早期接觸臨床對培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的作用分析

周翔宇,李 濤

(1 西南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 瀘州 646000，xiangyu_zhou971@126.com; 2 湖南師范大學醫(yī)學院檢驗系，湖南 長沙 410013)

早期接觸臨床對培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的作用分析

周翔宇1,李 濤2

(1 西南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 瀘州 646000，xiangyu_zhou971@126.com; 2 湖南師范大學醫(yī)學院檢驗系，湖南 長沙 410013)

對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是我國醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)，主要是因為基礎(chǔ)理論和臨床實踐的脫節(jié)造成的。而早期接觸臨床作為聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的橋梁，它從醫(yī)德和醫(yī)技兩個方面提高醫(yī)學生的素質(zhì)，是實施醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)訓練的一個有效途徑。國內(nèi)外醫(yī)學院校在早期接觸臨床課程的開設(shè)和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面積累了不少有益的經(jīng)驗，但也存在一些不足，需要進一步改進。

早期接觸臨床；醫(yī)學教育；醫(yī)患溝通；教學改革

在當前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)的背景下，醫(yī)生不僅需要具備專業(yè)的知識，還需要有與患者溝通解決實際問題的能力。但我國對于醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，正是醫(yī)學教育中的薄弱環(huán)節(jié)。雖然醫(yī)學高校開展了醫(yī)患溝通相關(guān)的理論課程，但多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生在進入臨床后，醫(yī)患溝通能力仍然欠缺，主要是由于基礎(chǔ)理論和臨床實踐脫節(jié)造成的。

早期接觸臨床，是現(xiàn)代醫(yī)學教育改革的趨勢之一[1]。它是低年級醫(yī)學生直接接觸臨床并了解整個醫(yī)療體系運作的窗口，是聯(lián)系基礎(chǔ)理論和臨床實踐的橋梁，為醫(yī)患溝通的培養(yǎng)提供了一個有效途徑。醫(yī)學生通過早期親身接觸患者，有利于其將理論知識向?qū)嶋H運用的轉(zhuǎn)化，提高學習的積極性，更有利于幫助學生培養(yǎng)醫(yī)患溝通的能力，建立對患者的人文關(guān)懷。

國內(nèi)外醫(yī)學院校在早期接觸臨床課程的開設(shè)和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面都積累了不少有益的經(jīng)驗，但對相關(guān)課程的實施、學生的參與和評價體系缺乏良好的銜接，這些都需要進一步研究與探討。本文將就這些問題，提出相關(guān)的改進措施。

1 醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

1.1 我國醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀

長期以來，我國的醫(yī)學教育體系并不重視培養(yǎng)鍛煉醫(yī)學生的溝通能力。早在2006年，國際醫(yī)學教育研究所對我國8所醫(yī)科大學進行了全球醫(yī)學基本要求評價，結(jié)果顯示，我國醫(yī)學生的溝通技能較為薄弱，亟需加強?？讘棻{(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當部分實習醫(yī)學生對醫(yī)生職業(yè)缺乏深刻了解，45%的被調(diào)查者認為與患者的溝通存在問題，100%的被調(diào)查者認為自己的溝通技巧有待提高[2]。

我國醫(yī)學教育課程大致分為三個模塊：基礎(chǔ)課程、橋梁課程和臨床課程。各模塊間相互獨立，基礎(chǔ)與臨床彼此脫節(jié)，不同學科由于強調(diào)學科完整性和獨立性而造成內(nèi)容交叉重復(fù)，而學科間又缺乏有效聯(lián)系，部分教學內(nèi)容過于老舊，嚴重脫離了現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展。這些弊病實質(zhì)上仍是傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式在醫(yī)學教育領(lǐng)域的體現(xiàn)：“以疾病為中心”，重視醫(yī)學理論，忽視綜合能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。在這種模式下培養(yǎng)的醫(yī)學生往往具有扎實的理論知識基礎(chǔ)，欠缺系統(tǒng)性的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，過分重視技術(shù)，忽視患者除疾病診治外的心理需求，與患者僅存在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性交往，在臨床實踐中視自身為患者的裁決者或旁觀者，高高在上、過于冷漠。因此，我國培養(yǎng)的醫(yī)學生欠缺足夠的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力。

