出口梗阻型便秘的治療進展

支晨陽 李為俊 周建華 李 惠 于 哲 李 博

(長春中醫藥大學附屬醫院肛腸科，吉林 長春 130021)

出口梗阻型便秘的治療進展

支晨陽 李為俊 周建華 李 惠 于 哲 李 博1

(長春中醫藥大學附屬醫院肛腸科，吉林 長春 130021)

出口梗阻型便秘

功能性便秘依據發生的部位不同及動力障礙問題可以分為慢性傳輸型便秘，出口梗阻型便秘(OOC)及混合性便秘。OOC以排便困難、排便不盡感、里急后重、大便干燥或不干燥亦難排出為主證〔1〕，占慢性便秘的60%左右，本文就其近10年來關于OCC治療進展進行綜述。

1 OOC治療方法

1.1一般治療 (1)心理療法：現代醫學認為精神心理因素與便秘的發病明顯相關〔2〕。只有讓患者與醫師之間建立良好的信任合作關系，慢慢擺脫自己的不良情緒，對醫生充滿信心，積極配合醫生的各方面治療，方能使臨床治療效果事半功倍〔3〕。(2)飲食療法：調整飲食結構，增加富含纖維素的蔬菜、水果攝入，同時增加飲水量，忌煙酒和辛辣食物。(3)良好習慣的養成：由于現代生活的快節奏，許多人不能夠按時排便；而生活方式的不健康又會使排便時易久蹲，因此養成良好的生活習慣尤為重要。(4)增加運動：運動可以促進腸供血及腸蠕動；腹部按摩運動可以興奮副交感神經，抑制交感神經，增加降結腸、直腸蠕動，松弛肛門內括約肌，從而達到促進排便的目的。

1.2藥物治療 目前對于OOC治療尚無有效的藥物，臨床上使用的藥物主要用來改善癥狀，有高滲性瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑性瀉劑、鹽類瀉劑、灌腸劑和栓劑、胃腸動力劑、微生態制劑以及新型藥物等〔4〕。康文全等〔5〕以乳果糖為對照組，試驗組為聚乙二醇4000，經過臨床共69例OCC患者的療效觀察，發現其療效要優于乳果糖。雖然臨床上治療便秘的藥物都有一定效果，療效各有不同，但總得由于其療效有限，長期用藥易產生依賴性、不良反應多，所以在一定程度上制約了臨床的使用。

1.3外科手術治療 因OOC發生原因尚不清楚，所以手術治療的效果并不一定理想，也應考慮到并發癥和術后復發的情況，因此一定要嚴格掌握OOC的手術適應證。一般認為，只有經過嚴格的保守治療無效(至少3 個月)；嚴重影響病人生活和工作；檢查顯示有明確的異常指標；患者癥狀過重，有較強烈的手術意愿；并除外手術禁忌證的情況下才可考慮外科手術〔6〕。

1.3.1吻合器痔環切除(PPH)手術 目前PPH手術是治療直腸前突較為成熟的術式，臨床應用較多，而直腸前突又是引起OOC的原因之一，因此解決直腸前突有利于OOC的治療。其作用機制〔7〕在于環形切除痔上方的黏膜脫垂部分，可以有效解決患者的排便不凈和排便不盡感，保持肛管排便時的通暢；切除黏膜后會進行吻合，而吻合時會自然的使脫垂的肛墊上提，起到懸吊作用，可以改善直腸前突的問題；吻合口瘢痕的形成則進一步加強了直腸陰道膈的張力。翁立平等〔8〕將30 例患者隨機分為治療組15例和對照組15例，分別采用PPH 術和經直腸切開修補術，通過臨床觀察得出治療組與對照組治愈率分別為80%和73%的結論。可以發現PPH 術與傳統經直腸切開前突修補術相比有較大優勢，如手術操作簡單，創傷小，風險小，術后并發癥少，恢復時間短，安全性高等優點。王正亮等〔9〕通過對40例患者進行了PPH手術，療效顯著；因此只要選好手術適應證，PPH優勢明顯。

1.3.2吻合器經肛門直腸切除(STARR)手術 STARR手術即經肛吻合器直腸切除術，主要用到的器械是弧形切割吻合器，它包括弧形切除器和吻合用的鈦釘。這種術式可以避免損壞肛墊，保護其正常生理功能，可以避免肛管直腸狹窄的發生。唐清珠等〔10〕通過對214例STARR手術治療OOC的療效和并發癥研究，得出術后1 w的有效率可達99.5%，術后6個月的有效率可達99.3%。李相臣等〔11〕通過對100例OOC病人手術治療研究，認為采取STARR 手術治療，效果明顯，安全可靠，具有臨床應用價值。

