我國高校艾滋病防控中面臨的倫理爭議*

孫金銘，鄧臘梅，吳文君，陳衛建，馬藝珈

(1杭州醫學院學生工作部，浙江 杭州 310053，149698236@qq.com；2浙江中醫藥大學教務處，浙江 杭州 310053)

我國高校艾滋病防控中面臨的倫理爭議*

孫金銘1，鄧臘梅1，吳文君1，陳衛建1，馬藝珈2

(1杭州醫學院學生工作部，浙江 杭州 310053，149698236@qq.com；2浙江中醫藥大學教務處，浙江 杭州 310053)

當前大學生艾滋病疫情形勢日益嚴峻，鑒于大學生群體的特殊性、高校艾滋病專業防控隊伍缺乏等原因，在高校開展艾滋病防控工作存在如下倫理學爭議：宣傳教育中的倫理學議題；艾滋病行為干預的倫理學議題；艾滋病咨詢與檢測的倫理學議題。建議正視高校艾滋病防控的形勢；提高高校開展艾滋病防控的專業水平；堅持必要的艾滋病防控原則；探索構建高校防控艾滋病的新模式。

艾滋病防控；大學生；生命倫理；倫理爭議

艾滋病防治不僅是一個醫學問題，也是一個社會問題。面對數量日益增長的大學生艾滋病感染者，在高校中針對青年大學生開展艾滋病防控工作已經普遍實施。但是隨著工作的深入開展，高校的艾滋病防控工作受到傳統文化、社會習俗、法律法規等因素的制約，一方面要面對平衡學生個體利益和公共衛生利益之間的矛盾；一方面要處理好不同文化背景下學生群體的價值、醫療價值、高校自身價值、社會價值的沖突與矛盾；由此，提出了控制傳染病中最為根本的倫理問題：在什么條件下，為了公共利益而限制個人的自由是在倫理學上得到辯護的？如何平衡公共衛生利益與個人自由？在高校場域中，正視和解決這些倫理難題是提高高校艾滋病干預實效、遏制艾滋病在青年學生中快速傳播的必由之路。

1 探討高校艾滋病防控工作倫理學議題的必要性

1.1 高校艾滋病防控形勢的嚴峻性

近年來，我國青年學生艾滋病防控的形勢日益嚴峻，截止到2016年11月底，中國已發現的艾滋病感染人數為57.5萬，其中學生占到1.6%。根據中國疾病預防控制中心的數據顯示：“十一五”期間，我國青少年艾滋病感染的增長率為32%，剔除因檢測增加的因素，凈增長率為20%，其中65%的學生感染艾滋病發生在大學期間。在青年學生中，經性傳播的比率為96%，男男性行為(MSM)方式的傳播占到57%[1]。雖然目前青年學生的艾滋病感染率占總體人群的比率還不高，但絕對數量已經達到了一個觸目驚心的數字。根據馬迎華的研究顯示，截止到2015年10月份，報告學生感染者超過100例的省份已經達到10個以上[2]。因此，中國疾控中心性病艾滋病預防控制中心主任吳尊友說：青年感染艾滋病的問題，是中國防艾的重中之重。

1.2 通過倫理學的探討有利于建構高校艾滋病防控模式

倫理研究是政策和行動的基礎，它從實際問題出發，審視了行動和政策的價值目標是否合理[3]。艾滋病防控中的倫理本質上是對生命、存在、權利以及公平公正的倫理反思。朱海林認為艾滋病防控的倫理可以分為原則倫理與境遇倫理兩個層面，他認為在艾滋病防控的實踐中應該合理選擇，準確把握“經”與“權”、原則的絕對性和相對性的辯證關系[4]。當前高校艾滋病防控主要是集中在宣傳教育的環節，在行為干預、檢測監測、臨床治療、關懷救護等環節尚未深入介入，高校艾滋病防控遠未形成一個完整模式。從生命倫理學的視角，對高校防艾工作進行深度探究，從價值觀高度明辨是非，在道德觀層面澄清善惡，在政策層面上統一思想認識，明確哪些措施具有有效性，哪些政策是可以得到倫理學辯護的，這將對建構高校防艾模式具有積極的促進作用。

