芻議醫案中的人文二維屬性

熊麗輝 王忠(通訊作者)

130117長春中醫藥大學基礎醫學院1

100700中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所2

人文，是人類文化的先進及核心部分，即先進的價值觀及其規范。其集中體現在重視人、尊重人、關心人和愛護人。中醫學自產生以來即蘊含著深厚的人文醫學屬性。

結合中醫臨床實踐以及對人文屬性的理解，我們認為中醫學的人文屬性當分為兩個層面：人文理念層面和人文治療層面，即二維屬性。中醫人文的二維屬性主要基于以下理論基礎：①中醫解決的是生命系統問題，而人文是系統的重要組成部分，其促進或參與系統問題的盡快調節；②人文理念與人文治療兩個層面，相互影響，融會貫通，共同解決人類的健康問題，是治療過程中不可分割的兩個主體。中醫醫案是中醫學的寶貴財富，承載著大量醫學與人文信息，映射人類文化的進步歷程，通過對古籍醫案中人文屬性的研究，再現中華文明的瑰寶，以期喚醒當今人們對人文屬性的重視，更好地為人類健康服務。

人文理念以“仁”“和”為本

醫乃仁術：醫者解決的是生命問題，“生、長、壯、老、已”是人類生命活動的全過程。由盛到衰，由衰到死，是生命過程的基本規律。這一規律決定了生命終將面對的病痛，解決生命問題就是要減少病痛、延緩衰老與死亡。中醫認為生命是“形神合一”的統一體，病痛通常使生命承受軀體與精神的雙重折磨。因此，醫者不僅關注臨床問題，更關注出現問題的人，“醫乃仁術”由此而產生。說明醫術并非是一種單純的技藝，更重要的是要有“仁愛之心”，用愛心關注有病痛的人。

正如著名醫家孫思邈所說[1]，醫家應具有“見彼苦惱，若己有之，身心凄愴，勿避險巇”的風范，醫生要知患者所苦，擁有“大慈惻隱”之心，不避艱險“一心赴救”之念，并以“仁術濟世”，才可能成為真正的“蒼生大醫”。同時，醫者“不得恃己所長，專心經略財物”。在這些崇高的信念激勵下，古代醫家擔當起了濟世仁民、拯救患者健康和生命的責任，留下千古佳話。

唐代著名醫家董奉，一生行醫濟世，不收錢財。給患者醫好后，患者只需在其住所周圍種植杏樹以示報答。重病者重5棵，輕病者種1棵。幾年后，杏林滿山，于是便有“杏林春暖”的故事。至今，在福建長樂有座山叫做“董奉山”，就是為了紀念這位醫德高尚的著名醫家。

《格致余論·痎瘧論》記載一案：“憲僉詹公稟甚壯，形甚強，色甚蒼，年近六十。二月得痎瘧，召我視之。知其飫于醲肥者，告之曰：須遠色食淡，調理浹月，得大汗乃安。公不悅。一人從旁曰：此易耳，數日可安。與劫藥三五貼，病退。旬日后又作，又與又退。綿延至冬，病猶未除，又來求治。予知其久得藥，痰亦少，惟胃氣未完，又天寒汗未透。遂以白術粥和丸與二斤，令其遇饑時且未食，取一二百丸，以熱湯下。只與白粥調養，盡此藥，當大汗而安。已而果然。”本案丹溪從病因入手，告知遠離酒色，患者不從且不悅，病重后再求丹溪診治，丹溪未記患者不悅之心，以治病救人為業，診察形候，纖毫勿失，直至病愈，大顯醫家仁愛至誠之心。

醫患之和：《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”，論述了陰陽平衡是中醫學健康的標準。“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”《靈樞·歲露》稱“人與天地相參也，與日月相應也”，這些觀點體現中醫學整體觀念的學術思想，強調陰陽的和諧統一。

而在當今，更重要的“和”應該是“醫患之和”。《素問》：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也。”即要求患者與醫生之間要協調一致，從而達到維護健康的目的。這一點在古代醫案中早已明晰。廣義的和，是和諧，是醫患之間的協調一致，更重要的是患者對醫生的信任，信任增加了患者的依從性和戰勝疾病的信心，能提高療效。