1.2 培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的必要性

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式已經(jīng)向生物醫(yī)學社會模式轉(zhuǎn)變，其要求“以病人為中心”，醫(yī)患關(guān)系也由傳統(tǒng)的單向模式向共同參與型模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)生與患者具有平等的權(quán)利和能動性，共同參與醫(yī)療的決定與實施。在這種模式下，對臨床醫(yī)生綜合素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。良好的醫(yī)患溝通能力不僅有助于臨床問診、體格檢查和治療策略的制定，同時有助于規(guī)避法律風險和醫(yī)療糾紛，更有助于增進患者及家屬在治療期間的依從協(xié)助。1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會發(fā)表的《福岡宣言》中指出：醫(yī)生缺少溝通被看作與技術(shù)欠缺一樣，是能力不足的表現(xiàn)。國際醫(yī)學教育委員會(IIME)制定的“全球醫(yī)學教育最基本要求”(GMER)，明確提出醫(yī)學生的培養(yǎng)應(yīng)具備職業(yè)價值和態(tài)度、醫(yī)學科學基礎(chǔ)、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理、溝通技能等7個領(lǐng)域的基本要求。在美國，醫(yī)學院校要求醫(yī)學教育工作者在培養(yǎng)未來醫(yī)生時，仔細講解、傳授、評估其交流技能，使每一位醫(yī)學生不僅具備精湛的醫(yī)術(shù)，更要具備良好的溝通能力。

在當前時代背景下，人們法律意識、平等意識、參與意識日益增強，打破了以往診療階段醫(yī)生單方面主導的局面，更多的患者積極保護和行使“疾病認知權(quán)”“知情同意權(quán)”“保護隱私權(quán)”“醫(yī)療資料獲取權(quán)”“要求賠償權(quán)”等權(quán)利。商品經(jīng)濟下的人們思維模式和消費觀念的轉(zhuǎn)變，由性命相托的無條件相信和依賴轉(zhuǎn)化為購買醫(yī)療服務(wù)的消費者意識，醫(yī)生在患者及家屬心中的地位由救死扶傷白求恩式的同志，轉(zhuǎn)化為價值服務(wù)的提供者，要求醫(yī)生提供與就診費用等價的醫(yī)療服務(wù)。但是，現(xiàn)代醫(yī)學仍然存在經(jīng)驗探索的成分，患者個體差異大，醫(yī)療過程存在不確定性，而患者的期望值過高，極易觸發(fā)醫(yī)患之間的矛盾和沖突。鐘南山院士說：“許多醫(yī)患矛盾的發(fā)生，并非醫(yī)生的治療技術(shù)，而是缺乏有效的溝通，沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當，都在不同程度上增加了醫(yī)患之間的對立緊張情緒”。當前的醫(yī)療環(huán)境就要求醫(yī)學生具有適應(yīng)能力，不能僅專注專業(yè)知識，還需要具有與患者溝通，解決實際問題的能力。

2 開展早期接觸臨床課程的意義

醫(yī)學生的在校學習階段是其職業(yè)素質(zhì)形成的重要階段，該階段不僅要培養(yǎng)醫(yī)學生的基礎(chǔ)科學知識和臨床技能，同時還應(yīng)進行醫(yī)患溝通知識的傳授和溝通技巧方面的訓練，為以后的臨床醫(yī)療服務(wù)奠定扎實的基礎(chǔ)。具體實施途徑有多種策略，如通過臨床見習和實習加以鍛煉，或者與《醫(yī)學心理學》和《醫(yī)學倫理學》等課程結(jié)合等,讓醫(yī)學生早期接觸臨床，也是一條重要的有效途徑。早期接觸臨床對醫(yī)學生的意義在于：①端正學習態(tài)度，增加學習興趣，培養(yǎng)人文素養(yǎng)，樹立良好醫(yī)德；②加強基礎(chǔ)理論知識與臨床結(jié)合，促使理論與實踐更好地結(jié)合，培養(yǎng)科研和臨床思維；③了解臨床常規(guī)工作流程，增強職業(yè)認知和職業(yè)素養(yǎng)；④掌握基本臨床技能，增強職業(yè)自信，促使其在實習階段完成從醫(yī)學生到準醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。