1.3 高校艾滋病防控遇到的實踐問題需要倫理學的審視

我國在高校中開展艾滋病防控工作的起步比較晚，且缺少足夠的專業力量介入。當前無論是對高校大學生艾滋病預防、檢測、監測還是治療救助，很多措施都存在一定的爭議，容易造成艾滋病防控倫理問題的出現。例如：是否應在校園內積極推廣免費安全套？學生社團是否能在校園內自主開展快速檢測活動？在高校如何正確堅持信息保密原則？在實踐中，高校相關人員如果缺乏艾滋病知識和相關法律法規的了解，或缺乏隨訪技巧，就會增加感染學生身份暴露的風險，對感染學生的正當權益造成損害[5]。

2 高校開展艾滋病防控工作的倫理學議題

2.1 防艾教育工作中的倫理爭議

在艾滋病尚未有根治辦法的時候，面向大學生開展艾滋病防治的宣傳教育成為最有必要的選擇。在艾滋病的宣教工作中，對于宣教目的認識的分歧是產生防艾教育倫理問題的根源之一。在高校的實踐中，開展艾滋病防控的宣教工作往往會遇到以下困境和矛盾：

2.1.1 大學生艾滋病疫情的嚴峻性和高校重視不足存在明顯矛盾。

經過多年的宣傳教育，社會上普遍對艾滋病及其防治工作有了一定的認識，但是在高校，特別是非醫學類高校，各級領導、教師對高校開展艾滋病防控工作的重要性和嚴峻性認識不足，并沒有將其作為一項日常的、長期的工作來抓，相關工作落實不到位，導致大學生艾滋病防控的需求得不到響應和滿足。根據多項調查顯示，學生對艾滋病知識的掌握水平不高，高校普遍不重視防艾教育。在馬迎華的調查中發現，當前高校對預防艾滋病教育相關政策與要求的落實情況不容樂觀，對艾滋病防控的四項文件和五項工作要求的落實率明顯偏低。在師資配備、課程設置、經費投入、教育活動開展等方面的支持力度還難以滿足現實需要。

2.1.2 防艾宣教的目的沖突明顯。

事實性道德沖突是艾滋病防控所面對的一種重要的道德沖突，它是指“對重要事實的解釋和理解方面的分歧”。在性傳播，特別是同性傳播已經成為大學生群體艾滋病傳播的主要途徑情況下，面向大學生開展艾滋病防控教育，將不可避免地涉及以傳播正確的性知識、避免高危行為、正確認識同性戀等知識與方法。由于防艾教育的目的不同，往往產生了許多選擇困境。第一種是恐嚇性思維，把艾滋病問題道德化、政治化和意識形態化，認為艾滋病是某一人群的疾病(例如“性工作者”、同性戀、吸毒人員等)，是一種少數行為不端的人的疾病，從而認為無須采取廣泛的緊急的行動。第二種是把宣教的目的確定為提供艾滋病的客觀知識，引導人們對艾滋病樹立正確的認識。在這種目的引導下，在學生不可避免發生高危行為時，需要堅持“減輕危害原則”，應教授學生如何正確使用安全套等。但是這些話題與我國傳統文化中對公開討論性問題的禁忌有沖突，很少有人愿意在公眾場合討論性話題[7]，從而導致了許多艾滋病防控的活動學生參與度不高，教育效果不好。

2.2 艾滋病行為干預的倫理爭議

艾滋病防治工作重在預防，在性行為傳播已成為最主要的傳播途徑情況下，采用行為干預的策略勢在必行。在行為干預政策中，成為倫理學問題的是對那些有風險行為人群的調查與干預，高校艾滋病的蔓延突出了一些社會問題：例如同性戀、商業性行為、青少年性行為等，在高校中開展行為干預將會出現以下倫理困境：

2.2.1 在校園內安全套的推廣使用面臨的倫理爭議。

高校大學生艾滋病高危行為干預的主要對象是多性伴和MSM(男男性行為)人群，對他們的行為干預的主要措施就是安全套推廣與正確使用，從而達到降低艾滋病傳播概率，事實證明這也是唯一有效的艾滋病預防措施。當前越來越多的高校在校園內設置了安全套發放機，但這一措施在降低了高危行為危險性的同時，是否也激發了學生發生性行為的動機？由于受到激烈的爭論，在實際工作中，免費發放安全套的設備往往被安放在比較隱蔽的場所，而且很少有高校會大張旗鼓地為安全套的發放做宣傳。這種情況引發了爭論，并直接影響了安全套推廣的實際效果[8]。

