髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點

張廣源 王登文 趙希銘 李國棟

(青海大學附屬醫(yī)院關節(jié)科，青海 西寧 810001)

髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點

張廣源 王登文 趙希銘 李國棟1

(青海大學附屬醫(yī)院關節(jié)科，青海 西寧 810001)

目的 分析髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點。方法 回顧性分析髖部周圍骨折住院患者的臨床資料，總結(jié)創(chuàng)傷骨科髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點，包括致傷原因、骨折部位、手術(shù)治療及合并內(nèi)科疾病情況等，分析其死亡原因及預防對策。結(jié)果 髖部周圍骨折住院患者死亡率為3.16%(85/2 687)；85例死亡患者，平均年齡(70.3±8.9) 歲；摔傷68例，交通傷11例，墜落傷6例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折48例，股骨頸骨折24例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折7例，髖臼骨折6例；31例死亡患者采用手術(shù)治療；合并心血管系統(tǒng)疾病64例(75.3%)，合并呼吸系統(tǒng)疾病56例(65.9%)，合并腦血管疾病20例(23.5%)，合并泌尿系統(tǒng)疾病5例(5.9%)。死亡原因：呼吸衰竭47例(55.3%)，肺栓塞15例(17.6%)，多器官障礙10例(11.8%)，急性大面積腦梗死5例，急性心肌梗死及腦出血各4例。結(jié)論 髖部周圍骨折住院死亡患者均為老年人，常合并多種內(nèi)科疾病，以呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病常見，肺部感染所致呼吸衰竭是導致髖部周圍骨折住院患者死亡的主要原因，應加以預防，以降低死亡率。

髖部；骨折；高齡；死亡率；并發(fā)癥；肺部感染

隨著人口老齡化加劇及老年人群普遍存在的骨質(zhì)疏松(OP)，髖部周圍骨折在骨科住院患者中占有一定比例，且術(shù)后并發(fā)癥多，病情變化快，髖部周圍骨折患者常因其合并的內(nèi)科疾病惡化或傷后長期臥床并發(fā)各種并發(fā)癥而導致死亡〔1〕。本文通過對髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床資料進行回顧性分析，探討死亡病例的臨床特點及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2014年5月青海大學附屬醫(yī)院骨科2 687例髖部周圍骨折患者中住院死亡85例，男53例，女32例；髖部周圍骨折患者住院時間為2～52〔平均(14.8±16.5)〕d；85例死亡患者年齡62～89〔平均(70.3±8.9)〕歲，62～69歲占37.6%(32/85)，70～79歲占48.2%(41/85)，80～89歲占14.1%(12/85)。根據(jù)患者受傷史、影像學檢查等診斷為髖部周圍骨折，排除出院后及入院前死亡的患者。

1.2 研究方法 對患者的年齡、性別、住院時間、入院診斷、主要合并內(nèi)科疾病、主要并發(fā)癥、入院至死亡時間、死亡診斷、基本死因及死亡討論等臨床資料進行回顧性分析。

1.3 觀察指標 ①骨科住院死亡患者的致傷原因及骨折部位；②骨科住院死亡患者的主要治療措施；③骨科住院死亡患者的主要合并內(nèi)科疾?。虎芄强谱≡核劳龌颊叩乃劳鲈?。

2 結(jié) 果

2.1 受傷情況與手術(shù)治療 85例死亡患者中有31例患者采用手術(shù)治療，其中10例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行切開復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，15例股骨頸骨折患者行人工髖關節(jié)置換術(shù)，6例髖臼骨折患者行切開復位AO重建鈦板、螺釘內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后4例患者死于腦出血所致的腦疝，6例死于肺栓塞，5例死于感染中毒性休克所致的多器官障礙，16例因肺部感染導致呼吸衰竭而死亡。

2.2 內(nèi)科疾病合并情況 85例死亡患者中，合并2種及以上內(nèi)科疾病者共69例(81.2%)。合并心血管系統(tǒng)疾病64例(75.3%)，其中原發(fā)性高血壓59例(69.4%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病31例(36.5%)。合并呼吸系統(tǒng)疾病56例(65.9%)，其中發(fā)生肺部感染51例(60.0%)，包含19例原有肺部疾病患者。合并泌尿系統(tǒng)疾病5例(5.9%)，為尿毒癥。合并腦血管疾病20例(23.5%)，其中4例死于急性大面積腦梗死。

2.3 死亡原因分析 髖部周圍骨折住院死亡病例的死亡原因情況：肺部感染所致呼吸衰竭47例(55.3%)；肺栓塞15例(17.6%)；肺部感染發(fā)展為中毒性休克導致多器官功能障礙5例(5.9%)；尿毒癥5例(5.9%)；腦出血4例(4.7%)；急性大面積腦梗死5例(5.9%)；急性心肌梗死4例(4.7%)。

