雷珠單抗玻璃體腔注射聯合全視網膜光凝治療新生血管性青光眼的療效

張曉利 畢明超 張佳宇 宋顯吉 宋 鄂

(長春愛爾眼科醫院，吉林 長春 130012)

雷珠單抗玻璃體腔注射聯合全視網膜光凝治療新生血管性青光眼的療效

張曉利 畢明超1張佳宇2宋顯吉2宋 鄂3

(長春愛爾眼科醫院，吉林 長春 130012)

目的 探討雷珠單抗玻璃體腔注射聯合全視網膜光凝治療新生血管性青光眼(NVG)的臨床效果。方法 32例(32眼)NVG患者，玻璃體腔注射雷珠單抗3 d后應用多波長激光進行PRP。結果 32眼PRP順利完成，眼壓不同程度下降，眼痛頭痛癥狀緩解。結論 雷珠單抗玻璃體腔注射聯合PRP治療NVG效果較好。

新生血管性青光眼；雷珠單抗；激光光凝術

新生血管性青光眼(NVG)是臨床常見眼科疾病，嚴重損害視功能且導致劇烈眼痛頭痛。NVG治療主要在抗青光眼及改善視網膜缺血兩方面進行治療，后者主要應用全視網膜光凝(PRP)或聯合眼內注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物等，本文中應用雷珠單抗玻璃體腔注射聯合PRP治療NVG的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 長春愛爾眼科醫院2015年1至12月完成應用雷珠單抗玻璃體腔注射聯合PRP治療、資料完整的NVG 32例(32眼)，男17例17眼，女15例15眼；年齡52～75歲，平均(61.00±8.55)歲；糖尿病性視網膜病變14例，視網膜中央靜脈阻塞16例，頸動脈狹窄導致的眼缺血綜合征2例；視力：光感-0.3；眼壓:最低28 mmHg，最高指測T+3(1 mmHg=0.133 Kpa)。

1.2 檢查及術前準備 所有患者行視力、矯正視力、眼壓、前房角鏡等檢查，部分患者行熒光素眼底血管造影檢查。所有患者給予降眼壓滴眼液點眼，口服碳酸酐酶抑制劑，玻璃體腔注射前2～3 d抗生素滴眼液點眼，所有患者均充分告知病情，簽署知情同意書。

1.3 玻璃體腔注射及PRP方法 玻璃體腔注射：術前復方托吡卡胺(美多麗)充分散瞳，鹽酸奧布卡因(貝諾喜)表面麻醉3次，聚維酮碘浸泡結膜囊30 s后大量生理鹽水沖洗，鼻上方或顳上方距角膜緣3.5～4.0 mm垂直進針，確認針尖位于玻璃體腔后注入雷珠單抗0.05 ml(0.5 mg)，棉簽壓迫注射部位片刻，涂抗生素眼膏，紗布遮蓋。術后抗生素點眼。

PRP：玻璃體腔注射3 d后行PRP治療。術前復方托吡卡胺(美多麗)充分散瞳，鹽酸奧布卡因(貝諾喜)表面麻醉3次，對疼痛敏感者聯合利多卡因2 ml球后麻醉。采用多波長激光進行光凝，根據病情選擇紅光、黃光光凝，光斑200～400 μm、曝光時間0.3～0.4 s、光斑TSO Ⅲ級反應，光斑之間間隔半個光斑大小距離，激光斑均勻分布、避免重疊，每次400～600點，間隔2～3 d，4次完成PRP，光斑總數在1 500～2 000點之間。光凝后給予非甾體類滴眼液點眼、散瞳。

2 結 果

32眼玻璃體腔注射順利完成，未發生感染、視網膜脫離等眼部并發癥及全身并發癥。注射后3 d 18眼虹膜新生血管完全萎縮，14眼虹膜新生血管大部分萎縮。

32眼PRP順利完成，未發生前房及玻璃體積血，未發生視網膜脫離。同時輔以抗青光眼藥物及手術治療。

隨訪3個月，視力下降15眼，其中無光感4眼，不變13眼，提高4眼。虹膜新生血管情況：虹膜新生血管消退22眼、大部分消退10眼。眼壓：眼壓下降4眼，局部降眼壓藥物治療眼壓控制15眼，小梁切除及房水引流閥植入術后眼壓控制13眼。

3 討 論

目前認為NVG發病機制為〔1〕：視網膜缺血、缺氧可引起血管增殖因子如VEGF、白細胞介素-6等產生，使得玻璃體腔VEGF含量增高并向前房擴散，虹膜、前房角新生血管形成，纖維膜阻塞前房角，新生血管牽拉前房角致虹膜與小梁網粘連，前房角關閉，最終導致眼壓升高。NVG分為3個時期〔2〕，Ⅰ期(青光眼前期)：虹膜或前房角紅變，但不危及濾過功能，眼壓正常；Ⅱ期(開角型青光眼期)：前房角無關閉，但NV形成并伸進小梁網，房水外流受阻，眼壓升高；Ⅲ期(閉角型青光眼期)：NV收縮，前房角粘連、關閉，眼壓急劇升高。

