下肢深靜脈血栓形成中西醫研究進展

高 杰 孫 赫 付晨菲 張 婷 李曉陵 張 帆 王遠紅

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢深靜脈血栓形成中西醫研究進展

高 杰 孫 赫1付晨菲1張 婷1李曉陵 張 帆1王遠紅

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢深靜脈血栓形成；中西醫研究進展

下肢深靜脈血栓形成(LDVT)不是一種簡單疾病，同時具有一定潛在風險，原因是血液在深靜脈系統內產生凝結或堵塞現象，進而導致血液回流障礙。由于經常延誤診斷或沒有得到及時治療，LDVT即轉為慢性病變，造成下肢深靜脈瓣膜功能不全，給病人帶來長期痛苦，影響生活和工作，嚴重者致殘。產生其病癥主要有3個因素，分別為血液高凝狀態、靜脈壁損傷與血流滯緩。LDVT伴隨著淺靜脈擴張與下肢腫脹疼痛，也存在不同程度全身反應，如果病情持續發展，將會產生劇烈的動脈痙攣，嚴重者有肺栓塞危險。筆者對近年來LDVT的治療進展進行綜述。

1 中醫治法

1.1 辨證論治 許多中醫學者根據本病病因病機，進行辨證論治及分型，取得滿意臨床療效。劉政等〔1〕認為治療LDVT要強調病癥結合，分為3型:脾虛血瘀型，血瘀濕阻型與濕熱壅盛型。任青松〔2〕提出LDVT急性期通常表現為濕熱下注，采用四妙勇安湯加味；慢性期，主要表現是脾虛陽虛與氣虛血瘀濕阻，使用補陽還五湯加減。該方在LDVT 126例中，臨床治愈為98例，占總數77.8%；好轉24例，占19.0%。石正敏〔3〕以四妙勇安湯為主方治療32例LDVT，清熱解毒、活血止痛效果顯著，治愈29例，治愈率90.6%。蘇利紅等〔4〕對52例LDVT患者進行研究，按照臨床辯證，濕熱痹阻型采用四妙勇安湯加味方式治療；血虛痹阻型采用補陽還五湯加減方式治療；脾虛濕阻型使用參苓白術散加減進行治療；同時輔以外用藥物結合治療。統計數據顯示37例患者，治愈10例，有效5例，有效率可達到100%。蔡忠生等〔5〕把64例患者分為兩組，治療組使用中醫辨證分型方式進行治療，同時結合西藥、中成藥和外用藥治療，臨床治愈達到68.8%。楊修身等〔6〕以三妙湯(金銀花、水蛭、黃柏、車前草、蒼術、牛膝、制乳香等)加味，治療下肢深靜脈血栓患者55例，伴潰瘍的患者用脫疽軟膏換藥，每日1次。結果治愈37例，好轉16例，2例未堅持用藥效果不明，認為辨證與辨病相結合,用藥直達病變是取得療效的關鍵。李向榮〔7〕用“靜栓通”為主 (蘇木20 g、川芎10 g、當歸20 g、骨碎補20 g、土鱉蟲10 g、赤芍藥10 g、熟地黃10 g、地龍20 g、木瓜15 g、參三七5 g、甘草5 g)，治療32例深靜脈血栓形成患者,結果痊愈21例,顯效5例,有效3例,總有效率90.6%。李允敬等〔8〕認為寒邪與濕熱是主要致病因素,故以清熱利濕解毒、補氣活血止痛，采用脈痹湯(四妙勇安湯合三妙丸加薏米、桃仁、地龍、桂枝、赤芍藥、黃芪)獲得良好療效，治療LDVT 49例，治愈33例，顯效14例，總有效率95.5%。

1.2 外治法 外治法是祖國醫學具有特色的治療方法。奚九一〔9〕采用外敷大黃糊劑治療本病，此法在運用清營解瘀湯治療急性血栓性深靜脈炎中就曾經提出。劉政等〔10〕學者針對人工關節置換術后LDVT病癥，采用中藥外敷進行治療，將鮮蒲公英變成粉狀，與乳香、沒藥、五靈脂混合在一起，用醋進行攪拌，貼在塑料薄膜之中，直接外敷在患病部位，同時進行微波照射，每日1次，1次0.5 h。劉傳〔11〕提出當LDVT處于急性期時，將自擬復方消腫散開展外敷治療；若是血瘀濕阻證則使用活血消腫散溻漬患肢。韓頤〔12〕采用活血化瘀和利濕通絡法治療本病，主藥方如下：丹參、當歸、牛膝、雞血藤、生薏苡仁等。脈絡濕熱加金銀花、蒲公英等、脾虛濕阻加白術、黨參等；脈絡濕瘀則選用莪術、三棱、郁金等。臨床治愈18例(36.74 %)，好轉26例(53.06 %)，無效5例(10.20 %)，總有效率89.80 %。戴麗萍等〔13〕采用外敷水調散，配合中西醫結合治療LDVT 142例,結果顯效62例,總有效率98%。劉淑娟等〔14〕使用冰消散外敷輔助治療急性下肢深靜脈血栓形成20例，效果良好。李平〔15〕采用硝礬洗藥治療LDVT 30例，對照組未用硝礬洗藥，兩組均靜脈滴注抗栓藥物并內服中藥。結果治療組總治愈率66.67%，對照組為26.67%。吳玉泉〔16〕自擬中藥熏蒸方配合中藥血塞通靜脈滴注，每日1次，15 d為1個療程，每個療程間隔7 d，共計4個療程。治愈3例，顯效18例，好轉7例，無效0例。

