《金匱要略》胸痹“陽微陰弦”病機探微?

邱 敏，孫 科，陶 勁，曾定倫

(重慶市中醫院，重慶 400021)

《金匱要略》胸痹“陽微陰弦”病機探微?

邱 敏，孫 科△，陶 勁，曾定倫△△

(重慶市中醫院，重慶 400021)

對歷代醫家以“心陽虛、心脈痹”衍釋張仲景在《金匱要略》中提出的胸痹“陽微陰弦”病機理論提出商榷，并以《金匱要略》原條文為依據，從胸痹“陽微陰弦”的脈學意義、病機理論和治療學意義進行探討，提出胸痹病機“陽微非必然，陰弦是主因”的觀點，以“痰、瘀”立論，主張著眼“痹”字，以“邪實痹阻心脈，不通則痛”為胸痹基本病機。

胸痹;“陽微陰弦”;中醫病機;《金匱要略》

冠心病心絞痛屬于中醫學“胸痹心痛”范疇。關于“胸痹心痛”病的中醫病機，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出:“師曰:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”“陽微陰弦”病機理論是對胸痹心痛病機的高度概括，對后世胸痹心痛病辨治具有重要的理論價值和深遠的臨床意義。《金匱要略》條文言簡意賅，張仲景以脈釋病，文義深奧，后世歷代醫家對其多有研究、闡釋。曾定倫教授結合自身臨床實踐，認為需要對醫圣關于胸痹“陽微陰弦”的中醫病機重新理解，提出胸痹“陽微非必然，陰弦是主因”的觀點，以“痰、瘀”立論，主張著眼“痹”字，以“邪實痹阻心脈，不通則痛”為基本病機，立足化痰濁、通血瘀辨治胸痹。

1 陽微陰弦的脈學意義

以脈部寸尺分陰陽。《難經·三難》云:“關之前者陽之動也”，“關以后者陰之動也”，明言以切脈部位不同、前寸后尺分陰陽。王叔和《脈經》宗之:“寸主射上焦，尺主射下焦。”吳謙在《醫宗金鑒·訂正金匱要略注》釋之云:“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也;陰弦，尺中脈弦也，陰得陽脈為陰太過也，下焦陰實也。”對“陽微陰弦”的脈學意義，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第三條有自釋:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數。”可見“陽微”者“寸口脈沉而遲”，“陰弦”者“關上小緊數”，提示寸口以部位分“陰陽”的脈學意義。

2 陽微陰弦的病機學意義。

曾定倫認為，張仲景在《金匱要略》中論述內科雜病診治最大的特點是以脈釋機，即通過對病患脈象的描述來反映、闡釋疾病正邪、寒熱、虛實的病機特點。胸痹病“陽微陰弦”代表的病機正如《醫宗金鑒》所云:“凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛也。”劉渡舟在《金匱要略詮解》中云:“本條論述胸痹心痛之病皆由虛處容邪，可從其脈象而溯其病源。由于胸中陽氣不振、衛氣不行，故關前之寸脈微;微為陽微，謂陽氣之不及。若寸脈與尺脈相比，而關后之陰脈則見弦，弦為陰脈，謂陰氣之太過。于是，陰邪乘于陽位，即胸痹而心痛……此證責其上焦陽氣極虛，虛則無以為勝邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其陰中之弦，陰中之寒邪乘上焦之虛而為痹痛，是虛為致邪之因，而弦則是邪客之象也。”可見“上焦心陽虛衰，下焦陰寒上乘”是張仲景及歷代醫家公認的“胸痹”病機。

曾定倫認為要明確“陽微陰弦”所闡述的病機，需要仔細揣摩《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》原文。該篇第1條“陽微陰弦，即胸痹而痛”，“所以然者”后為張仲景自釋:“責其極虛也”，“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。從該條可知“陰弦”是導致“胸痹心痛的主要原因”，而“上焦陽虛之陽微”，曾定倫認為非胸痹病之根本病機，因為張仲景緊跟在該篇第2條說:“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”與上條“責其極虛也”相對而列，是在提示胸痹心痛病是“心陽虛者”和“心陽不虛者”都可患的疾病。接著第3條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉遲，關上小緊數”，緊數即弦。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》有:“其脈數而緊乃弦，狀如弓弦”，體現了脈緊急、躁動之象，反映體內寒凝、痰濁邪氣內盛。如果說“小緊數”是“弦”脈互詞的話，那么“沉遲”就是“微”脈的互詞。“沉”指脈位主里，“遲”言脈律主寒，“沉遲”脈主里寒證，應該包括里實寒和里虛寒非獨虛證，可見心陽虛衰不是胸痹心痛病的根本病機。上溯《黃帝內經》，胸痹心痛病機也只是“邪盛內實，心陽不展，心脈不通而為痛”。《素問·舉痛論》云:“五臟卒痛，何氣使然……經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《素問·調經論》曰:“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。”《素問·痹論》指出:“心痹者，脈不通。”喻嘉言云:“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上則窒息有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也。”所以曾定倫提出《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“陽微陰弦”一詞，在對胸痹心痛病機理解上當看作訓詁學上的偏義復詞，意義主在“陰弦”，而該病的根本病機是寒邪、痰濁、瘀血等痹阻心胸，不通則痛。他推崇金壽山的觀點:“須知《金匱》論脈，不過是借脈來說明病機，陽微是指上焦陽虛，陰弦是指陰邪之盛。典型的脈象當然是既見微脈又見弦脈，也可以微脈和弦脈都不出現。只要根據四診合參診斷是胸痹，在病機上就可以稱它是‘胸陽不宣’或‘清陽失曠’而致陰(陰邪)乘陽位(《金匱詮釋》)。”

