重癥患兒心肌損傷相關生物標志物的研究進展

530022廣西南寧市第一人民醫院兒科

目前國內外還沒有明確的心肌受損診斷標準，特別是兒童心肌損傷的診斷目前還沒有統一標準。參照第6版《兒科學》教科書對新生兒心肌損害的界定及病毒性心肌炎的診斷標準，確定滿足以下5條中的3條者入選：①心音低鈍，循環功能差，需多巴胺才能維持；②心力衰竭；③胸片顯示心臟大；④ECG顯示嚴重心率紊亂，多源性早搏，多源性紊亂性心動過速，Ⅱ度以上房室傳導阻滯，異常Q波；⑤心肌損害生化指標CK-MB或cTnI異常升高。目前絕大多數研究以肌鈣蛋白I升高(＞0.10 μg/L)作為診斷心肌損傷的標志。Makaryus等發現異常血清肌鈣蛋白存在假性增高[1]，可能是體內自身抗體和循環抗體的作用，還可能存在其他一些未被發現的不確定因素，故肌鈣蛋白是否可作為心肌損傷，包括兒童危重癥心肌損傷的診斷標準還需要更深入的研究。本文就心肌損傷診斷相關的生物標志物的研究進展做如下綜述。

心肌損傷的生物標志物研究概要

在疾病不同階段，心肌損傷標志物不同，同時血中濃度也在不斷變化。臨床上診斷心肌損傷的重要工具為心肌生化標志物。其能夠對心功能障礙進行精確探測，且能準確預估危重癥患者的預后。臨床檢驗醫學的重要工作之一為選擇早期診斷缺血性心肌損傷的生化標志物[2-3]。

目前臨床常用心肌損傷的生物標志物：①心肌酶譜：目前臨床上與心肌損害相關的酶學檢查為血清心肌酶譜。相關資料表明，當新生兒出現窒息時，缺血缺氧性心肌損害，LDH升高的敏感性為100%，CK-MB特異性為100%。但患者在心肌損傷發作的6 h以前和36 h后具有較低的敏感度，對心肌微小損傷不敏感[4]。②肌鈣蛋白：心肌收縮主要蛋白為肌鈣蛋白(cTn)，在心肌細胞膜完整時，cTn無法透過細胞膜進入血循環，因此在健康人群的血內不含或者含有極低量的cTnT及cTnI。心肌細胞因為各種原因受到損傷，發生細胞膜破損4～12 h血中CTnI、CTnT升高，會持續4～10 d[5]，被認為是現階段對心肌損傷診斷的確定標志物，在眾多標志物中其特異性最高。③早期生化標志物：a.超敏C反應蛋白(hs-CRP)：能夠對機體炎性反應進行更加敏感的反映，在正常人群的血清中hs-CRP水平很低，且半衰期不長，一般來說也不會受到激素與全血等因素影響，hs-CRP水平的升高程度與炎癥程度之間存在正相關關系[6]。b.肌紅蛋白(Myo)：主要分布于患者的骨骼肌與心肌，屬于氧結合血紅蛋白，目前臨床上已經將Myo作為常規檢測早期心肌損傷的標志物。但診斷窗口期較短，主要用于陰性排除[7，8]。c.碳酸酐酶Ⅲ(CAⅢ)：僅僅在人類的骨骼肌細胞中存在，患者血清中的CAⅢ水平不會受到心肌損傷的影響。臨床區別骨骼肌與心肌損傷可以通過測定Myo/CAⅢ的比值來確定[9]。d.心肌球蛋白輕鏈-1(CMLC-1)：心肌球蛋白由兩條重鏈(MHC)和兩對輕鏈(MLC-Ⅰ和MLC-Ⅱ)組成，是一種新的診斷心肌損傷、缺血、壞死的高敏感性、高特異性的血清學標志，且與肌紅蛋白、骨骼肌球蛋白輕鏈等無交叉反應[10-12]。e.白細胞介素-Ⅰ受體拮抗劑(IL-1Ra)：IL-1Ra由多種細胞分泌，作為IL-1的特異性拮抗因子，其主要的作用類似于急性期反應蛋白(ARP)的天然IL-1家族抗炎蛋白，能夠抑制IL-1α、IL-1β的活性，并且對IL-1相關的炎癥及免疫反應進行調節[13-16]，同其他ARP相同，IL-1Ra在AMI期間升高，其升高水平與疾病預后有關。靈敏度高于CRP，但IL-1Ra也出現在其他炎性反應和組織壞死，故其特異性不高。④心肌缺血性標志物：a.心型脂肪酸結合酶(HFABP)：廣泛存在于心肌、脂肪細胞以及腦神經元中，特異性表達于心肌細胞內，心肌細胞受損早期即可在外周血中檢測到。一般來說1～3 h開始升高，4～8 h達到峰值，12～24 h恢復正常水平，因而能夠對心肌受損進行評估[17]。b.糖原磷酸化酶：有糖原磷酸化酶同工酶腦型(GPBB)、糖原磷酸化酶同工酶肌型、糖原磷酸化酶同工酶肝型3種。相關研究表明[18]，GPBB對心肌損傷具有高度的敏感性和特異性，但單獨GPBB檢測不能完全達到要求，這就需要將GPBB等早期標志物和確定標志物聯合應用。c.缺血修飾白蛋白(IMA)：近年來在心肌缺血損傷檢測項目中，IMA是具有理想標志物的標志，在心肌壞死指標陰性時，IMA表現出極高的敏感性，能在心肌缺血早期可逆階段被檢出。d.B尿鈉肽(BNP)：由于血中BNP濃度不會受到腎臟功能的影響，因此能夠更好地反映出心力衰竭時心室壓力升高及容積增加的狀況[19]。

總結及展望

現階段，臨床對心肌損傷早期標志物的研究中關注到H-FABP、GPBB、IMA及BNP，這些指標有助于早期診斷心肌損傷。但在相關研究中，H-FABP大多被腎臟清除，慢性腎衰竭患者血漿中H-FABP含量明顯升高。因此，臨床上應用這些生化標志物早期診斷心肌損傷時要考慮患者腎功能狀況，以提高對患者診斷、治療和臨床監測的時效性和準確性。

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