尿脫落細胞FISH檢測方法與CT掃描及尿細胞學檢測在上尿路尿路上皮腫瘤診斷中的應用及對比

楊 濤 李 燕 王 剛 郭留雄 劉俊江

(河北省人民醫院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

尿脫落細胞FISH檢測方法與CT掃描及尿細胞學檢測在上尿路尿路上皮腫瘤診斷中的應用及對比

楊 濤 李 燕1王 剛 郭留雄 劉俊江

(河北省人民醫院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

目的 比較尿脫落細胞熒光原位雜交(FISH)檢查、計算機斷層掃描(CT)和尿脫落細胞學檢查對以血尿為主要癥狀的上尿路尿路上皮細胞癌診斷的臨床有效性。方法 分析2010年8月至2011年8月可疑上尿路尿路上皮細胞癌的血尿患者30例，均行FISH檢測、CT和尿脫落細胞學檢查，共有21例經病理診斷為上尿路尿路上皮細胞癌，其中腎盂癌14例，輸尿管癌7例，分期為Ta/T1 6例，T2 12例，T3/T4 3例。另外9例分別為腎盂神經內分泌癌1例，腎結核2例，腎透明細胞癌6例。結果 FISH檢測、CT檢查及尿細胞學檢查對上尿路尿路上皮細胞癌的總敏感性分別為85.7%、66.7%、28.6%，FISH明顯高于CT比較(P=0.014)及尿脫落細胞學檢查(P=0.05)；CT明顯高于尿脫落細胞學檢查(P=0.013)。FISH對Ta/T1、T2、T3/T4各腫瘤分期檢測結果分別為66.7%、91.7%、100%，CT檢查結果分別為33.3%、75.0%、100%，尿脫落細胞學檢查結果分別為0%、25.0%、100%。FISH、CT及尿脫落細胞學診斷上尿路尿路上皮細胞癌的特異性分別為88.9%、77.8%、100%。三者無統計學差異(P>0.05)。結論 FISH檢測上尿路尿路上皮細胞癌的敏感性明顯高于CT檢查，而CT檢查的敏感性明顯高于尿脫落細胞學檢查，并且伴隨著疾病分期的減低，這種差異越明顯。三者在特異性上無明顯差異。FISH技術可以明顯改進上尿路尿路上皮細胞癌的診斷。

熒光原位雜交；上尿路尿路上皮細胞癌；細胞學；計算機斷層掃描

上尿路尿路上皮腫瘤男性發病的可能性是女性的兩倍〔1〕。臨床預后較差〔2〕。因此，能夠早期預防、早期篩查、早期診斷對上尿路腫瘤的預后尤為重要。常用的檢查方法有尿脫落細胞學檢測、計算機斷層掃描(CT)和輸尿管鏡檢查。輸尿管鏡檢查為有創檢查，而且需要麻醉，痛苦較大，許多患者難以接受,且明確診斷后仍需再次麻醉行根治手術治療；尿脫落細胞學檢測雖然無創而且特異性高，但是敏感性較低；CT在臨床中應用越來越廣泛，操作簡便易行，但是對于早期的小病灶往往診斷不清，而且無法對病灶的性質進行確診。

近年來，許多學者對于提取并檢測尿液中的各種標志物這一方法的研究越來越多，包括膀胱腫瘤抗原(BTA)、纖維蛋白降解產物(FDP)和尿核基質蛋白(NMP)22等，上述方法雖然比尿脫落細胞學檢測的敏感性稍高，但是其特異性較差以及假陽性率高仍然難以滿足臨床的需要〔3〕。熒光原位雜交技術(FISH)作為一項無創的診斷技術，其敏感性高于尿脫落細胞學檢測，而特異性與尿脫落細胞學檢測相當〔4〕。本實驗采用FISH診斷上尿路尿路上皮癌，并與尿脫落細胞學檢測和CT作比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2010年8月至2011年8月可疑上尿路尿路上皮腫瘤的血尿患者30例，其中男23例，女7例；年齡46～84(中位63)歲。30例患者臨床癥狀均為血尿，其中肉眼血尿27例，鏡下血尿3例；患者伴有患側腰腹疼痛19例，伴有膀胱刺激7例，伴有患側腎積水17例。