2.2.2 難以對處于“地下狀態”的大學生同性戀群體進行有效干預。

多種數據均顯示，大學生中的男同性戀群體已經成為艾滋病傳播的高危群體。由于受到社會歧視，在校園里敢于公開的同性戀學生非常少，基本上處于“地下”狀態，由于高校很難準確掌握同性戀學生的具體情況，難以有針對性地對其開展行為干預。所謂的防護，就是防止與感染者密切接觸的人被傳染[9]。由于缺少教育，該群體大學生缺乏應有的防護意識、不能正確使用安全套，從而導致該群體艾滋病感染率持續增長。

2.3 艾滋病咨詢與檢測的倫理爭議

在艾滋病檢測中的倫理問題是：隱私、保密與公共利益之間的矛盾。在我國，艾滋病的檢測主要有三種途徑：哨點監測、醫院抽血檢測和自愿咨詢檢測。對艾滋病高危人群開展咨詢和檢測有利于早發現、早診斷、早治療，對減少病毒傳播和提高治療效果有著重要的作用。高校在實際操作過程中往往會遇到以下倫理難題：

2.3.1 在校園內開展快速檢測是否存在必要性。

在我國采取的是VCT(自愿咨詢檢測)政策。在過去，所有的檢測都在專業機構里進行。但是隨著醫學技術的發展，各類艾滋病快速檢測方法不斷產生，許多產品可以提供自行檢測。高校學生社團均可以通過購買測試工具，自主開展艾滋病快速檢測。但在高校開展艾滋病健康宣教活動中是否開展艾滋病檢測是一個值得思考的問題。如果在活動中鼓勵參與的學生開展自愿檢測，雖然有利于擴大檢測的覆蓋人群，發現潛在的感染者。然而，由于非專業人士，特別是學生自主開展艾滋病檢測存在許多不可控因素，如果缺少專業的指導，將大大增加受檢者暴露隱私的可能性，從而造成更大的傷害。

2.3.2 學生的陽性檢測結果應該告訴誰。

艾滋病檢測結果作為一項比較敏感的醫療信息，在維護公共健康和公民權利之間，一直是國內外艾滋病防控倫理研究的焦點問題[12]。大學生作為比較特殊的人群，檢測機構在發現感染者后，是否應告知學校和學生家長，存在一定的爭議。目前地方疾控部門在發現學生感染者后，只向學校通報感染者人數，并不提供任何學生信息，也不告知學生家長。這雖然較好的保護了學生隱私，但是有可能導致感染者通過隱蔽的性途徑傳播給其他人。然而如果告知學校感染者個人信息，在制度不健全的情況下，艾滋病檢測的通報制度并沒有規定高校哪些工作人員可以參與告知和隨訪管理工作，理論上高校任何工作人員都可能成為告知責任人或隨訪責任人，極容易泄露感染學生的隱私。

3 破解高校開展艾滋病防控工作倫理難題的建議

3.1 針對高校教師和黨政干部開展培訓，提高高校對大學生艾滋病疫情的重視程度

在高校對大學生開展艾滋病健康教育已經逐漸成為社會各界的共識，但是在高校宣教實踐中，對學生的宣教普遍重視，但對高校教師、黨政干部的宣教沒有得到應有的重視。以杭州市為例，市疾控中心每年都會對輔導員、高校門診部醫師開展防艾教育培訓，然而未對高校黨政干部開展過培訓。由于缺乏專業培訓，即使已經開展防艾教育的高校，由于相關工作人員認識程度參差不齊，很多干預措施屬于短期干預，缺乏系統性和長期性，且局限于教授艾滋病相關的知識，在技能提升、態度或行為改變方面做得還很不深入[13]。因此，教育行政部門和疾控部門應重點開展對高校黨政干部、學生管理人員的艾滋病防控專題培訓工作，同時完善高校艾滋病疫情通報制度，提高黨政干部對大學生艾滋病疫情嚴峻性的認識。