3 陽微陰弦的臨床治療學意義。

張仲景在《金匱要略》中創立了以臟腑為中心的雜病理法方藥辨證論治體系。病機是指導立法則、處方藥的依據，曾定倫認為“陽微陰弦”的基本病機可以從張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》列出的10首方劑推導出來。本篇第3條所列“栝樓薤白白酒湯”方，方中栝樓實《本草綱目》云:“潤肺燥，降火……滌痰結”，功能“清熱化痰，寬胸散結”。薤白“味辛，性溫”，《本草綱目》云:“治……胸痹刺痛，下氣散血。”《本草求真》云:“薤，味辛則散，散則能使在上寒滯立消;味苦則降，降則能使在下寒滯立下;氣溫則散，散則能使在中寒滯立除。”白酒其味辛，其性熱。《湯液本草》云:“能行諸經不止……可通行一身之表，至極高份。”三藥中薤白、白酒辛溫(熱)走散，能祛寒邪而通達閉郁(阻)之心陽，可下氣，耗氣非溫補心氣、心陽，栝樓實化痰結以寬胸，故本方能通心陽、散痰結而止胸痹痛。而接下來四、五條栝樓薤白類方，張仲景加半夏、桂枝、枳實，均主加強化痰散結、下氣除滿之功，主治因寒凝、氣滯而胸陽痹阻之胸痹痛證。第3條中給出枳實薤白桂枝湯后張仲景云“人參湯亦主之”，意在提醒后學“心中痞氣，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”之胸痹，除“痰濁中阻，氣結胸中”可導致外，還有陽氣不足、心氣虧虛、心陽不振亦可致該病，此為胸痹心痛之虛證，不可服栝樓薤白諸方，恐辛散之品再耗虛衰之心陽。其后茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、桂姜枳實湯均為治療寒飲上逆、內痹胸(心)陽之胸痹心痛證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第九中“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之”。后世醫家對薏苡附子散所治胸痹心痛主癥爭議頗大，曾定倫認為“緩急”仍是偏義復詞，主要詞義在“急”上，而薏苡附子散是治療胸痹心痛急性發作的“急救藥物”，從方中用“大附子十枚”并采用“散劑”的劑型是為便于攜帶、服用，起到急救的作用。而其所列烏頭赤石脂丸、九痛丸主要為治療陰寒邪極盛、痛勢劇烈的胸痹心痛而設。縱觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》所列10首方，除人參湯外均以通陽散寒、化痰通脈、止痛為主，故可知“陽微陰弦”胸痹病機，張仲景所指應為“邪盛內蘊，心陽(脈)痹阻，不通則痛”。著名中醫學家陳可冀院士倡導的“活血化瘀”法治療冠心病，也宗此論。

曾定倫認為中醫辨治疾病重在明理，理明則法立，法立則方藥出。他主張對歷代醫家用“心陽虛，心脈痹”之本虛標實病機衍釋張仲景“陽微陰弦”的理論提出商榷:胸痹病中醫根本病機應簡化為“心脈痹”，而心陽虛之本虛證僅是胸痹心痛病的一個證型而已，臨床疾病根據患者體質、病程之不同均有虛實之分，胸痹虛癥有心氣虛、心陽虛者，有心陰虛、心血虛者，亦有形盛體實、心陰陽俱不虛者，但其之所以發病均為有形實邪痹阻心脈，不通則痛。據此曾定倫在臨床治療胸痹心痛病中主張著眼“痹”字，以“邪實痹阻心脈，不通則痛”為基本病機，立足痰濁，血瘀辨治胸痹，取得較好臨床療效。

Exploration of“Yang weakly and Ying String”Pathogenesis of Thoracic Obstruction in Synopsis of Golden Chamber

QIU Min，SUN Ke△，TAO Jing，ZENG Ding－lun△△

(Chongqing Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China)

The article proposes the discussion“Yang weakly and Yin string”pathogenesis theory of Thoracic Obstruction in Synopsis of Golden Chamber，On the Basis of“Yang weakly and Yin string”sphygmology，pathogenesis and therapeutics three sides.The article makes a point that the pathogenesis of Thoracic Obstruction is that“Yang weakly is not necessarily and Yin string is the important reason”，establishing the argument about“phlegm and blood stasis”，advocates the focus as“obstruction”，propose that the basic pathogenesis of Thoracic Obstruction is that excessive pathogen obstruct the heart and obstruction produce pain.

Thoracic Obstruction;Yang weakly and Yin string;Chinese Medicine pathogenesis;Synopsis of Golden Chamber

R256.22

A

1006－3250(2017)02－0151－02

2016－07－23

國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室建設項目［國中醫藥人教發〔2013〕47號］

△△指導老師

邱 敏(1975－)，男，重慶江津人，副主任醫師，醫學博士，從事中西醫結合腫瘤的臨床與研究。

△通訊作者:孫 科(1979－)，男，山東淄博人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫結合腦血管病的臨床與研究，Tel: 18302302309，E－mail:44533968@qq.com。