1.3 其他療法 針灸推拿治療。李晨〔17〕以補氣通絡、活血化瘀為治療原則，針灸取百會、委中、氣海、陷谷、太溪等穴而獲得良好效果。張永生〔18〕選擇11例患者，針灸取沖門、急脈、萁門、血海、委中等穴位，臨床治愈4例，顯效5例，無效2例。劉耀元等〔19〕采用推拿手法消栓，在血栓區域由上而下將血栓碾碎，逐段操作，聯合中藥熏洗輔助，結果治療痊愈3例。

2 西醫治法

2.1 保守治療

2.1.1 抗凝治療LDVT 是主要治療方法之一。臨床經常使用的藥物包括華法林與肝素。根據美國胸科醫師學會ACCP-8提出〔20〕，若LDVT患者沒有禁忌征，那么應該較早使用抗凝治療方式，并將其作為根本。從LDVT患者角度來說，不管使用什么方式，都應該快速展開抗凝治療。多數情況將推薦低分子肝素；如果患者存在腎功能不全疾病時，另選擇普通肝素。若使用拮抗劑(VKA)，應該在抗凝治療開始時就口服使用，同時與其他抗凝藥物合用5 d以上。近幾年臨床多應用低分子肝素，效果較好，不良反應少，維持時間達24 h。黃亞增等〔21〕將105例關節置換術患者劃分為對照組與低分子肝素鈉組，其中低分子肝素鈉組51例。在手術前1 d使用劑量為0.2 ml低分子肝素鈉注射液，術后繼續使用0.2 ml日1次皮下注射，連續用7 d；對照組不采用抗凝藥，僅用康復鍛煉。低分子肝素鈉組，在關節置換手術中能有效預防LDVT。華法林能夠有效抑制肝臟中維生素K的抗凝作用，保證凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ合成，抑制維生素K環氧化物還原酶。由于華法林達效時間在12～18 h之間，維持2～5 d，所以應用時需多加注意，既能保持抗凝效果，又能防止出血。華法林必須將國際標準化比值(INR)2.5，當做所有口服抗凝藥物核心要求。如患者對口服抗凝藥物有禁忌，則應該考慮長時間以低分子肝素或調整肝素劑量進行治療〔22〕。

2.1.2 溶栓治療 主要采用激活纖溶酶原藥物，如巴曲酶、尿激酶和纖溶酶等進行靜脈給藥治療。目前臨床多用巴曲酶治療，巴曲酶通過生物工程從南美蛇中提純絲氨酸酶，是矛頭蛇蛇毒單一成分，而非復合酶，因此其神經毒、出血毒已被排除。藥理作用主要為提升活性纖維蛋白溶酶，改變血液流變學某些因素，發揮其溶栓作用；能夠保證在用藥物使過程中均有纖溶酶生成持續溶栓作用，可充分發揮巴曲酶的溶栓作用，而不會過度激活纖溶系統，因此更加安全。楊能華等〔23〕認為巴曲酶組和聯合用藥組比較接近，好于尿激酶組，患者癥狀得到明顯改善，達到預期效果。纖溶酶作用包括降解纖維蛋白和纖維蛋白原，水解多種凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ)和使纖溶酶原轉變為纖溶水解補體等。吳貴陽等〔24〕認為纖溶酶組優于對照組，在臨床癥狀、體征明顯改善或消失同時，血液流變學指標也顯著好轉，無明顯并發癥，具有較好臨床療效。

2.1.3 祛聚治療 普遍使用抗血小板聚集藥物，包括脈血康、阿司匹林、低分子右旋糖酐等，具有抑制前列腺素合成作用，使花生四烯酸代謝過程中環加氧酶活力中心乙烯化。環加氧酶是前列腺素生物合成中一個關鍵酶，在乙烯化后，酶活性被抑制，從而減少前列腺素內過氧化物和血栓素A2生成，抑制血小板聚集和釋放。每日服用阿司匹林120 mg，如大劑量給藥反而增加血栓形成可能性，經臨床觀察長期使用其副作用會造成患者耳聾，惡心以及耳鳴等現象。張彪〔25〕在臨床中應用中成藥脈血康膠囊治療LDVT，臨床有效率高達98%，安全性好。