1.3.3選擇性痔上黏膜吻合術(TST)加消痔靈注射術 加消痔靈注射術治療女性直腸前突并發直腸黏膜內脫垂所致的OOC療效優于PPH手術和STARR手術〔12〕。消痔靈作為一種硬化劑，在TST的基礎上，可以有效地固定脫垂的黏膜，消除了梗阻的原因，從而達到治療便秘的目的。

1.4肉毒素注射法 肉毒素主要是因為其美容、除皺作用而被社會大眾所熟知，其作用機制在于作用于膽堿能運動神經末梢，干擾乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉收縮，其本質上就是治療肌肉神經功能亢進。戴益琛等〔13〕對肉毒素在OOC的臨床應用進行了分析和總結，認為其在對直腸前突、恥骨直腸肌綜合征、肛門失弛緩癥、肛裂的臨床治療上有良好應用前景。盆底失弛緩綜合征是引起OOC的原因之一，Hompes等〔14〕對56例盆底失弛緩征的患者進行了肉毒素注射的臨床實驗，發現其對單純該類型的患者有效率可以達到96%。肉毒素注射具有無創傷，不影響工作等優勢，但是其不能長期有效，且存在毒副反應和過敏現象。

1.5脈沖水療法 脈沖水療法主要是利用脈沖水療儀將溫水注入腸腔，以刺激直腸感受器以及肛門括約肌等從而恢復正常排便。劉翚等〔15〕通過脈沖水療法治療OOC有效率可達85%，認為其療效確切。蔣李等〔16〕使用潔腸水療儀對OOC行患者行脈沖水療法，得出其有效率為74.29%。脈沖水療法是一種物理治療方法，相比其他方法具有簡單方便，無副作用等優勢。

1.6生物反饋療法 生物反饋療法是隨著現代技術發展而出現的一種新興的方法。將人體內的生理或病理信息通過現代科學儀器反饋給醫護人員，醫護人員依據反饋結果進行相對應的恢復生理功能的治療，達到治愈疾病的作用。其機制在于利用科學儀器讓醫務人員發現其異常指標，從而通過有目的治療方法，例如增加腹壓、訓練盆底肌等恢復其機體的正常生理機制。廖江濤等〔17〕對89例OOC患者采用POLYGRIF-ID Medtronic 全自動胃腸動力監測系統及多模式生物反饋治療儀進行治療，可以得出就便秘癥狀的解決方面，生物反饋治療的有效率為77.53%。生物反饋療法具有其他方式無法比擬的優勢，其沒有創傷性，且主要是調節恢復自身的機能。

1.7中醫特色療法 鄒洋洋等〔18〕認為針刺八髎穴治療OOC具有多途徑、多靶點作用的優勢，其治療OOC的作用機制尚不明確，可能是多途徑達到治療目的。彭建民等〔19〕將82例OOC患者分為治療組，采用電針針刺長強、次髎、中髎等穴位；對照組采用口服聚乙二醇4000治療，治療2個療程后得出治療組治愈率要明顯高于對照組的結論。毛曦曄等〔20〕將60例受試者分為針灸組與生物反饋療法組，在治療2個療程后，得出針灸治療更適用于弛緩型OOC，生物反饋療法則更適用于失弛緩型OOC的結論。陳莉〔21〕選取60例OOC患者，隨機分為選穴相同的兩組，對照組予以電針治療，治療組予以經皮穴位電刺激治療，結果發現兩組等效，而治療組改善率為45.00%，對照組為13.89%，可以發現從患者生存質量改善方面來說，經皮穴位電刺激療法要優于普通針刺電針療法。黃蓓〔22〕通過臨床觀察認為針刺八髎穴聯合黃芪潤腸湯可以有效改善OOC的臨床癥狀。黃娟〔23〕通過對黃連膏稀釋液滴入法保留灌腸和中藥湯劑保留灌腸治療OOC進行了臨床試驗對比，發現黃連膏稀釋液滴入法保留灌腸治療OOC療效要優于中藥湯劑保留灌腸。謝勝等〔24〕進行了臨床隨機試驗，將背俞指針療法與口服聚乙二醇4000散劑治療OOC兩者療效進行了對比，發現前者對肛門直腸壓力矛盾運動狀態的改善更加明顯。劉穎嵩〔25〕應用益氣排便湯治療OOC取得了良好的臨床療效。

2 結 語

目前對OOC的研究仍然在繼續，對其發病機制與臨床治療仍缺乏統一的認識。現代技術的發展，張焱等〔26〕通過研究提出了流體力學理論，認為糞便的排出這一過程符合黏性流體力學的規律，可以很好地指導OOC的臨床治療；但其仍處于初期階段，需要進一步研究。

1沈艷婷，闕任燁，陶智會，等.出口梗阻性便秘的中西醫研究進展〔J〕.吉林中醫藥，2016；36(1)：97-102.

