維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的異常因素分析

陳偉，張江淮，肖蓓，陳雷，陶金輝

(1.安徽醫科大學第三附屬醫院、合肥市第一人民醫院腎臟內科，合肥 230032；2.安徽醫科大學附屬省立醫院風濕免疫科)

·論著·

維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的異常因素分析

陳偉1，張江淮1，肖蓓1，陳雷1，陶金輝2

(1.安徽醫科大學第三附屬醫院、合肥市第一人民醫院腎臟內科，合肥 230032；2.安徽醫科大學附屬省立醫院風濕免疫科)

目的 探討維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的異常因素。方法 對130例維持性血液透析患者的鈣、磷濃度、鈣磷濃度乘積及甲狀旁腺激素(iPTH)進行測定，并與K/DOQI2003指南及KDIGO2009指南指標進行比較。結果 130例患者的血鈣、血磷、鈣磷乘積和iPTH以K/DOQI2003指南為標準，達標率分別為48.12%，48.23%，78.75%，20.28%；以KDIGO2009指南為標準，達標率分別為47.71%，28.74%，38.30%。血流量≥300 mL/min患者血磷水平較血流量<300 mL/min患者明顯降低(t=2.892，P<0.05)。透析時間≥3年患者血鈣、鈣磷乘積和iPTH水平較透析時間<3年患者明顯增高(t=2.479、5.681、3.012，P<0.05)。年齡≥50歲患者血磷、鈣磷乘積水平較年齡<50歲患者明顯降低(t=2.212、3.367，P<0.05)。結論 維持性血液透析患者存在鈣磷代謝異常，控制水平仍然達不到指南要求。隨著時間延長，鈣磷代謝紊亂問題有所加重。

腎透析；鈣代謝障礙；磷代謝障礙；甲狀旁腺素

維持性血液透析(MHD)患者隨著血液透析技術的進展，其生存質量及生存時間延長，但鈣磷代謝紊亂問題仍是導致該類患者死亡的獨立危險因素[1]。大量研究表明維持性血液透析患者存在嚴重的心血管系統的普遍鈣化，而血管鈣化是心血管疾病高發生率以及患心血管疾病后出現高死亡率的因素之一，血鈣、磷的達標率低，該現狀需值得關注[2]。血磷和鈣磷乘積升高均為終末期腎臟病(ESRD)患者心血管并發癥獨立危險因素。血磷每增加0.323 mmol/L，對冠狀動脈鈣化的危險性等同于增加2.5年的透析時間，患者死亡風險提高18%[3]。本研究通過分析2年間130例維持性血液透析(HD)患者的鈣磷代謝情況及相關參數進行調查分析，并與國際腎臟病生存質量K/DOQI2003指南及KDIGO2009指南目標值進行對比，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2003年10月至2015年10月在合肥市第一人民醫院透析中心進行維持性血液透析>6個月的患者130例，其中男77例，女53例；年齡20～85歲，平均(48.6±13.4)歲；透析時間6～118個月，平均(31.6±23.4)個月。原發病：慢性腎小球腎炎68例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病25例，痛風性腎病3例，多囊腎3例，乙型肝炎相關性腎病2例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 130例患者每周透析1～3次，每次4 h，血流量200～350 mL/min，透析液流量500 mL/min，采用鈣離子濃度為1.5 mmol/L的碳酸鹽透析，血液透析機型號為Fresenius4008s，血液透析器為Fresenius F6(均由德國Fresenius公司生產)。

1.2.2 實驗室檢查 所有患者均在血液透析前采血化驗，全自動生化自動分析儀測血鈣、血磷；放射免疫法測定全段甲狀旁腺激素水平。

1.2.3 參考標準 依據K/DOQI2003指南建議的CKD5期患者鈣磷代謝控制目標：(1)血校正鈣：2.10～2.37 mmol/L；(2)血磷：1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積<55 mg2/dL2；(3)iPTH：150～300 pg/mL。KDIGO2009指南建議的CKD5期患者礦物質和骨代謝控制目標：(1)血校正鈣：2.13～2.5 mmol/L；(2)血磷：0.81～1.45 mmol/L；(3)iPTH為正常上限的2～9倍范圍。