2.2 手術治療 隨著現代醫學的發展，LDVT手術治療技術得到進步與完善。當前臨床手術治療過程中，腔靜脈濾器置入術應用極其普遍，治療效果明顯。基于傳統治療觀點，手術取栓主要用于髂-股靜脈血栓，同時發病時間≤48 h。目前，較嚴重髂-股靜脈血栓形成手術取栓療效確切，而運用這一技術，可盡快直接取出靜脈血栓，保證血液流通順暢，但復發率較高。近年來，關于腔靜脈濾器置入術加靜脈溶栓術的應用，已成為LDVT臨床治療的研究方向。羅春梅等〔26〕研究表明，12例下腔靜脈濾器置入術及溶栓治療患者，肢體腫脹消失,壓痛消失,均恢復良好,未發生局部感染、濾器移位、肺栓塞等并發癥。極大地減低了創傷，攔截下肢靜脈及下腔靜脈脫落栓子，真正意義上對肺栓塞實施預防。LDVT行腔靜脈濾器置入聯合取栓、溶栓及抗凝治療，手術取栓時一次取出深靜脈中大量血栓，及時解決深靜脈梗阻，恢復患者深靜脈回流通暢。針對早期中央型LDVT患者，基于腔靜脈濾器置入術，在患者靜脈梗阻血栓形成部位安置溶栓導管，直接實施溶栓措施，實現靜脈再次通暢，操作中盡可能預防早期溶栓出血，方法較為安全，有較好臨床應用價值，比一些原始手術治療更安全和方便。

2.3 其他療法 氣壓治療：為輔助治療LDVT方法，預防LDVT及消除其手術后腫脹，緩解疼痛，張慧娟〔27〕研究報道氣壓治療預防LDVT效果明顯，使病人更安全、舒適。彈力襪子也是綜合治療方法之一，用不同壓力梯度來促進靜脈回流，效果顯著，現已普遍應用于臨床。

3 李令根教授對此病認識

李令根〔28〕教授是中國中西醫結合周圍血管病專業委員會主任委員。基于LDVT病理發展過程，李教授將其分為急性、遷延及后遺癥3個時期。同時在急性LDVT時期及后遺癥期存在相對應病理變化，而兩時期之間存在一個無法界定的病理性過程，該過程在急性期發生之后3 w直至后遺癥期半年或數年之間，此階段存在一定復雜性，也是就診病人病情現狀最多的時期，李教授稱其為血栓形成遷延期。津液是體內各種正常水液的總稱,津液的正常運行有賴于脈絡通暢和氣的推動作用。LDVT后營血回流受阻,水津外溢,聚而為濕,停滯于肌膚則腫。氣為血之帥,血為氣之母,血瘀則氣道受阻,滯塞不通,不通則痛。為此,李教授提出健脾利水滲濕法為本病的治療法則。將本病以病期分型進行辨證施治，將病、證有效結合，使治療更具有針對性，臨床療效顯著。王艷明等〔29〕選取98例臨床病例，其中21例治愈出院(21.4%)，58例療效顯著(59.2%)，16例有效(16.3 %)，3 例無效(3.1 %)，總有效率為95.2 %，驗證遷延期構成與利水滲濕法密切相關。李教授及其團隊通過多年臨床經驗研制的康脈Ⅱ號，對治療LDVT的遷延期有顯著作用〔30〕。

4 結 語

綜上所述，本文對LDVT急性期盡早溶栓治療，抗凝、溶栓、祛聚3種方法貫穿整個治療過程；遷延期選用中醫中藥治療效果顯著，中藥湯劑結合其他療法效果更好；后遺癥期可選用手術治療來修復靜脈瓣膜和重建瓣膜。隨著多年來中醫對此病不斷深入認識及研究及李教授臨床“遷延期”的治療不斷實踐，取得更大進展，越來越發揮其作用，本病治療以中西醫結合為主，內外兼治，發揮中醫辨證論治，調理整體優勢，取長補短，必將是治療LDVT的重要手段，對療效起到大幅度提高作用，更好改善患者生活質量。

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〔2017-09-10修回〕

(編輯 曲 莉)

黑龍江省自然科學基金面上項目(H2015045；D201214)；哈爾濱市科技創新人才優秀學科帶頭人基金項目(2015RAXYJ049，2016RAXYJ096，2016RAXYJ102)

王遠紅(1965-)，女，博士，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事中醫方法治療疑難病臨床及實驗研究。

高 杰(1971-)，女，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事中西醫結合治療周圍血管疾病研究。

R2

A

1005-9202(2017)11-2850-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.109

1 黑龍江中醫藥大學