腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術加陰道壁橋式修補術治療盆腔臟器脫垂92例

劉華英，徐應利，錢春枝，張和俊，陳多多，袁蕾

(安徽六安市中醫院婦產科，237006)

·臨床研究·

腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術加陰道壁橋式修補術治療盆腔臟器脫垂92例

劉華英，徐應利，錢春枝，張和俊，陳多多，袁蕾

(安徽六安市中醫院婦產科，237006)

盆腔臟器脫垂(POP)是一類由各種原因導致盆底支持組織薄弱造成盆腔臟器下降移位引發器官的位置及功能異常，包括子宮脫垂、陰道前壁脫垂和陰道后壁脫垂。本研究采用腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術加陰道壁橋式修補術治療子宮脫垂，取得了顯著的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2016年6月在我院行腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術加陰道壁橋式修補術治療子宮脫垂的92例患者病例資料?；颊吣挲g37～78歲，平均58.9歲；發病年限1～30年，平均15.6年；生育次數1～6次，平均2.6次。所有患者術前均訴有塊狀物自陰道脫出，伴有不同程度腰骶部疼痛及下墜感，嚴重的伴有排尿、排便困難及壓力性尿失禁。其中有腹部手術史的17例。術前均通過婦檢按盆腔器官脫垂量化系統(POPQ)分期，其中子宮脫垂Ⅰ度19例，Ⅱ度42例，Ⅲ度31例。所有病例合并不同程度陰道壁膨出，其中陰道前壁膨出Ⅰ度14例，Ⅱ度50例，Ⅲ度28例；后壁膨出Ⅰ度28例，Ⅱ度35例，Ⅲ度29例。合并壓力性尿失禁11例，合并子宮肌瘤6例，合并子宮頸過長及宮頸CIN共5例，合并卵巢囊腫3例。

1.2 術前準備 完善相關檢查，如血常規、尿常規、肝功能、腎功能、凝血功能、感染標志物、心電圖、胸片、宮頸細胞學檢查及婦科超聲等，需陰道擦洗及上藥，宮頸及陰道局部潰瘍者術前局部使用雌激素治療。

1.3 手術方法 手術材料：使用單絲聚丙烯修補網片(25 cm×35 cm)，術前裁剪成25 cm×2 cm“U”形吊帶備用。經腹部臍孔穿刺置1 cm trocar建立氣腹，并在右下腹麥氏點及左側反麥氏點處各置入0.5 cm trocar。橫形切開膀胱宮頸交界處陰道黏膜，分離宮頸膀胱間隙，暴露宮頸前壁，打開膀胱反折腹膜進盆腔，將裁剪后的吊帶底部中點用0號不可吸收線縫合于宮頸前壁處，兩側游離端置于盆腔內備用，縫合陰道切口。腹腔鏡下自兩側trocar處，分別鈍性分離腹膜外通道至同側打開的反折腹膜處，將吊帶的游離端自潛行分離的腹膜外通道牽出腹壁外。先鏡下縫合膀胱反折腹膜，然后停氣腹牽拉兩側吊帶，使子宮恢復至正常坐骨棘以上位置，將吊帶縫合固定于穿刺孔皮下組織，并剪除多余吊帶，縫合皮膚切口。陰道前壁橋式修補術：沿膨出陰道前壁四周全層切開陰道壁，游離四周呈島狀，電凝表面陰道黏膜上皮組織，暴露黏膜下組織形成新鮮創面，用4號絲線于黏膜下肌層水平“U”形折疊縫合3～5針，收緊陰道環肌，用可吸收線連續縫合已分離的兩側陰道壁，并完全覆蓋囊袋表面陰道壁新鮮黏膜[1]。同法行陰道后壁橋式修補術。同時深部縫合會陰體肌肉和筋膜重建抬高會陰體，對合并壓力性尿失禁予以尿道近膀胱頸部筋膜折疊縫合達到增強膀胱尿道阻力作用。

