老年糖尿病視網膜病變玻璃體切割術后患者的睡眠質量及其影響因素

劉 洋 卞 薇 彭雪嬌 廖明燕 杜延平

(第三軍醫大學附屬西南醫院眼科醫院，重慶 400038)

老年糖尿病視網膜病變玻璃體切割術后患者的睡眠質量及其影響因素

劉 洋 卞 薇 彭雪嬌 廖明燕 杜延平

(第三軍醫大學附屬西南醫院眼科醫院，重慶 400038)

目的 探討糖尿病視網膜病變(DR)玻璃體切割術后老年患者睡眠質量情況及其影響因素。 方法 采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)、自制睡眠質量影響因素調查表對206例玻璃體切割術后老年患者進行調查。結果 玻璃體切割術后DR患者睡眠狀況總均分為(10.18±3.23)分，且與術后焦慮評分呈正相關(r=0.453，P<0.001)。多元線性回歸分析顯示，臥位改變、焦慮、疼痛、血糖值是DR老年患者睡眠質量的影響因素。 結論 DR玻璃體切割術后老年患者睡眠質量較差，并受身心、社會等方面的綜合影響。

糖尿病視網膜病變；玻璃體切割；睡眠質量

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病最為常見的且最嚴重的并發癥之一，占世界致盲眼病中的第二位〔1〕。有研究顯示DR老年患者是焦慮、抑郁情緒的高發人群，且具有睡眠問題如夜間易醒、入睡困難、做惡夢等。而玻璃體切割術是治療DR的重要治療手段，極易發生術后睡眠障礙，有數據表明，玻璃體切割術后72 h內，患者失眠率可達90%以上〔2〕。DR老年患者術后睡眠障礙是一種嚴重影響手術效果的癥狀，它是腦部功能障礙的外在表現形式，不僅可引發術后疲勞，免疫力下降，血糖升高；還可能導致低氧血癥，從而引發較嚴重的并發癥和精神疾患〔3〕，這對于眼科術后恢復是極大的威脅。因此，深入探討DR玻璃體切割術后老年患者睡眠障礙的危險因素，對制定緩解睡眠障礙的護理措施，保證術后效果具有重要的指導意義。本文采用問卷調查法對206例DR老年患者術后睡眠質量及其影響因素進行調研分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～5月在西南醫院眼科進行玻璃體切割手術后的DR老年患者206例。納入標準：入院時間≥7 d，術前睡眠正常，意識清楚，能正常交流，自愿接受調查，年齡≥60歲，且糖尿病史5～20年，餐前血糖控制在7.9 mmol/L以下，正在口服降血糖藥物或使用胰島素。排除因其他軀體疾病、精神疾病或藥物因素引起的睡眠障礙。共發放問卷206份，回收有效問卷206份，有效率100%。研究對象的年齡60～89(中位75)歲；男134例，女72例；文化程度小學及以下67例(32.52%)，初中77例(37.38%)，高中及以上62例(30.10%)；已婚176例(85.44%)，未婚或離異30例(14.56%)；居住地區城市78例(37.86%)，農村128例(62.14%)；月收入1 000及以下者147例(71.36%)，1 000元以上者59例(28.64%)。研究對象均由調查人員自入院時開始，用同一個微量血糖監測儀以“七點法”監測血糖〔4〕。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入、糖尿病史、血糖控制方法、手術前后C反應蛋白水平等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表〔5〕PSQI 由 19 個項目構成，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應用和日間功能 7個成分，每個成分按0、1、2、3計分，總分0～21 分。PSQI≤7 分時認為睡眠質量較好，>7分睡眠質量差。

1.2.3 焦慮自評量表(SAS)〔6〕SAS量表能夠充分反映有焦慮傾向的精神求助者的主觀感受。50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上是重度焦慮。

1.2.4 睡眠影響因素調查表 該表在參考相關文獻的基礎上，經臨床專家指導后制定。并通過對20例患者預調查后進行修改，成為正式問卷。內容包括疾病因素(疼痛、臥位改變、活動量減少、血糖值)；護理因素(治療和護理操作)；心理社會因素(焦慮、對家庭的牽掛)；醫院環境因素(噪聲，病室內的溫度、濕度，燈光，環境改變，護士夜間巡視病房關門聲等)；經濟因素；生活習慣因素(進食水過多，吸煙，喝茶)等6個方面因素。

1.3 調查方法 問卷由調查人員于術后第8天發放給研究對象，采用統一的指導語，并于1 h后收回。本次共發出問卷206份，回收率100%，有效率100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件進行分析，資料先進行描述性統計分析和Shapiro-Wilk正態性檢驗，再用 Mann-WhitneyU秩和檢驗、Spearman相關分析及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1 玻璃體切割術后患者睡眠質量評價 206例患者PSQI評分為(10.18±3.23)分，PSQI>7分者157例(76.21%)。

2.2 睡眠質量影響因素的單因素分析 患者睡眠質量與臥位改變、疼痛、護理因素、經濟因素、對家庭的牽掛有關(P<0.05)，與年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、月收入、環境因素、活動量減少、進食物水過多無關(P>0.05)。見表1。