1.2 分組設計 常規檢查后，臨床決定做膀胱鏡檢查前收集晨尿200 ml左右行FISH檢測、同時行尿細胞學檢查和CT檢查，隨后進行膀胱鏡檢查來診斷是否有膀胱腫瘤的存在。30例患者均行輸尿管鏡活檢病理檢查或手術切除標本病理檢查，其中移行細胞癌21例，均為單側發病，左側13例，右側8例，輸尿管癌7例，腎盂癌14例。臨床病理情況：Ta/T1 6例，T2 12例，T3/T4 3例。其余9例，腎盂神經內分泌癌1例，腎結核2例，腎透明細胞癌6例。30例患者中均不伴有膀胱腫瘤。通過21例病理診斷為尿路移行細胞癌的患者確定尿細胞學、FISH及CT檢測的敏感性。

1.3 統計學方法 利用SPSS16.0統計軟件行McNemar檢驗。

2 結 果

2.1 敏感性分析 對30例血尿患者分別行FISH、CT和尿細胞學檢查。FISH檢測、CT及尿細胞學檢查對尿路上皮細胞癌的總的敏感性分別為18/21(85.7%)、14/21(66.7%)、6/21(28.6%)。FISH對各腫瘤分期檢測結果為Ta/T1期敏感性為66.7%(4/6)、T2期敏感性為91.7%(11/12)、T3/T4期敏感性為100%(3/3)。CT檢查對各腫瘤分期檢測結果為Ta/T1期敏感性為33.3%(2/6)、T2期敏感性為75.0%(9/12)、T3/T4期敏感性為100%(3/3)尿脫落細胞學檢查對各腫瘤分期檢測結果為Ta/T1期敏感性為0%(0/6)、T2期敏感性為25.0%(3/12)、T3/T4期敏感性為100%(3/3)。FISH、CT和尿脫落細胞學檢查分別進行兩兩比較。FISH敏感性明顯高于尿脫落細胞學和CT總的敏感性比較(P=0.000,P=0.014)，CT和尿脫落細胞學檢查總的敏感性比較差異顯著(66.7%和28.6%，P=0.013)。Ta/T1、T3/T4期因樣本含量過小，不符合統計學原則，沒有進行統計學分析。對于T2期，FISH和CT進行比較沒有統計學差異(P=0.590)；FISH和尿細胞學差異明顯(P=0.003)；CT和尿脫落細胞學檢查差異明顯(P=0.009)。

2.2 特異性分析 FISH、CT及尿脫落細胞學檢查診斷上尿路尿路上皮細胞癌的特異性分別為88.9%(8/9)、77.8%(7/9)、100%(9/9)，三種方法在診斷上尿路尿路上皮細胞癌中特異性沒有明顯差異(P=0.325)。

3 討 論

因為上尿路腫瘤不易直接觀察，所以很難進行局部治療。又因為上尿路在肌肉厚度等方面解剖結構的不同，所以疾病的預后也不盡相同。其中腎盂尿路上皮腫瘤大多數為中分化,也有部分腫瘤為分化較差。高分化的腫瘤病灶比較局限,其生長方式呈小結節狀、息肉狀、菜花狀，向腔內突起。伴隨著腫瘤的增大，易引起腎盂腎盞增寬，有時甚至使管腔膨脹性增大。這類腫瘤一般不向腎實質外浸潤，很少發生區域性淋巴結增大或遠處轉移,容易發生腎實質變薄，手術效果較好。低分化的腫瘤其生長方式往往呈浸潤性，沿腎盂腎盞壁浸潤性生長，侵犯腎實質，往往導致腎實質與腎盂組織界限不清，而且易向腎外浸潤，發生區域性淋巴結或遠處轉移。這類腫瘤惡性度高，而且有時候通過影像學很難將其與腎實質細胞癌區分開，預后差。輸尿管尿路上皮腫瘤較腎盂腫瘤更易發生浸潤轉移，主要在于輸尿管肌層較薄，周圍無任何組織屏障，預后差〔5〕。Stewart等〔6〕研究報道上尿路尿路上皮腫瘤大多傾向于高分期、高分級,臨床預后差。因此，對于此類患者能夠早期篩查診斷，對于患者的預后至關重要。