3.2 改變防艾宣教的“恐嚇”思維，避免高校師生對艾滋病的道德化認知

經過多年的宣傳教育，當前我國社會各界對艾滋病知識的知曉率正在提高，然而出于防止公眾放松對艾滋病的警惕性出發，對艾滋病的實際治療效果卻始終沒有進入宣教體系。事實上，如果不宣傳艾滋病治療效果，是無法從根本上消除公眾對艾滋病的過度恐懼和歧視的。因此，教育行政部門和疾控部門應統籌設計宣教內容，編寫教材，把反歧視宣傳、預防知識宣傳、治療救助體系宣傳、法律政策宣傳相結合起來，加入對艾滋病治療現狀的介紹，讓大學生客觀認識艾滋病。要從大學生開始，逐步改變社會公眾對艾滋病的極度恐懼心理和泛道德化認識，為最終消除社會公眾對艾滋病的歧視奠定基礎。

3.3 對同性戀大學生的干預可以通過網絡方式進行，并利用社交軟件發展同伴教育

在我國由于對同性戀人群存在歧視，大多數的同性戀人群處于隱蔽狀態，這對開展針對該群體的艾滋病防控提出了挑戰。從社會工作角度來看，高校針對同性戀大學生的干預應建立在尊重、接納和服務的基礎上，促進同性戀人群提高對艾滋病預防的意識，減少高危行為的發生。具體來說，可以采用網絡、熱線等匿名或化名的方式提供艾滋病防控干預，提供適合該人群的宣傳教育材料，并提供艾滋病檢測服務的信息。高校還可以利用當下比較流行的“同志”社交軟件開展同伴教育，鼓勵同校的同性戀大學生組建虛擬社交群，培養同伴志愿者，為開展同伴教育奠定基礎。

3.4 堅持艾滋病防控的基本價值目標，鼓勵免費的安全套發放機進入校園

堅持維護公眾健康與保障公民個體的權利是艾滋病防控的兩個基本的價值目標。歷史證明，艾滋病的防控如果割裂了維護公眾健康與保障公民個體權利，在實踐中往往會遭受碰壁。要實現兩者的相互促進，必須堅持“公益與公正的統一、權利與義務的平衡、科學與道德的互補”三大原則[14]。 在國際上已經被實踐證明的安全套作為唯一有效的預防艾滋病手段，應得到鼓勵和推廣。然而由于大學生群體沒有固定的收入來源，使用安全套的成本較大，可以學習杭州市的經驗，設立專項資金將免費安全發放機引入校園。同時還要設置第二道防線——安全套教育，對不同的性行為人群來說，如何正確使用安全套將影響其實際的預防作用。在安全套技能培訓方面，要重視和鼓勵大學生社團在艾滋病高危行為干預中的獨特作用，特別是大學生同伴教育具有工作方式靈活、深入學生群體內部、容易受到學生信任的特點，容易提高行為干預的效果。

3.5 開展校園PITC應由專業機構進行，堅持尊重隱私和保密原則并不是無條件的

在校園內開展艾滋病的檢測(PTIC)，應在專業機構的指導下進行，不鼓勵學生社團或校內有關部門自行采購快速檢測產品在校園內開展快速檢測。在校園內開展PTIC必須做到知情同意、尊重自主權和保密,必須事先向檢測對象提供準確的信息，這種信息能幫助他們做出是否檢測決定，且應提供非醫學專業大學生能理解的信息。大學生們只有在此基礎上做出的決定，才能被視為是自主的。而PTIC要做到如此嚴謹，只有在專業機構指導下實施才能得到保證。對初篩結果為陽性學生的診斷情況，應作為個人隱私向他人保密。因為一旦個人信息被檢測人員泄露，不但對該檢測對象的權益造成損害，而且還將使得很多潛在的受檢大學生聞之卻步。同時，也應認識到堅持尊重和保密原則并不是無條件、絕對的原則，當尊重隱私和保密的義務與其他義務發生沖突時，就需要根據一定標準進行排序權衡。因此，對檢測結果為陽性的大學生，其檢測結果的告知范圍要具體情況具體分析，既要考慮病人自身的利益，也要考慮被感染者的保密是否有可能給他人帶來傷害，并由此決定告知的范圍。