2 結果

2.1 不同指南的各指標達標情況 130例患者血清鈣水平為(2.15±0.23)mmol/L，血磷水平為(1.71±0.50)mmol/L，鈣磷乘積為(48.32±18.06)mg2/dL2，iPTH水平為(530.46±442.24)pg/mL。不同指南的各指標達標率見表1。

表1 130例患者按不同指南的各指標達標率[例(%)]

2.2 不同透析血流量患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標的比較 見表2。

2.3 不同透析時間患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標的比較 見表3。

表2 不同透析流量組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標的比較

表3 不同透析時間組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標的比較

2.4 不同年齡患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標的比較 見表4。

表4 不同年齡組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標的比較

2.5 不同性別患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標的比較 見表5。

表5 不同性別組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標的比較

3 討論

高磷血癥是維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的獨立危險因素。在一個近期觀察研究顯示，血清磷濃度控制在正常范圍患者的生存率及病情預后越好[4]。另在對慢性終末期腎臟病腹膜透析患者研究中也表明，高磷血癥也是腹膜透析患者冠狀動脈鈣化進展的獨立危險因素[5]。脈壓與血磷水平相關，這兩者水平的升高與左心室舒張功能降低和左心室肥厚加重相關，而后兩者是維持性血液透析患者在短時期內死亡的強預測因子。本研究按KDIGO指南標準僅28.7%血磷達標，因此控制高磷血癥尤為重要。

目前降磷方法主要通過限制飲食，降低磷的攝入，合理應用磷結合劑，延長透析時間或增加透析頻率來增加磷的清除[6]。本文資料顯示，血磷和鈣磷乘積在年齡≥50歲的透析患者中低于年齡<50歲的透析患者，分析可能與老年人攝入量相對減少有關。目前使用的磷結合劑主要為金屬整合磷結合劑和非金屬整合磷結合劑。雖然含鈣磷合劑為目前臨床主要降磷藥物，但該類藥物可導致患者血鈣增高，且部分患者存在的高鈣、高鈣磷乘積也限制了該類藥物的使用。在非金屬整合磷結合劑中，碳酸思維拉姆可降低患者的血磷、鈣磷乘積及iPTH，還能提高血清碳酸氫鹽的水平，在治療高磷血癥的同時為體內提供一種更好的緩沖環境。但因經費因素，本中心服用該藥人數少。高通量血液透析能提高患者的血清蛋白水平,降低iPTH及血磷水平,從而改善患者營養狀態[7-9]。另此次研究發現，增加透析血流量后血磷水平也得到一定控制(P<0.05)，下一步擬提高樣本量進一步評估。結合我國的中醫藥優勢，有研究顯示相關藥物的使用在保護腎性骨病模型大鼠的腎功能、降低血磷方面具有一定作用[10]。

維持性血液透析患者礦物質骨異常的發生率高，SHPT可累及各系統從而產生病變，如皮膚瘙癢、中樞與周圍神經系統疾病、心血管疾病等。本研究資料顯示，透析齡≥3年的iPTH達標率低于透析齡<3年的患者。而血鈣在<3年組中較≥3年組中低，鈣磷乘積在透析齡≥3年組中，明顯高于透析時間<3年組。也有研究顯示，碳酸鑭聯合血液透析濾過和血液灌流方式能明顯清除血磷、iPTH，改善鈣磷代謝紊亂,適合慢性腎臟病繼發性甲旁亢的治療[11]。以上結果說明，隨透析時間延長，iPTH升高及鈣磷紊亂有加重趨勢，必須采取藥物控制以及加強對患者飲食教育、制定合理透析及藥物個體化治療方案更為重要，從而為以求達到控制鈣磷代謝及iPTH在合理范圍提出更為有效的方法和手段。

[1] SONOU T,OHYA M,YASHIRO M,et al.Mineral composition of phosphate-Induced calcification in a rat aortic tissue culture model[J].J Atheroscler Thromb,2015,22(11):1197-1206.

