8分36例(14.63%)，8～20分112例(45.53%)，21～35分81例(32.93%)，>35分17例(6.91%)。照顧者HARS評分為(16±6.2)分，其中<7分11例(4.47%)，7～14分98例(39.84%)，15～21分103例(41.87%)，22～29分28例(11.38%)，>29分6例(2.44%)。

2.5.4 照顧者負荷影響因素多因素分析 以腦卒中進食困難照顧者負荷總分為變量，以單因素分析中具有統計學意義的指標為自變量，入選標準為α=0.05，剔除標準為α=0.10。多元回歸方程Y=4.476-0.318X自覺身體狀況+0.441X照顧時間+0.547XHDRS評分+0.613XHARS評分-0.417X患者BI評分-0.341X患者MMSE評分，經統計學分析，回歸方程具有統計學意義(F=17.154，P=0.000)，復相關系數R=0.6213，決定系數R2=0.386，照顧者自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分、患者BI評分、患者MMSE評分等因素能解釋家屬照顧者照顧負荷總變異的38.6%；其中與照顧者自覺身體狀況、患者BI評分、患者MMSE評分呈負相關。見表3。

表3 照顧者負荷影響因素多因素分析

3 討 論

國內外文獻報道〔4～6〕，腦卒中患者進食困難的發生率高達35%～84%。本研究稍低于上述文獻研究。這可能由于本文采用的漥田氏試驗作為評價患者進食障礙的標準，而腦卒中患者進食障礙不僅僅表現在吞咽障礙，患者面部癱瘓、言語障礙、疲勞等也會對患者進食造成一定影響。通過調查發現，進食障礙患者進食障礙評分明顯高于進食正常患者，且經過治療后，部分患者明顯好轉，這與文獻研究一致〔3〕。

本研究結果提示對于腦卒中后存在吞咽困難的患者應及時針對性治療及護理，以減少后遺癥和并發癥，減輕腦卒中后營養不良及進食困難帶來的相應并發癥。

家屬是患者的主要照顧者和社會支持來源，且在患者長期的康復過程中起到非常關鍵的作用。由于腦卒后遺留的精神神經障礙及軀體障礙，是照顧者的負荷較大。目前有關腦卒中患者照顧者負荷的研究較多〔7〕，但尚無關于腦卒中飲食障礙患者家屬照顧著的研究。飲食障礙患者由于其無法正常飲食，因此可能導致能量攝入不足、營養不良等，不利于患者神經精神障礙的恢復，因此其照顧者照顧能力的要求更高，使其照顧負荷也明顯增加。本研究發現其總負荷評分高于國內文獻關于對腦卒中患者照顧者的研究〔8〕。且通過進一步對家屬照顧者抑郁、焦慮情況進行調查發現，其抑郁、焦慮水平也較高。

本研究中照顧者自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分、患者BI評分、患者MMSE評分等因素對于照顧者符合有影響，這與文獻研究一致〔7，8〕。從調查結果發現，大部分家屬照顧者為老人，因此自身功能容易出現問題，所以自覺身體狀況對照顧負荷具有影響；同時，照顧時間的長短對負荷的影響可能在于，照顧時間越長，照顧者的工作、生活、人際交往等都會受到影響，生活節奏也會被打亂，長時間承受身體和心理的負荷，也會加重焦慮和抑郁情緒。而焦慮和抑郁在本研究和文獻研究中均證實會對照顧者負荷有影響〔7，9〕，且存在相關性。患者日常生活能力與意識障礙情況對照顧者影響最為直接，患者日常生活能力及認知功能直接關系到照顧者需要提供的照顧及承受的壓力。

總之腦卒中患者進食障礙的發生率較高，應引起關注；切其家屬照顧者照顧負荷較大，與照顧者自身抑郁、焦慮及患者病程、日常生活活動能力、認知水平等因素有關。但本研究也存在研究對象樣本量少，范圍局限等不足，應在今后研究中進一步改進。

1 王曉峰.腦卒中患者的家屬照顧者抑郁焦慮狀況及影響因素分析〔D〕.長沙：中南大學，2011.

2 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經學志，1996；29(6)：379.

3 李 華.腦卒中患者飲食行為護理干預的效果觀察〔J〕.中華護理教育，2015；12(11)：809-11.

4 Medin J，Windahl J，von Arhin M，etal.Eating difficulties among stroke patients in the acute state：a dcscriptive cross-sectional，comparative study〔J〕.J Clin Nurs，2011；20(17-18)：2563-72.

5 Klinkc ME，Hafstcinsdbttir TB，Thorstcinsson B，etal.Living at home with eating difficulties following stroke； a phenoenological study of younger people's experiences〔J〕.J Clin Nurs，2013；23(1-2)；250-60.

6 張艷秋.腦卒中患者吞咽困難、營養狀況評估及營養支持治療的臨床研究〔D〕.天津：天津醫科大學，2008.

7 趙雪萍，薛小玲.腦卒中病人家屬照顧者照顧負荷的質性研究〔J〕.護理研究，2011；25(5)：415-6

8 蘇麗群.腦卒中患者家屬照顧者焦慮、抑郁水平與照顧者負荷相關性研究〔J〕.中外醫學研究，2016；14(7)：34-5.

9 孟 亞.缺血性腦卒中患者健康功能損失程度、照顧者負性情緒及其相關性研究〔D〕.開封：河南大學，2013.

〔2016-12-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

馮俊艷(1971-)，女，主管護師，主要從事神經內科方面研究。

R743

A

1005-9202(2017)07-1772-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.089