3.6 重視責任倫理，探索構建高校地方聯動防控艾滋病的新模式

做好高校大學生的艾滋病防控關鍵在于社會各界承擔相應的主體責任。具體來說，當前參與到高校艾滋病防控的組織機構眾多，有政府主體、高校主體、醫療機構主體、學生主體、教師主體，主要包括：教育行政部門、衛生行政部門、疾控中心、社會組織、學生社團等。但目前這些主體之間，還缺乏有效的整合運行機制，多頭管理、多主體參與。由于艾滋病防控問題的特殊性，如果沒有頂層設計，在預防、宣傳、評估等環節容易出現低水平重復、相互矛盾的措施等問題。因此,探索構建學校-政府-社會協同參與的聯防聯控模式，使各部門之間形成規范的有效程序、防治技術和防治方法勢在必行[15]。

[1] 65%的學生感染發生在大學期間！高校為啥成了艾滋病重災區？[N].中國青年報，2016-12-1.

[2] 馬迎華.高校預防艾滋病教育面臨的挑戰與應對[J].保健醫學研究與實踐，2015,12(2)：5-9.

[3] 韓躍紅.生命倫理學維度——艾滋病防控難題與對策[M].北京：人民出版社，2011.

[4] 朱海林,李祥福.艾滋病防控倫理：在原則與境遇之間[J].中國醫學倫理學，2012，25(2):145-147.

[5] 張璐平.建立學校艾滋病疫情通報制度的倫理問題研究[J].昆明理工大學學報，2016，16(2):18-23.

[6] 劉斌志.艾滋病防控的社會工作研究[M].北京：中國社會科學出版社，2013：40.

[7] 熊翠歡.高校預防艾滋病健康教育綜述[J].中國學校衛生，2009,30(2)：380-382.

[8] 朱海林.艾滋病危險性行為干預面臨的倫理難題[J].昆明理工大學學報，2014,14(1)：5-9.

[9] 邱杰.艾滋病防控之倫理原則的幾點再認識[J].醫學與哲學，2003,24(10)：43-44.

[10] 馮真彥，計國平．合肥市某高校252 名學生艾滋病知識和行為調查分析[J]．中華疾病控制雜志，2014，18 (3)：222 -225．

[11] 展江.艾滋病和同性戀可以被公開嗎[J].青年記者，2015(1)：66-67.

[12] 金霞.關于國內外艾滋病咨詢與檢測的倫理學思考[J].中國醫學倫理學，2008，21(3):48-50.

[13] 張福明.高校對學生開展艾滋病健康教育內容與方式的需求調查[J].中國醫藥指南，2014，12(27):379-380.

[14] 朱海林.艾滋病防控面臨的道德沖突論綱[J].湖南科技大學學報(社會科學版),2012，2(15)：46-49.

[15] 熊翠歡,高校和地方艾滋病聯動防控機制的構建與實施[J].中國學校衛生，2009,30(11)：1055-1057.

TheEthicalArgumentsofAIDSPreventionandControlforCollegesandUniversitiesinChina

SUNJinming1,DENGLamei1,WUWenjun1,CHENWeijian1,MAYijia2

(1StudentAffairs,HangzhouMedicalCollege,Hangzhou310053,China,E-mail: 149698236@qq.com;2DepartmentofAcademicAffairs,ZhejiangUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310053,China)

At present, the AIDS's epidemic situation in college students is becoming more and more serious. In view of the particularity of colleges students and the lack of professional team for AIDS prevention and control in colleges and universities, there exists ethical issues when carry out the prevention and control for AIDS in colleges and universities such as the ethical issue in publicity and education, the ethical issue in AIDS behavioral intervention, the ethical issue in the consultation and detection for AIDS. This paper suggests that it should confront the current situation of AIDS prevention and control, improve the professional level of carrying out AIDS prevention and control, adhere to the necessary principles of AIDS prevention and control, and explore a new mode to construct AIDS prevention and control in colleges and universities.

AIDS Prevention and Control; College Students;Bioethics; Ethical Arguments

R-052

A

1001-8565(2017)07-0836-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.10

杭州市哲學社會科學規劃課題成果，項目編號：M17JC045；共青團中央禁毒防艾小額資助項目，項目編號：719

2017-02-28〕

2017-04-21〕

〔編 輯 曹歡歡〕