[2] 漆映輝，曲曉璐，王小玉，等.維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質與骨異常的單中心橫斷面研究[J].中國血液凈化，2016，15(10)：536-539.

[3] PALMER SC,HAYEN A,MACASKILL P,et al.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[4] FERNANDEZ-MARTIN JL,MARTINEZ-CAMBLOR P,DIONISI MP,et al.Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: the COSMOS study[J].Nephrol Dial Transplant，2015,30(10):1542-1551.

[5] SHANG D,XIE Q,GE X,et al.Hyperphosphatemia as an independent risk factor for coronary artery calcification progression in peritoneal dialysis patients[J].BMC Nephrol,2015,16(3):107.

[6] LEYPOLDT JK,AGAR BU,CULLETON BF.Simplified phosphorus kinetic modeling: predicting changes in predialysis serum phosphorus concentration after altering the hemodialysis prescription[J].Nephrol Dial Transplant,2014,29(7):1423-1429.

[7] 王麗，馬濤，欒韶東，等.兩種血液透析方法對尿毒癥患者營養狀態的影響[J].中國臨床保健雜志，2013,16(1):45-47.

[8] 王靜艷，趙偉，薄天慧，等.高通量血液透析對維持性血液透析患者營養狀態的影響[J].國際移植與血液凈化雜志，2016,14(1):30-33.

[9] 陶曉根,趙勁松,王錦權,等.膿毒癥患者血磷濃度變化對疾病預后的影響[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):371-373.

[10] 于思明，裴春鵬，代麗娟，等.補腎健骨方對腎性骨病模型大鼠鈣磷代謝紊亂與股骨密度的影響[J].中國臨床保健雜志，2016,19(1):78-81.

[11] 張蓬杰，杜鵬，羅紅梅，等.碳酸鑭聯合不同血液凈化方式對慢性腎臟病-礦物質和骨代謝異常患者鈣磷代謝的影響[J].臨床腎臟病雜志，2016,16(9):543-547.

Abnormal factors analysis of calcium-phosphorus metabolism disorder in maintenance hemodialysis patients

Chen Wei*,Zhang Jianghuai,Xiao Bei,Chen Lei，Tao Jinhui

(*Department of Nephrology,the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,the First People Hospital of Hefei,Hefei 230061,China)

Objective To analyze the abnormal factors of the disorder status of calcium-phosphorus metablism in maintenance hemodialysis patients.Methods Serum calciun,serum phosphorus,calcium-phosphorus product and iPTH were detected in 130 patients with maintenance hemodialysis,and compared with the indicators of K/DOQI2003 and KDIGO2009 guidelines.Results Eligibility rate about serum calcium and phosphorus and multiplication and the level of intact parathyroid hormone were 48.12%，48.23%，78.75%，20.28% respectively by the indicators of K/DOQI2003 guidelines.There were 47.71%，28.74%，38.30% respectively by the indicators of KDIGO2009 guidelines.The level of serum phosphorus was lower in patients whose blood flow over 300mL/min than patients whose blood flow less than 300mL/min(t=2.892,P<0.05).The level of serum calciun,calcium-phosphoris product and PTH were higher in patients whose hemodialysis vintage over 3 years than patients whose hemodialysis vintage lower 3 years(t=2.479,5,681,3.012,P<0.05).The level of serum phosphorus and calcium-phosphoris product were lower in patients whose age over 50 years than patients whose age lower 50 years(t=2.212,3.367,P<0.05).Conclusion There is abnormal calcium and phosphorus metabolism in the patients with maintenance hemodialysis,which don′t reach the K/DOQI and KDIGO guidelines.As the dialysis time increase,the abnormal mineral metabolism become more obviously.

Renal dialysis；Calcium metabolism disorders；Phosphorus metabolism disorders；Parathyroid hormone

安徽省自然科學基金項目(1708085MH191)

陳偉，主治醫師，Email：cw.915@163.com

R459.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.005

2017-02-20)