因此，早期接觸臨床過程中加強醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，能夠在醫(yī)德和醫(yī)技兩個方面促進學生的提高。一方面，通過與患者溝通接觸，醫(yī)學生能增強職業(yè)認同感，建立正確的價值觀、人生觀和職業(yè)規(guī)劃。三峽大學醫(yī)學院的研究表明，通過早期接觸臨床，64%的學生遇到過對自己心靈觸動很大的事情，主要有三個方面：一是對臨床醫(yī)護人員愛崗敬業(yè)、治病救人的感動；二是對患者病痛的深切同情之心；三是對現(xiàn)代醫(yī)學局限和不足的認識，對無法治愈某些疾病的感嘆[2]。學生的這種心靈觸動，必然會對他們的人生觀、價值觀有潛在的影響，成為他們學習的動力之一。另一方面，早期接觸臨床中對患者的問診、查體、安排輔助檢查等，不僅有助于醫(yī)學生未來職業(yè)生涯的基本技能的提高，更有助于改善學生在學習基礎(chǔ)課程時死記硬背、與實踐脫離的弊病，為后續(xù)階段的實習奠定良好基礎(chǔ)。

3 早期接觸臨床與醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)

3.1 培養(yǎng)途徑

盡管促進醫(yī)學生早期接觸臨床已成為醫(yī)學教育領(lǐng)域的共識，但是還存在實施層面的具體問題，不同高校各有特色，需要進一步研究探討。在早期接觸臨床的教學和實踐中，如何培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，也存在不同的實施方法，也需要進一步優(yōu)化和規(guī)范。

美國一些醫(yī)學院校在前期的基礎(chǔ)醫(yī)學教育中，每周上一次“臨床實踐課”，相當于早期接觸臨床課程，采用講座、小組討論等教學方式，介紹醫(yī)療體系、疾病預(yù)防、醫(yī)學倫理等相關(guān)知識，同時將學生分散到各診所，學習與患者交談的技巧，定期交流心得體會。國內(nèi)，上海交通大學醫(yī)學院通過開設(shè)《臨床醫(yī)學導論》課程及觀摩實踐活動來開展早期接觸臨床教育[4]；北京協(xié)和醫(yī)學院編寫了早期接觸臨床課程指南，通過在“早期進病房”的實踐活動中，按照周設(shè)計教學和實踐活動[5]；延安大學醫(yī)學院則選擇在暑假和課余進行見習實踐，觀摩每天的交接班、查房、新收病人、診療操作等[6]；華中科技大學同濟醫(yī)學院采取“一對一”的導師制，由學生選定臨床高年資導師，每周四學時到臨床科室見習觀摩[7]；武漢大學醫(yī)學院的早期接觸臨床課程從醫(yī)學生入學開始即貫穿于整個醫(yī)學教育過程，其分為兩個階段，第一階段主要內(nèi)容包括專業(yè)思想教育、醫(yī)德醫(yī)風講座、醫(yī)學生培養(yǎng)計劃指導、臨床見習、護理志愿者實踐、臨床基本溝通技巧培養(yǎng)等，第二階段則側(cè)重于幫助學生掌握臨床實踐所必需的技能與方法[7]。以上不同院校的實施途徑各有優(yōu)劣?？偟膩砜矗錆h大學的階段性培養(yǎng)比較符合醫(yī)學生成長的自然規(guī)律，可操作性強；華中科技大學醫(yī)學院的一對一導師制，易于被示教患者接受，同時點對點的帶教，有助于學生掌握基本臨床規(guī)范，且有助于提高學生與導師和患者的溝通能力。

3.2 課程實施的問題和改進措施

通過早期接觸臨床來培養(yǎng)鍛煉醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，各高校也總結(jié)了不少存在的實際問題[8]：①不少醫(yī)學院校的主要實施途徑是觀摩，缺少有效的鍛煉；②缺少切實可行的考核措施；③缺少與理論課程的有效對接融合；④沒有充分考慮低年級醫(yī)學生的特點，挖掘潛力和參與積極性。

