動物咬傷Ⅱ、Ⅲ級暴露后的預防處置措施

210003南京市第二醫院

狂犬病是一種人畜共通傳染性疾病，病死率達100%。動物咬傷傷口的狂犬暴露級別是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或黏膜破損處。WHO和中國疾病預防控制中心均按照暴露性質和嚴重程度，將狂犬病暴露級別分為3個等級[1]。暴露級別的不同，傷口的處理和免疫接種的方法也是不同的，暴露后的傷口處理和預防免疫接種是預防狂犬病的關鍵，目前的預防處置措施如下。

Ⅰ級暴露

完好的皮膚被動物舔舐后，只需要正常的清洗，無需下一步處理。對難以用肉眼判斷的皮膚傷口可以用3%的雙氧水擦拭，無疼痛感即可視為Ⅰ級。

Ⅱ級暴露

對難以用肉眼判斷的皮膚傷口用3%的雙氧水擦拭，有疼痛感即是Ⅱ級。皮膚被咬，但是無出血也視為Ⅱ級。

傷口處置：①使用20%左右的肥皂水洗滌傷口，范圍15 cm，時間15 min。我院根據中國疾控中心2016版《狂犬病預防控制技術指南》要求使用狂犬病專業的清洗劑“犬傷凈”沖洗傷口。②徹底沖洗后用2%碘酊或者3%雙氧水進行傷口的消毒。由于酒精不利于傷口的愈合，而且對狂犬病病毒的殺滅作用有限，故我院已經不再使用酒精消毒傷口[2]。

疫苗接種：①暴露后一定要全程、足量地接種狂犬疫苗，根據患者的年齡、身體健康狀況采用不同的接種方法。②＜18歲和＞60歲的患者、體質較弱的患者可以采取5針打法進行疫苗接種。5針打法就是0(暴露當天)、3(暴露第3 天)、7(暴露第 7天)、14(暴露第14天)、28(暴露第28天)，分別接種疫苗1針。③18～60歲身體狀況良好的患者可按4針打法進行疫苗接種，4針打法就是暴露當天接種2針，1周后1針，3周后1針。④嬰幼兒的接種部位在大腿前側部，其余患者均在上臂三角肌進行接種。⑤狂犬疫苗禁止臀部肌內注射，目前我國只有遼寧成大的狂犬疫苗可以作為2-1-1(4針打法)使用。⑥狂犬疫苗無任何禁忌證，即使在不適合接種疫苗的情況下，也應在密切監護下進行狂犬疫苗的接種[3]。

Ⅲ級暴露

有明顯出血的抓傷、咬傷或者新鮮的傷口、黏膜接觸動物的分泌物屬于Ⅲ級暴露，同時蝙蝠所傷也屬于Ⅲ級。

傷口處置：①被動物咬傷的部位不能用嘴去吸取污血，應立即進行傷口的沖洗，根據傷口的部位、范圍、嚴重程度采取不同的沖洗措施。②傷口在四肢可以采取坐位、站位，傷口在軀干、頭面部可以平臥位、側臥位。③口腔、眼部、外生殖器處的黏膜傷口用清水或者0.9%氯化鈉沖洗傷口，沖洗時注意應向外側沖洗，避免污染深部的黏膜。④傷口大或者有多處傷口時可以擴大沖洗范圍，延長沖洗時間。⑤損傷嚴重的傷口在進行沖洗時應做好患者的心理護理，減輕沖洗時帶來的疼痛和恐懼。⑥沖洗后的傷口根據傷口的部位進行消毒，面部應用刺激性小的碘伏消毒，對眼內做好規范的沖洗，不用任何消毒劑。⑦動物咬傷的傷口感染率高，應要做好規范的沖洗和徹底的消毒，小傷口不予以縫合包扎，沖洗消毒后可以用透氣性的敷料覆蓋傷口。⑧傷口大或者頭面部的傷口影響到功能、面容時可在沖洗消毒后縫合。⑨深而大伴有化膿的傷口應在沖洗消毒后放置引流管，利于污染的分泌物排出[2]。

免疫接種：免疫接種即是注射狂犬病免疫球蛋白。狂犬病免疫球蛋白是一種外源抗體，注射后立即產生抗體對抗病毒，為疫苗注射后產生抗體爭取時間。適用人群為Ⅲ級暴露者，傷口位于頭面部的患者、免疫功能低下的Ⅱ級暴露者、高度懷疑被瘋犬攻擊的Ⅱ級暴露者。免疫接種注意事項：①根據患者的體重注射，20 IU/Kg，因此注射前要告知患者稱重，根據患者體重注射相應的免疫球蛋白。②狂犬病免疫球蛋白不宜空腹注射，空腹注射會刺激迷走神經，引起不良反應，在注射免疫球蛋白前應告知患者進餐。③狂犬病免疫球蛋白的注射應根據患者的傷口進行有效的注射，頭面部的傷口在患者的斜方肌注射，傷口在上肢及胸背部軀干時在斜方肌、咬傷側的三角肌注射，下肢及胸背部以下軀干時在傷口同側的大腿外側肌注射。④若傷口深而大，應盡量將全部的免疫球蛋白浸潤注射在傷口周圍，進針點為距離傷口0.5～1 cm處，進針深度大于傷口深度，同時避免注射到血管內。⑤傷口嚴重或者有多處傷口(嬰幼兒)，常規劑量不足以注射傷口周圍時可以用0.9%氯化鈉進行稀釋(最大稀釋3倍)，再進行注射。⑥手指、腳趾、周圍沒有太多肌肉群的傷口如＞24 h，應均在斜方肌進行注射。⑦免疫球蛋白禁止與疫苗在同一部位注射[4]。

疫苗接種：①疫苗與免疫球蛋白應在同天但不在同一部位進行注射。②注射免疫球蛋白的患者按照五針法接種。③疫苗接種后告知患者相關注意事項，如忌口及可能出現的不良反應，如低熱、注射部位紅腫熱痛、皮疹，以及時對癥處理。④告知患者不可中斷狂犬疫苗的注射[5]。

總而言之，狂犬病的關鍵在于預防，從預防角度及時處理傷口，正確地接種疫苗才能有效降低狂犬病的發病率。

[1]郭建華,閆絨.做好狂犬病暴露后的處置工作預防狂犬病發生[J].基層醫學論壇,2015,3(11):1525-1526.

[2]岑勛燕.狂犬病暴露后的傷口處理及預防接種指導分析[J].大家健康:學術版,2015,4(6):106-107.

[3]熊謀林.狂犬病暴露后影響疫苗使用的因素分析[J].現代預防醫學,2015,42(22):4181-4182.

[4]宋倩倩.124例Ⅲ級狂犬病暴露免疫效果觀察[J].中國熱帶醫學,2015,15(3):377-379.

[5]施超.為狂犬病疫苗接種者進行護理干預的效果分析[J].當代醫藥論叢,2015,6(1):80-81.