老年慢性粒單核細胞白血病的臨床分析

向 琪 楊方方 王順清

(廣州市第一人民醫院南沙醫院血液內科，廣東 廣州 511457)

老年慢性粒單核細胞白血病的臨床分析

向 琪 楊方方 王順清1

(廣州市第一人民醫院南沙醫院血液內科，廣東 廣州 511457)

目的 探討老年慢性粒單核細胞白血病(CMML)患者臨床和血液學特點及相應治療對策。方法 分析該院確診為CMML老年患者的資料。結果 CMML多見于老年人，有病態造血，治療主要包括對癥支持、化療等方法，但治療效果不理想，2年生存率低。結論 老年CMML預后較差，在治療中應充分考慮到疾病的特點、患者的機體狀況等，尋找適合患者的最佳治療方案以改善患者臨床癥狀，提高生存質量。

慢性粒單核細胞白血病

慢性粒單核細胞白血病(CMML)是一種骨髓造血干細胞的克隆性疾病，其特征為外周血單核細胞持續性增多>1×109；無Ph染色體或BCR-ABL融合基因；無PGDFRα或PGDFRβ重排；外周血和骨髓原始細胞<20%；一系或多系髓系細胞發育異常〔1〕。2001年WHO造血和淋巴細胞腫瘤分類中，將CMML歸屬于骨髓增生異常/骨髓增殖綜合征(MDS/MPD)〔2〕。該病發病率較低，多見于老年人，且多有病態造血，治療反應率低，因此，選擇適當的治療方式和治療時機對延長老年患者生存時間和提高生活質量非常重要。本文擬分析老年CMML患者的臨床特點和預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 23例CMML患者為廣州市第一人民醫院南沙醫院和廣州市第一人民醫院2010年1月至2015年12月住院病例，其中男16例，女7例；年齡54～85歲，中位年齡67歲。診斷標準參照2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類方案。

1.2 方法 骨髓和外周血涂片瑞氏染色，骨髓片進行200個有核細胞的分類計數及觀察細胞形態。染色體核型分析，治療前采取骨髓液，24 h培養法處理標本，用G帶或R帶法顯帶，根據國際人類染色體(ISCN 1995)命名核型。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行單因素方差分析。

2 結 果

2.1 臨床表現 23例患者中，診斷為CMML-1者13例；診斷為CMML-2者10例，其中 1例伴嗜酸粒細胞增多，1例由MDS-RAEB轉化為CMML-2。患者就診原因多為頭暈、心悸、乏力、面色蒼白、反復發熱等非特異性癥狀，也有因體檢發現白細胞升高就診。

2.1.1 血常規 外周血中位白細胞23.1(11.2～101.5)×109/L，原始細胞比例2(0～19)%，單核細胞比例31(4～72)%，單核細胞計數10.5(2.1～50.6)×109/L，中性粒細胞計數8(1.2～30.8)×109/L，血紅蛋白76(45～110)g/L，血小板60(17～185)×109/L。

2.1.2 骨髓像 骨髓有核細胞增生極度活躍者3例，明顯活躍者11例，增生活躍者9例，無增生低下者。粒系病態造血7例，表現為幼粒細胞質發育不平行，巨幼樣變，核低分葉，不規則低分葉，顆粒減少或無顆粒。紅系病態造血4例，主要表現為幼紅細胞巨幼樣變、核碎裂、多核、核過分葉、外周血可見點彩和有核紅細胞。巨核系病態造血4例，主要表現為淋巴細胞樣巨核細胞、小巨核細胞和小圓核巨核細胞。其中多系病態造血10例，沒有病態造血8例。

2.2 細胞遺傳學 23例患者中20例進行了染色體分析，47，xy，+11者 1例，46，xy，del(7)(q21q32)者1例，正常核型18例，均未發現Ph染色體，采用實時定量PCR檢測未發現BCR/ABL融合基因。采用等位基因特異性PCR檢測無JAK2V617F突變。

2.3 治療與轉歸

2.3.1 一般治療 本病老年人多見，且多有明顯病態造血，不宜強烈化療。大部分患者定期輸注濃縮紅細胞、機采血小板，給予促紅細胞生成素治療。部分病例采用α-干擾素治療，劑量一般為3×106U皮下注射，隔日1次。

2.3.2 化療和造血干細胞移植 包括地西他濱單藥或地西他濱和小劑量阿糖胞苷、高三尖杉酯堿等藥物聯合化療，高白細胞患者用羥基脲，使白細胞維持在(5～10)×109/L水平。在有生存資料的18例患者中，4例給予輸血或羥基脲單藥治療，尚未發生進展，10例采用聯合化療后2例部分緩解，2例尚未發生進展，6例死亡。1例進行異基因造血干細胞移植2個月后因急性重度移植物抗宿主病(GVHD)、肺部感染死亡。