針對以上問題，可考慮在學生剛開始橋梁課程學習的時候，就引入醫(yī)患溝通相關(guān)課程，并制定具體的措施如下：①開展醫(yī)患溝通相關(guān)課程：系統(tǒng)的制定課程實施綱要和計劃以及階段性培養(yǎng)的策略。比如，可開展醫(yī)患溝通相關(guān)課程，建立符合實際的模擬演練，并以小組討論結(jié)合教師點評的方式以提高溝通技巧。并安排每周連續(xù)6～12課時的臨床見習。②為接觸臨床做準備：這是理論課程和實踐之間的橋梁階段。本階段可持續(xù)18課時左右，在臨床老師的帶領(lǐng)下，學生進入臨床科室，熟悉科室環(huán)境、臨床工作流程及相關(guān)制度，熟悉該科室主要疾病、治療原則，并完成相關(guān)的知識儲備。學生可在老師的監(jiān)督下，對患者進行病史采集、查體、制定診療計劃等，取得患者的信任。如果可能的話，2～3個學生可以參與到臨床的醫(yī)患溝通當中。比如，幫助老師書寫溝通文書，進入溝通現(xiàn)場，通過老師的言傳身教，學習并揣摩溝通技巧。③臨床溝通實踐階段：學生在本階段跟隨老師為患者制定具體的治療方案，在取得患者信任的情況下，同時在老師的監(jiān)督下，與患者溝通治療方案、相關(guān)風險等。如果課時安排允許的話，可讓學生參與到日常查房，病情解釋溝通等情景中，學生只有在不斷的實踐中，溝通技能才能不斷的提高。同時，老師在患者面前需尊重學生，給予肯定和鼓勵，對學生失當?shù)牡胤?，私下溝通，鼓勵學生主動思考、總結(jié)經(jīng)驗、建立自信。④設(shè)置考核要求：可采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力進行評價[9]。也可采用Gregory Makoul 等人編制的醫(yī)患溝通認知量表SEGUE量表[10]對醫(yī)學生溝通能力進行評價。在學生進入本科室時進行初評，學生本科室結(jié)束進入下一科室進行再評，查找溝通的不足，進行重點培訓，最終在學生完成本門課程時進行終評。同時教師對考核結(jié)果進行總結(jié)，在以后的教學中不斷提高教學技巧和培訓方法。⑤充分發(fā)掘低年級醫(yī)學生的參與熱情和潛力：不僅可建立學習興趣小組、開展假期見習等，還可以通過社區(qū)聯(lián)誼、患者隨訪、義務(wù)醫(yī)療服務(wù)等形式接觸患者，拉近醫(yī)患之間的距離，在這其中也鍛煉考驗了學生的社會交際和溝通能力，培養(yǎng)了其高尚的醫(yī)德及其他人文素養(yǎng)。

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〔修回日期 2016-07-29〕

〔編 輯 商 丹〕

Analysis of the Effect of Early Contact to Clinics on Medical Students′Doctor-patient Communication Ability Cultivation

ZHOUXiangyu1,LITao2

(1DepartmentofVascularandThyroidSurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China,E-mail:xiangyu_zhou971@126.com;2DepartmentofInspection,HunanNormalUniversity,Changsha410013,China)

Medical students′ doctor-patient communication ability cultivation is a weak link of medical education in our country, mainly due to the disconnection between basic theory and clinical practice. As a bridge between basic and clinical practice, early contact to clinical work can improved both the medical students′ medical ethics and medical technology, which is an effective way to implement the doctor-patient communication ability training. The domestic and foreign medical colleges have accumulated plentiful beneficial experience of setting the courses of early contact to clinic and training doctor-patient communication skills, but there still exist short comings and need further improvement.

Early Contact to Clinic; Medical Education, Doctor-patient Communication; Educational Reform

R192

A

1001-8565(2017)01-0087-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.20

2016-05-19〕