2 結果

2.1 手術情況結果 92例患者有88例均成功完成手術，手術時間平均(75±25)min，術中出血平均(60±28)mL。78例行陰道前壁橋式修補，64例行后壁橋式修補，11例合并壓力性尿失禁行尿道膀胱頸筋膜縫合術，5例宮頸過長及宮頸CIN行宮頸錐切及縫合術，6例子宮肌瘤行肌瘤剔除術，3例卵巢良性囊腫行剔除術。4例中轉進腹均因為前次手術后盆腔粘連明顯，其中1例腸破裂行修補術。2例反折腹膜處反復滲血，腹腔鏡下止血效果不佳，再次經陰道打開反折腹膜縫扎止血好轉。1例術后2 h右側下腹部疼痛伴貧血貌，B超提示右側宮旁巨大血腫直徑約10 cm，二次進腹手術行血腫清除，術后愈合良好。

2.2 術后并發癥 92例患者術后14例訴陰道脹滿及下腹部墜脹，主要是兩側下腹部網片固定處有牽拉痛，未作特殊處理。1例術后第3天陰道頂端反復流出暗紅色少量血，經壓迫止血對癥處理后好轉。3例術后尿滯留對癥治療后好轉，無尿失禁發生。術后發熱合并上感2例對癥處理好轉。

2.3 術后隨訪情況 術后隨訪時長3～52個月不等，患者下腹墜脹及陰道不適等主觀癥狀均消失，大小便均恢復正常。3例下腹部網片固定處時有牽拉痛尚能忍受。術后復發2例，均為術后1個月左右感下腹部墜脹明顯，復查子宮頸突出坐骨棘水平以下，其中1例觀察3個月后加重，再次行經陰道子宮切除+陰道頂端懸吊術，術后愈合良好，另1例術后半年出現陰道前壁膨出Ⅰ度未作處理。1例術后4年因陰道流血診刮病理：“子宮內膜不典型增生”，另1例因術后1年反復宮腔積膿。2例患者均行經腹子宮全切術，術后均將兩側吊帶殘端縫合固定在兩側陰道頂端，防止陰道脫垂,愈合良好。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術加陰道壁橋式修補術治療盆腔臟器脫垂的可行性及優越性 現代盆底重建手術原則包括恢復解剖結構及功能，修補盆底缺陷組織，合理應用替代材料和體現微創[2]。近年來出現各種保留子宮的盆底重建手術[3]，隨著腹腔鏡技術發展腹腔鏡手術被廣泛運用到盆腔臟器脫垂的患者。手術方式有腹腔鏡下骶骨岬懸吊術(骶骨固定術)及高位骶韌帶懸吊術(宮骶韌帶縮短術)等手術效果較好[4-5]，但這些手術方式解剖涉及骶韌帶、骶前縱韌帶、骶前血管、輸尿管及直腸，可能發生并發癥主要為血管、輸尿管及直腸損傷，若骶前靜脈叢撕裂出血往往需要立即中轉開腹[6]，手術風險及難度較高，難以在基層開展。全盆底懸吊的prolift手術曾一度流行，但隨時間推移網片暴露、侵蝕等術后并發癥問題越來越受重視[7]。

本研究利用剪裁后的聚丙烯補片將網帶中點縫合于宮頸前壁，兩端再分別縫合固定于兩側腹壁形成一對堅固人造“圓韌帶”維持子宮正常解剖，同時網片不具有伸縮性且經陰道觸摸下縫合，縫合牢固[8]。這樣很好地修復了中盆腔的缺陷。同時采用的陰道壁橋式修補術是保留自體多余的陰道壁黏膜并使用成為襯墊用以修補陰道膀胱和陰道直腸筋膜的缺損，加固了陰道前、后壁的薄弱區[1]，這樣很好地修復前、后盆腔的缺陷。同時行會陰體抬高，深部縫合會陰體肌肉和筋膜，重建會陰體進一步恢復盆底完整性達到重建盆底結構的目的，防止復發。該術式過程簡單，完全在前盆腔操作，避開了盆底的血管和神經結構，不涉及骶韌帶及骶前縱韌帶，不需要分離輸尿管，也避免了對直腸損傷，因此手術的安全性高[9]。

3.2 注意事項 術中需注意幾點：(1)針對術后出現子宮脫垂復發，本研究在術后采取了加固措施。術后注意休息，保持大便通暢，不能過度負重。(2)避免經陰道的過度分離造成的出血。(3)對陰道前后壁Ⅱ度以上膨出的需先行陰道前后壁修補，再行子宮懸吊術。(4)同時行會陰體抬高修補術可達到進一步恢復盆底完整性，防止復發。

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安徽省科技攻關項目(1501041141)

劉華英，主任醫師，Email:Lazyylhy@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.028

2016-09-02)