2.3.3 轉歸 在有生存資料的18例患者中，CMML-1型10例，4例給予輸血或羥基脲單藥治療，尚未發生進展，存活期分別為10、22、24、35個月。2例給予地西他濱單藥或地西他濱聯合其他藥物化療部分緩解，已存活26、32個月，1例診斷粒單核細胞白血病3個月后轉化為AML-M5，給予聯合化療后2個月死亡，3例給予一般治療或聯合化療后死亡，存活期為11、20、25個月。CMML-2型8例，1例進行異基因骨髓移植2個月后因急性GVHD重度、肺部感染死亡，1例給予羥基脲、干擾素治療后未發生進展，存活期為23個月。6例給予聯合化療后2例尚未發生進展，存活期分別為11、28個月，4例未獲得緩解，其中1例轉化為AML-M5，分別在化療后25 d、1、14、16個月死亡。CMML-1和CMML-2患者的無進展生存期(PFS)平均分別為21個月和12.6個月差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 積分系統 CMML特定預后積分系統(CPSS)是CMML最新預后分析系統〔3〕，它可預測中位生存及疾病進展為AML的風險。根據CPSS積分把本組病例分為三組，由于病例數較少，將CPSS分組標準中的中危-1組及中危-2組合并為中危組。低危組5例(21.7%)，中危組11例(45.2%)，高危組7例(33.1)。

3 討 論

CMML預后較差，中位生存期僅為12～18個月，約15%～20%患者轉化為急性白血病〔4〕。盡管WHO按照外周血和骨髓中白細胞將CMML 分為CMML-1和CMML-2，但兩者的預后差別仍有爭議。 本文數據未能發現兩者預后有明顯差異，可能與病例數相對較少有關。地西他濱為目前最強的DNA甲基化轉移酶抑制劑，能夠不可逆地抑制甲基化轉移酶的活性，誘導腫瘤細胞向正常細胞分化或誘導腫瘤細胞凋亡；而CMML的發生與異常的DNA甲基化有關，地西他濱對 CMML異常基因有去甲基化作用，且用于惡性腫瘤克隆的清除〔5〕。本文中采用地西他濱治療CMML的總反應率(ORR)為40%，其中部分緩解率為20%，20%的患者進入穩定期(SD)，2年生存率為30%，中位生存期為10.8個月，總體療效不理想。造血干細胞移植是能治愈CMML的唯一方法，但由于很多患者高齡，合并基礎疾病多等原因，移植的機會很少。本院給予1例老年患者行異基因造血干細胞移植，但最終因急性重度GVHD死亡。Ocheni等〔6〕報道2003～2007年間進行allo-造血干細胞移植(HSCT)的12例CMML患者，其中11例接受無關供者移植，1例接受同胞相合供者移植，患者2年無病生存率為67%，復發率為17%，高復發率和高移植相關死亡率仍是移植后影響患者生存的主要原因。

對于老年患者，在治療中應充分考慮到疾病的特點、患者的機體狀況等，尋找適合患者的最佳治療方案以改善患者臨床癥狀，提高生存質量。

1 張之南，郝玉書，趙永強，等.血液病學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2008：899.

2 Vardiman JW，Harris NL，Brunning RD.The world health organization(WHO)classification of the myeloid neoplasms〔J〕.Blood，2002；100：2292-302.

3 Such E，Germing U，Malcovati L，etal.Development and validation of a prognostic scoring system for patients with chronic myelomonocytic leukemia.Blood，2013；121(15)：3005-15.

4 Chen B，Ma Y，Xu X，etal.Analyses on clinical characteristic and prognose of 41 patients with chronic myelomonocytic leukemia in China〔J〕.Leuk Res，2010；34(4)：458-62.

5 Oki Y，Jelinek J，Shen L，etal.Induction of hypomethylation and molecular response after decitabine therapy in patients with chronic myelomonocytic leukaemia〔J〕.Blood，2008；111(4)：2382-4.

6 Ocheni S，Kroger N，Zabelina T，etal.Outcome of allo-SCT for chronic myelomonocytic leukemia〔J〕.Bone Marrow Transplant，2009；43(8)：569-611.

〔2016-12-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

向 琪(1983-)，女，碩士，主治醫師，主要從事白血病診治研究。

R733.7

A

1005-9202(2017)11-2759-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.072

1 廣州市第一人民醫院血液內科