表1 玻璃體切割術后患者睡眠質量影響因素的單因素分析〔n=206，n(%)〕

2.3 睡眠質量情況與術后焦慮的相關性 206例患者SAS 得分為(45.13±7.89)分，其中53例(25.73%)術后患者存在焦慮，以輕度焦慮為主。206例患者睡眠質量評分與術后焦慮評分呈正相關(r=0.453，P<0.001)。

2.4 睡眠質量影響因素的多因素分析 以患者睡眠質量評價總分為因變量，選擇單因素分析有統計學意義的變量為自變量，其中自變量賦值方法：臥位改變，有為1，無為0；焦慮評分和糖化血紅蛋白值按原值輸入；疼痛，有為1，無為2；護理因素，有為1，無為0；經濟因素，有為1，無為0；對家庭的牽掛，有為1，無為0，進行多元逐步回歸分析，結果顯示臥位改變、焦慮、疼痛、糖化血紅蛋白值與玻璃體切割術后患者的睡眠質量顯著相關，見表2。

表2 睡眠質量影響因素的多元逐步回歸分析(n=206)

3 討 論

睡眠障礙是指入睡障礙和睡眠維持障礙，是一種常見的病理現象，它不僅是一種睡眠生理紊亂的過程，也是一種心理紊亂的過程。睡眠障礙是手術患者常見問題，尤其是在手術后的前 3 d更為突出〔7〕。而玻璃體切割術后DR老年患者常因視力障礙、臥位方式的改變、疼痛、焦慮、環境改變、糖化血紅蛋白值等易產生身心的不適更易導致睡眠障礙，故其睡眠問題更應引起重視。玻璃體切割術后DR老年患者因視力障礙而引起的焦慮，臥位方式改變而引起的入睡困難、早醒，疼痛引起的晝夜性睡眠倒置、睡眠中斷等睡眠障礙往往會影響患者的病情恢復及手術預后。本研究表明玻璃體切割術后DR老年病人睡眠質量差。

焦慮是由緊張和煩躁不安或身體癥狀所伴隨的、對未來危險和不幸的憂慮預期，是人處于負性情境中的消極適應現象〔8〕。研究顯示機體神經元能量的獲得來源于葡萄糖，糖代謝異常不可避免的影響著神經系統。有動物實驗證明血糖波動性越大，神經酰胺升高越明顯〔9〕。故玻璃體切割術DR老年患者因術后血糖應激性升高、住院時間較長、預后差、病情易反復，加之經濟、社會因素等，往往誘發心理焦慮癥。本研究顯示，術后焦慮是影響DR老年患者睡眠質量最重要的因素，且焦慮引起的術后睡眠障礙主要表現為入睡困難、 覺醒次數增多、睡眠時間縮短，與Fuller等〔10〕研究結果也較為符合。同時，本研究還發現，DR老年患者睡眠質量評分與術后焦慮評分呈正相關，說明患者術后焦慮越嚴重，睡眠質量越差。目前國外已有研究證實，兩者存在密切的關系，它們互為因果、互相促進并彼此維持，從而導致失眠與焦慮癥狀遷延不愈、加重或復發〔11,12〕，且睡眠障礙和焦慮對患者心理健康相關生存質量的影響遠遠比焦慮本身帶來的影響更嚴重〔13〕。因此，及早正確地認識患者術后焦慮狀況，做好評估并及時給予處理，是治療睡眠障礙的重要手段。

玻璃體切割術后會出現較嚴重的疼痛感。主要由手術切口疼痛和術后眼壓增高所致。如注入氣體膨脹、硅油滴阻塞小梁網、進入前房都可引發眼壓升高。機體在疼痛發生時，可釋放產生的白細胞介素(IL)-1,可使快速眼球運動(REM)睡眠消失,增加非快速眼球運動(N-REM)睡眠,并消除REM睡眠,導致DR老年患者入睡困難、睡眠中斷、頻繁覺醒，而睡眠缺失則逆向加強機體對疼痛的敏感性，使疼痛和睡眠障礙形成惡性循環。另外，疼痛還會刺激交感神經反射，誘導機體釋放5-羥色胺等物質，導致血管收縮，形成血液循環的阻滯，影響術后效果〔14〕。再者，年齡對疼痛的耐受性和敏感性的影響是不同的，隨著年齡的增大，對疼痛的耐受性逐漸減弱。嬰兒對疼痛刺激不敏感，因其疼痛感受是彌散的，但隨著年齡的增長，痛覺逐漸變得清晰、敏感和定位確切。故術后疼痛對于DR老年患者的睡眠質量有著顯著的影響。

DR老年患者臥位改變是影響睡眠的又一重要因素。玻璃體切割術后患者有嚴格的體位要求，需保持面部向下的體位，如俯臥位等，且每天堅持的時間不能少于16 h，一方面可促進前房的形成，防止硅油引起的并發癥，另一方面可起到頂壓視網膜，促進其復位的目的，因此，早期正確的體位是手術成功的關鍵〔15〕。但長時間的俯臥位易引起眼面部水腫、腰痛、頸肩部痛及胸悶、心悸、呼吸不暢、食欲下降等不適，從而使病人承受軀體和心理的痛苦，產生巨大的壓力，導致睡眠障礙。