3 討 論

老年髖部骨折術(shù)后高死亡率可能是老年人生理狀況、手術(shù)打擊、術(shù)后康復等多種因素共同作用的結(jié)果，了解老年髖部骨折術(shù)后真正死因可以提前對患者進行預測，盡早進行預防〔2〕。研究指出〔3～5〕，老年髖部骨折患者具有以下特點：①病情變化速度快，臟器功能減退，免疫力相對較低，易感染及營養(yǎng)不良；②多數(shù)老年患者骨密度降低，呈現(xiàn)OP，成為骨折容易發(fā)生的原因；③創(chuàng)傷暴力小，大部分誘因為跌倒所致；④術(shù)前健康狀況與術(shù)后并發(fā)癥、病死率關系密切，心臟事件、下肢深靜脈血栓、肺部感染、腦梗死是最常見的并發(fā)癥。

老年髖部骨折患者圍術(shù)期病死率較高，死亡原因主要為心肺疾患、高齡，采用關節(jié)置換術(shù)治療的患者死亡風險更大〔4〕。老年髖部骨折早期(外傷后3 w)死亡率較高，年齡、體弱、肺源性心臟病、糖尿病及全身衰竭是重要原因〔5〕。 對老年髖部骨折患者的治療，應給予立體化的治療，重視高齡患者的病情評估積極治療患者的并發(fā)癥及給予恰當?shù)男睦硎鑼?，盡可能創(chuàng)造手術(shù)條件，同時選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機、合適的麻醉方式及手術(shù)方式，注意傷后并發(fā)癥的防治及治療，可以減少老年髖部骨折患者早、中期的病死率，提高患者的生存質(zhì)量〔6〕。沈鐵城等〔7〕指出，70歲以后，老年髓部骨折發(fā)生率明顯上升，與老年性OP的發(fā)生明顯相關，老年人多伴有心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，骨折后長期臥床具有致命的威脅，因此在治療上如無禁忌應爭取早期手術(shù)，早期下床活動，同時應注意對OP的治療。戴建強等〔8〕研究表明，根據(jù)術(shù)前并存癥可預測高齡髖部骨折患者手術(shù)預后，術(shù)前應充分評估和準備。ASA分級Ⅲ、Ⅳ級、入院血清白蛋白減低、年齡、性別和術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥是髖部骨折高齡患者術(shù)后1年內(nèi)高死亡率的獨立危險因素〔9,10〕。 研究表明，髖部骨折患者是骨科死亡病例中最常見的人群，骨科死亡病例多合并多種內(nèi)科疾病，其中以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，高齡髖部骨折患者圍術(shù)期需注意預防和治療呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病，同時注意調(diào)整腎臟等器官的功能，嚴格把握手術(shù)適應證，減少住院期間的并發(fā)癥和降低病死率〔11,12〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡是髖部骨折住院患者死亡的一大危險因素；多數(shù)死亡患者合并有2種及以上內(nèi)科疾病，多為跌倒或床上墜落時髖部著地受傷所致，呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病是導致髖部周圍骨折住院患者死亡的主要原因，老年人肺順應性差，肺活量降低，代償功能差，且合并內(nèi)科疾病多，機體對治療的敏感性、對創(chuàng)傷的耐受性均降低，傷后并發(fā)癥多，臥床休息時間長〔13〕。Zahn等〔14〕指出老年人髖部骨折48 h后血栓形成率高達63%，入院后應常規(guī)檢查肢體是否有靜脈血栓形成，本組85例患者中有15例因肺栓塞死亡。有31例接受手術(shù)治療，肺部感染為患者術(shù)后死亡的主要原因，其他原因包括肺栓塞及腦血管意外，因此，原有內(nèi)科疾病及圍術(shù)期主要并發(fā)癥的有效控制和治療是減少術(shù)后死亡的重要途徑〔15〕。

預防對策主要包括以下幾個方面：①積極預防圍術(shù)期并發(fā)癥；②重視合并內(nèi)科疾病的治療，Bottle等〔16〕認為老年患者骨折后早期手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者死亡率；③多科室相互合作，在處理骨科創(chuàng)傷的同時，不能忽視對合并內(nèi)科疾病及合并傷的處理，多科室的聯(lián)合處理非常必要〔11〕。

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〔2016-01-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張廣源 (1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床研究。

R683

A

1005-9202(2017)11-2756-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.070

1 青海省人民醫(yī)院骨科