2周麗榮，林 征，林 琳，等.功能性便秘患者肛門直腸動力學與精神心理因素的相關性分析〔J〕.中華消化雜志，2009；29(2)：132-3.

3梁小霞.不同證型便秘患者的心理狀態調查研〔D〕廣州：廣州中醫藥大學，2011.

4吳曉青.慢性便秘的治療進展〔J〕.中國療養醫學，2011；20(1)：59-60.

5康文全，付劍云，趙成忠，等.聚乙二醇4000治療出口梗阻型便秘的臨床療效觀察.〔J〕醫師進修雜志，2004；27(6)：16-8.

6王振軍，楊新慶.出口梗阻型便秘的外科治療〔J〕.中國實用外科雜志，2013；33(11)：932-5.

7譚書錦，別 君.PPH治療直腸前突所致出口梗阻性便秘的近遠期療效評估〔J〕.中國醫藥導刊，2014；16(2)：193-6.

8翁立平，季利江.PPH治療直腸前突所致出口梗阻型便秘的臨床研究〔J〕.結直腸肛門外科，2010；16(1)：10-3.

9王正亮，劉連成，安少雄，等.PPH手術治療出口梗阻型便秘的臨床研究〔J〕.結直腸肛門外科，2011；17(4)：209-11.

10唐清珠，子樹明，顧誠義，等.STARR手術治療出口梗阻型便秘214例的臨床分析〔J〕.中華普外科手術學雜志(電子版)，2010；4(3)：281-7.

11李相臣，李榮先，張 波，等.STARR 手術治療出口梗阻型便秘臨床效果及安全性分析〔J〕.中外醫療，2016；35(3)：62-3，66.

12楊 軍.TST 加消痔靈注射術治療女性出口梗阻型便秘的臨床研究〔J〕.中國現代普通外科進展，2015；18(6)：459-62.

13戴益琛，宋于剛.肉毒毒素在出口梗阻型便秘治療中的應用〔J〕.臨床軍醫雜志，2004；32(4)：103-5.

14Hompes R，Harmston C，Wijffels N，etal.Excellent response rate of anismus to botulinum toxin if rectal prolapse misdiagnosed as anismus(′pseudoanis-mus′)is exclude〔J〕.Colorectal Dis，2012；14(2)：224-30.

15劉 翚，楊 旭，郭秀君，等.脈沖結腸水療法治療出口梗阻型便秘的效果及護理〔J〕.現代中西醫結合雜志，2012；21(29)：3266-8.

16蔣 李，黃美近，王 輝.潔腸水療儀對出口梗阻型便秘的療效觀察〔J〕.臨床醫學工程，2010；17(9)：83-4.

17廖江濤，李 娟，范樹元，生物反饋治療出口梗阻型便秘的臨床研究〔J〕.中國當代醫藥，2010；17(31)：5-6，136.

18鄒洋洋，丁曙晴，周惠芬.八髎穴治療出口梗阻型便秘的機制探討〔J〕.針刺研究，2015；40(5)：427-30.

19彭建民，高激泳，鄧金梅.針灸治療功能性出口梗阻型便秘41例臨床觀察〔J〕.海南醫學，2009；20(6)：61-2.

20毛曦曄，陸 明，文思泉.針灸治療功能性出口梗阻型便秘療效觀察〔J〕.廣西中醫藥，2013；36(3)：25-6.

21陳 莉.經皮穴位電刺激治療出口梗阻型便秘的臨床療效觀察〔D〕.南京：南京中醫藥大學，2009.

22黃 蓓.針刺八髎穴聯合黃芪潤腸湯治療出口梗阻型便秘的療效觀察〔J〕.陜西中醫，2016；37(26)：1236-7.

23黃 娟.黃連膏稀釋液滴入法保留灌腸對出口梗阻型便秘的影響.〔J〕.護理研究，2010；24(26)：2388.

24謝 勝，韋金秀，周曉玲，等.背俞指針療法治療出口梗阻型便秘42例〔J〕.山東中醫雜志，2014；33(9)：752-3，764.

25劉穎嵩.益氣排便湯治療功能性出口梗阻型便秘便秘29例〔J〕.浙江中醫雜志，2015；50(6)：423.

26張 焱，王欣鑫，楊文雯.流體力學理論在出口梗阻型便秘治療中的指導意義〔J〕.中華中醫藥雜志，2016；31(11)：4634-6.

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李 博(1981-)，男，博士，主治醫師，主要從事結直腸肛門疾病的診斷治療研究。

支晨陽(1978-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事結直腸肛門疾病的診斷治療研究。

R256.35

A

1005-9202(2017)16-4166-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.114

1 吉林大學中日聯誼醫院