NVG病因復雜，臨床上以糖尿病性視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞(缺血型)及眼缺血綜合征最常見，因此NVG的治療必須治療原發病，目前公認PRP是治療NVG最重要的方法〔3〕，可以減少視網膜耗氧量，促進新生血管萎縮，輔以抗青光眼治療，盡可能保護視功能、減輕痛苦。但PRP要求屈光間質較清晰，且光凝起效較慢，要求有一定的治療時間窗，治療期間新生血管易破裂出血，如出現前房積血、玻璃體積血則影響治療。

目前臨床上常應用抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療AMD、糖尿病性視網膜病變、黃斑水腫等，可以抑制VEGF，促進新生血管萎縮、減輕血管滲漏，在NVG治療上也可應用，且效果較好，目前臨床上主要應用雷珠單抗玻璃體腔注射。研究表明，可根據NVG分期進行個性化治療，抗VEGF藥物是一種輔助治療NVG 的有效方法，為進一步治療爭取寶貴時間窗，為PRP及相關的抗青光眼治療打下堅實的基礎〔4～9〕，提高治療效果。

結合文獻及本組病例，應用雷珠單抗玻璃體腔注射可以使虹膜及視網膜新生血管迅速消退，部分患者眼壓下降，大大降低了前房及玻璃體腔出血的概率，為后續的PRP及抗青光眼治療爭取了時間，但必須要嚴格掌握其適應證，注射時必須嚴格按操作規范及無菌技術進行，避免眼內感染等并發癥，本院是在百級層流手術室進行注射，且注射前2～3 d應用抗生素點眼，術中應用聚維酮碘結膜囊消毒，均未發生眼內感染等并發癥。很多患者是老年人，大多患有高血壓、糖尿病、心臟病等，必須注意注射后潛在的腦血管意外風險。同時雷珠單抗價格昂貴，限制了在臨床上的應用。在注射后3 d即進行PRP治療，同時縮短兩次光凝間隔時間，在短時間內盡快完成PRP治療，然后進行相應的抗青光眼治療，眼壓控制良好，患者滿意。

NVG患者眼壓升高后常合并角膜水腫等情況，影響PRP治療，光凝過程中要采用積極降眼壓、改善屈光間質透明度、少量點數分多次光凝等方法〔10〕，盡可能完成PRP治療。治療期間要反復與患者及家屬溝通、交流，告知病情、治療方案、并發癥及預后等，使患者及家屬樹立合理的預期，提高依從性，配合治療。

1 Sasamoto Y，Oshima Y，Miki A，etal.Clinical outcomes and changes in aqueous vascular endothelial growth factor levels after intravitreal bevaeizumab for iris neovaseularization and neovascular glaucoma：a retrospective two-dose comparative study〔J〕.J Ocul Pharmacol Ther，2012;28(1)：41-8.

2 徐 亮,吳 曉，魏文斌.同仁眼科手冊〔M〕.第2版.北京：科學出版社,2011:216-618.

3 張秀蘭.新生血管性青光眼是否難治〔J〕.中華眼科雜志，2012;48(6):488-91.

4 楚啟萌，具爾提·阿不都卡地爾.抗血管內皮生長因子藥物在新生血管性青光眼治療中的應用〔J〕.國際眼科雜志，2016;16(1)：63-5.

5 劉 波.雷珠單抗聯合視網膜光凝治療新生血管性青光眼的臨床療效〔J〕.中國傷殘醫學,2016;24(5)：26-7.

6 秦素英，慕同祿，王 瑞，等.雷珠單抗在新生血管性青光眼復合式小梁切除術圍手術期的應用〔J〕.國際眼科雜志，2016;16(2)：100-2.

7 吳小琴，郭 楊，高建蘭.雷珠單抗注射聯合Ex-PRESS引流器對新生血管性青光眼的療效〔J〕.國際眼科雜志，2016;16(2)：300-2.

8 孔令普，趙 宏，陳夢平，等.視網膜光凝聯合雷珠單抗注射治療新生血管性青光眼35例的臨床療效觀察〔J〕.中華眼科醫學雜志(電子版)，2016;6(4)：87-92.

9 李漢林，周 瓊.新生血管性青光眼個性化治療的臨床研究〔J〕.中國實用眼科雜志，2016;34(2)：118-21.

10 呂 剛，唐連志，張 偉，等.多波長激光視網膜光凝治療新生血管性青光眼的臨床特點〔J〕.國際眼科雜志，2013;13(7)：1483-4.

〔2016-12-24修回〕

(編輯 袁左鳴)

張曉利(1969-)，男，副主任醫師，主要從事玻璃體視網膜疾病研究。

R541

A

1005-9202(2017)08-2007-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.082

1 吉林大學第一醫院眼科 2 吉林大學中日聯誼醫院眼科

3 蘇州大學附屬理想眼科醫院