《續名醫類案》記載了一則醫案[2]：“一人年五旬，荒于酒色，忽頭痛發熱。醫以羌活湯散之，汗出不止，昏暈不省。李(士材)為灸關元十壯而醒。四君子加姜、桂，日三劑，至三日少康。因勞怒復發厥，用好參一兩，熟附三錢，煨姜十片，煎服稍醒。但一轉側即厥，一日之間，計厥七次，服參三兩。至明日，以羊肉羹、糯米粥與之，尚厥二三次。至五日而厥定，乃泣而問之：可再生否?曰：脈有根蒂，但元氣虛極，非三載調攝不能康也。幸其恪信堅守，兩月之間，服參四斤。三年之內，煎劑六百帖，丸藥七十斤，方得步履如初。親友眾多，議論雜出(此最病家大忌)。若非患者任之耑久而見疑，服藥必怠，未有獲生者也。”患者之所以獲得滿意的療效，與患者未受他人言語的干擾，謹遵醫囑分不開。體現醫家與患者之“和”，即標本相和。“和”的前提是醫家具有高深的醫學知識，同時擁有“以濟世為良，以愈疾為善”“普同一等，皆如至親”的人文情懷，患者雖迷戀酒色而害病，醫家依然視生命為至上的思想，未有任何輕視患者之嫌，知患者所苦，以使患者更加信任醫生，增進醫患之間的和諧，終收善果。

“和”尤其必要，創建醫患和諧環境也是臨床所需。目前臨床中醫患矛盾正是不“和”所致，導致患者對醫生缺乏信任而影響療效。醫患之和需要二者之間的溝通和理解，從而達到信任的目的。急躁的情緒往往為溝通設置了障礙；個別醫生每天需要接診較多的患者，使其無暇與患者進行更多的溝通；而病痛常常使患者性情急躁、焦慮，更需要醫生的關愛與耐心，如若醫生做不到，就會誘發醫患矛盾，并逐步升級。做好醫患的溝通與交流，醫生的態度、語言及行為方式尤其必要，醫生通過這些媒介傳達關切、愛護、安慰與同情，能夠有效舒緩患者緊張的情緒。對此，我們的現代大家王永炎教授給了最好的答案。醫家王永炎教授不但具有高深的醫術，而且重視醫患之間的交流，體恤患者的感受，充分尊重生命[3]。每每遇到患者，王永炎教授都像遇到老朋友一樣親切地稱呼患者，詳細地四診檢查之后，會關切地問患者“我還能幫您做點什么”或者“您還有什么需要”等等，隨之患者臉上露出會心的笑容，那一刻，語言作為信任關系被用于治療，醫生的人文關懷得到充分回應。語言作為溝通的工具凸顯其臨床價值。

人文治療以“情志”“個體”為術

情志治療：人區別于其他動物，是因為人有豐富的情感。中醫認為人之五志包括怒、喜、思、悲、恐，與五臟是相應的。一方面軀體的疾病會使患者受到身心的雙重痛楚，另一方面，精神心理緊張、情志不遂、五志過極又可導致軀體的疾病。因此，中醫不僅重視軀體的疾病，更重視情志的調養與治療，這一點有別于僅關注軀體的西醫學。在新醫學模式下，情志治療更符合人類對健康的需求，凸顯對生命的敬重。

金元四大家之一的張子和，尤其關注情志因素在疾病發生和治療方面的重要性，擅用心理療法、調暢情志來治療因情志所導致的疾病。在其所著的《儒門事親》中記載大量情志相關醫案，提出情志病的治療大法，包括情志相勝法、習以為常平驚法、多法并用綜合治療等。《儒門事親·卷七·內傷形》記載：“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐，無藥可療。其夫求戴人治之。戴人曰：兩手脈俱緩，此脾受之也。脾主思故也。乃與其夫，以怒而激之。多取其財，飲酒數日，不處一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食進，脈得其平。”此案中，患者失眠兩年，張氏通過脈象判斷其病因為過思致病，根據五行生克理論，確立治療方法為以怒盛思，病因判斷準確遂病愈。治療過程未用任何藥物，謹遵中醫審因論治之旨，可見情志治療的重要性。正如清代吳瑭在《溫病條辨》中提到的：“醫也者，順天應時，測氣之偏，適人之情，體物之理。”