DR患者術后血糖應激性升高是影響DR患者睡眠的特異重要因素。有研究顯示糖尿病患者睡眠質量較差，其睡眠障礙的主要表現是夜間易醒或早醒、入睡困難、環境改變、噪音、身體不適、晝夜性睡眠倒置等〔16〕。而手術對于DR患者的身體本身就是一種刺激，糖尿病患者玻璃體切割手術后血糖顯著高于術前,術后 1～ 2 h達高峰,然后逐漸下降。血糖升高與手術時間、術前基礎血糖水平及糖尿病病程呈正相關,與術中強化麻醉有關〔17〕。所以，術后血糖的顯著升高、手術和疾病對患者身體、精神均造成嚴重影響。在上述睡眠障礙影響因素的基礎上，無論生理還是心理加劇患者的抑郁情緒，影響睡眠質量，導致睡眠障礙。

睡眠是一種復雜、規律、循環、可逆和重要的生理現象，是恢復及儲存體力的重要過程〔18〕。本文結果顯示大部分DR患者在玻璃體切割術術后存在睡眠障礙。睡眠障礙不僅影響患者的軀體健康，致使病人各器官功能下降、內分泌失調、免疫力下降、體力得不到恢復；同時也加重病人的心理、精神及社會壓力，直接影響患者的治療和康復。因此，在臨床中我們應加強對DR老年患者睡眠狀況的觀察和評估，針對患者的具體情況運用有效的護理干預措施，控制睡眠質量的影響因素，幫助患者建立良好的睡眠習慣，從而提高患者的睡眠質量，促進患者早日康復。

1 陳王靈.老年2型糖尿病患者視網膜病變與血糖波動的相關性〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(14)：3824-5.

2 羅 婧，劉 紅，諶曉蘭，等.玻璃體切割加硅油填充術后病人失眠原因分析及護理〔J〕.護理研究，2009;23(11):2976-7.

3 王克芳，李紹忱，馮美麗.在基礎護理中增加睡眠評估的探討〔J〕.中華護理雜志，2004；39(1):58-9.

4 遲家敏，汪 耀，周迎生，等，實用糖尿病學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2013：268-9，317-21.

5 劉賢臣.匹茲堡睡眠質量指數.見：汪向東，王林希，馬 弘.心理衛生評定量表手冊(增訂版)〔M〕.北京：中國心理衛生雜志社,1999:375-8.

6 汪向東,王希林,馬 弘 .心理衛生評定量表手冊〔J〕.中國心理衛生雜志,1999:31-5,127-31,194-7,235-8.

7 柳 穎.老年高血壓病患者睡眠障礙原因分析及對策〔J〕.護理學報,2006;13(11)：40-1.

8 王寧群,李宗信,黃小波,等.腦梗死后焦慮與睡眠障礙及卒中特異性生存質量的關系〔J〕.中國康復醫學雜志，2010;25(7):655-8.

9 胡 維.血糖波動對糖尿病大鼠神經酰胺含量的影響〔D〕.長沙：中南大學，2009.

10 Fuller KH,Waters WF,Binks PG,etal.Generalized anxiety and sleep architecture:a polysomnographic investigation〔J〕.Sleep,1997;20(5):370-6.

11 Stepanski EJ,Rybarczyk B.Emerging research on the treatment and etiology of secondary or comorbid insomnia〔J〕.Sleep Med Rev,2006;10(1):7-18.

12 Turek FW.Insomnia and depression:if it looks and walks like a duck〔J〕.Sleep,2005;28(11):1362-3.

13 Holly JR,Murray BS,Shay LB,etal.Relationship of anxiety disorders,sleep quality,and functional impairment in a community sample〔J〕.J Psychiat Res,2009;1(9):926-33.

14 Close SJ.Patients night-time pain,analgesic provision and sleep after surgery〔J〕.Int J Nurs Stud,1992;29(4):381-92.

15 張 靈,湯亞梅.視網膜脫離患者207例術后被動體位的護理〔J〕.陜西醫學雜志，2013；42(2)：253.

16 周雪玲,金 子,楊 雯.老年患者術后睡眠障礙的影響因素分析與護理〔J〕.中國實用醫藥，2007；2(34):35-6.

17 李 巖,劉 佳,齊朋承,等.增生性糖尿病視網膜病變患者圍手術期血糖特點及影響因素分析〔J〕.中華實驗眼科雜志，2014；32(3):262-5.

18 Tranmer JE,Minard J,Fox LA,etal.The sleep experience of medical and surgical patients〔J〕.Clin Nurs Res,2003;12(2):159-73.

〔2015-11-30修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

卞 薇(1984-)，女，碩士，主管護師，主要從事慢性眼病健康管理及循證護研究。

劉 洋(1989-)，女，護師，主要從事慢性眼病健康管理研究。

R774.1+3

A

1005-9202(2017)07-1720-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.065