輸尿管鏡檢查可以比較直觀地觀察到全程輸尿管和腎盂內的情況，還可以進行病理活檢以明確診斷，但是檢查需要在麻醉狀態下進行，而且有并發輸尿管撕脫、穿孔、感染等風險，如果患者伴有輸尿管畸形或者因炎癥等原因而導致的輸尿管狹窄則無法進行，所以此檢查無法作為一種常規篩查手段，往往在影像學檢查和尿脫落細胞學檢查無法確診的時候進行。尿脫落細胞學檢查雖然特異性較高，但是敏感性較低，尤其是對于上尿路尿路上皮腫瘤時，Oosterlinck等〔7〕報道其敏感性低于50%，且對病理醫師有較高的要求，很難滿足臨床需要。

由于上尿路的病變不易直接觀察，臨床上對于上尿路的病變更多地采用影像學檢查方法，其中CT應用最廣泛。CT可以比較清楚地顯示出上尿路惡性腫瘤癌灶的位置、大小和密度，大部分情況下，可以將尿路上皮腫瘤與結石、血塊、腎實質癌以及腎囊腫鑒別開來。對于晚期腫瘤，CT可以很好地對疾病進行分期，確定腫瘤的局部浸潤轉移程度。陳建華等〔8〕在研究腎盂癌診斷中比較靜脈腎盂造影(IVP)、腹部超聲、CT時發現螺旋CT敏感度占85.7%。于滿等〔9〕報告CT對原發性輸尿管癌診斷價值較大，陽性率可達90.0%,同時能發現腹膜后有無淋巴結腫大。然而CT檢查會漏掉“斷層”間的小的充盈缺損，對于無輸尿管擴張或者較小的腫瘤，以及某些侵襲腎實質的腎盂癌，CT診斷會比較困難，對于某些結核或炎癥所引起的輸尿管狹窄CT有時也無法確診〔10〕，往往放射科醫師面對上述情況，會診斷為“可疑”，而這又為臨床醫師治療方案或手術方案的選擇提出了難題。

FISH是一種分子遺傳學技術，探針為已知的熒光標記的核酸，按照堿基互補配對原則，將待檢標本中的未知的單鏈核酸與探針特異性結合，形成雜交雙鏈核酸，再應用熒光顯微鏡檢測熒光信號，從而得出結果。研究表明，尿路上皮腫瘤存在特異性的基因變異，其中以3、7、9、17號染色體的變異最常見也最具有特異性，而且與疾病的分級分期密切相關〔11，12〕。Akkad等〔13〕最早將FISH應用于上尿路尿路上皮細胞癌的研究，Mann-Aguilera等〔14〕和Luo等〔15〕也分別對30例和21例上尿路尿路上皮腫瘤患者進行了檢測研究，并均將FISH與尿脫落細胞學檢測進行了對比。上述研究中，FISH總的敏感性為76.7%～87.5%，總的特異性為80%～100%，而尿脫落細胞學總的敏感性為23.8%～60%，特異性為80%～100%。

本研究顯示，FISH檢查敏感性高于CT檢查和尿脫落細胞學檢查，特異性相當。尤其是在低分期腫瘤中，FISH檢查的敏感性明顯高于另外兩種檢查，這對于上尿路腫瘤的早發現、早診斷、早治療有著重要的意義。在疾病定性上有望替代尿脫落細胞學檢查，與CT等影像檢查手段相結合更好地服務于臨床。

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14 Mann-Aguilera M,Mengual L,Ribal MJ,etal.Utility of fluorescencein situ hybridization as a noninvasive technique in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma〔J〕.Eur Urol,2007;51(2):409-15.

15 Luo B,Li W,Deng CH,etal.Utility of fluorescencein situ hybridization in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma〔J〕.Cancer Genet Cytogenet,2009;189(2):93-7.

〔2015-08-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 河北省人民醫院血液內科

王 剛(1973-)，男，博士，副主任醫師，主要從事泌尿男生殖系腫瘤、結石研究。

楊 濤(1978-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事泌尿系腫瘤研究。

R4

A

1005-9202(2017)07-1727-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.068