個性診療：個體化診療是指突出個性特征的臨床診斷和治療，中醫學的辨證論治即是個體化診療的具體體現[4]。中醫學是以人為本的醫學，重視的是生病的人而不是人的病，這與現代醫學迥然不同。現代醫學不斷細化的分科，將患者看作某一部位損傷或功能失常而需要修理或更換零件的機器，患者的個性化被疾病分類的統一化所溶解。科技的飛速發展忽略了醫學中的人文精神，無視作為一個整體的人在自然、社會環境下的生命狀態[5]。為此，中醫學個體化診療方式在現代更加具有人性的光芒。

《醫方考》記載：“一女，許婚后，夫經商二年不歸。因不食，困臥如癡，無他病，竟日向壁而臥。其父迎丹溪翁治之，告以故。翁脈畢，謂其父曰：此思則氣結也，藥難獨治。得喜可解，不然令其怒。于是，掌其面，誣以外情，果大怒而號泣者三時，令解之，即求食矣。翁謂其父曰：病雖瘥，得喜方已。乃諭以夫回。既而果然，疾亦不舉。”此案中，丹溪詳審病史，重點詢問個人情況，明確病因為“思則氣結”所致，遂令其大哭，疏通氣機，使氣結散；同時，囑咐其家人配合以進一步消除病因，終達良效。此案針對患者的具體情況采用了與眾不同的治療方式，注重人與社會環境的整體性，展示了中醫個體化診療的優勢。

而在當今，科技的發展對人文精神提出了挑戰，不斷發展的高科技檢測設備，在臨床中無節制地應用，給個人及家庭造成沉重的經濟負擔，也對患者產生一定的不良反應，更談不到中醫學本來的“仁”“和”人文屬性。同時，也使一些醫生依賴臨床儀器而忽略本應具有的診察技能，個別中醫生不顧中醫個性化的診療特色，不問患者所苦，僅依賴臨床儀器，“按寸不及尺，握手不及足”，忽略古代醫家留給我們的寶貴財富，實為不當之舉[6]。要做到個性化診療，除了要通人文外，還要明醫理。正如孫思邈所言：“唯用心精微者，始可與言于茲也”。醫者要不為外物所擾，博極醫源，精勤不倦，以成至精之醫。

總之，醫案中蘊含豐富的人文思想，是人類生命價值的體現，這正是中醫學的本色。治療層面在理念層面的配合下，采取具體的診療方案，二者都離不開中醫尊重生命的大前提。中醫的發展，離不開人文屬性的研究。中醫如此，醫學亦如此，醫學從人文中產生，更要回歸于人文[7]。可喜的是，敘事醫學的出現，為醫學人文的實施注入了活力，它將疾病的關注與生命的尊重聯系起來，為解決臨床所面臨的醫患沖突提供了有效的路徑，為締結醫患之間精神共同體提供可能。未來在中醫學領域，期望將敘事醫學與中醫人文充分結合，構建平行于醫案的臨床書寫范式[8]，進一步發揚中醫人文屬性，為人類健康服務。

[1]段逸山.醫古文[M].上海:上海科學技術出版社,1984.

[2]魏之琇.續名醫類案[M].上海:上海古籍出版社,1991.

[3]田金洲,時晶,簡文佳.隨王永炎院士查房有感[J].北京中醫藥大學學報,2013,20(2):40-42.

[4]王永炎,張啟明,趙宜軍.對中醫個體化診療的理解與解釋[J].環球中醫藥,2009,2(3):161-163.

[5]張大慶.論醫學的人文精神[J].山西大學學報(哲學社會科學版),2003,26(4):20-24.

[6]謝晴宇,孟慶剛,王永炎.中醫臨床路徑實踐模式的思考[J].北京中醫藥大學學報,2013,36(1):5-8.

[7]白長川.中醫人文文化特點與中醫現代化[J].醫學與哲學,1998,19(4):208-209.

[8]王一方.臨床醫學人文:困境與出路[J].醫學與哲學,2012,34(9):14-18.