內科型大病入組醫保DRGS病種付費的思考

王淑慧，蘇麗華，張洋

中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020

內科型大病入組醫保DRGS病種付費的思考

王淑慧，蘇麗華，張洋

中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020

從各方面的報導及管理文件分析，由于DRGs對醫院的醫療服務能力、醫療服務效率和醫療安全能夠進行客觀的評價，作為一種重要的醫院管理手段，也將成為我國醫保支付方式改革的方向。應用DRGs病種費用可規范臨床路徑，使患者住院費用相對標準化、社保資金可控。在我國已在北京等少數地區試點運行多年，取得了顯著的效果，正應國家各相關部委的要求向全國推廣。但是經和國內知名專家胡牧、張樂輝等教授探討，試點醫院并沒有對如血液腫瘤等內科型大病進行試點運行。因此我們提出對內科型大病，如何入組醫保DRGS病種付費的思考建議，供相關管理部門參考。

內科大病醫療保險；DRGs；病種付費

據中國產業信息網的報導，根據國家統計局及《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》數據，我國包括政府衛生支出、社會衛生支出及個人衛生支出在內的衛生總費用1995—2004年，年均增長13．5%，而居民個人衛生支出占衛生總費用的比例超過50%[1]。到2010年均復合增長為15.2%。衛生總費用占我國GDP的比重也不斷提升，從 2010年的 4.9%增長至 2015年的6.0%。群眾就醫負擔不斷加重，全民醫保的啟動部分解決了“看病難”“看病貴”問題，但群眾就醫負擔依然很重。原衛生部2004年《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》要求規范醫療行為減輕患者醫藥費用負擔。把單病種付費作為一個有效的控制費用的方法。

2017年國家發展改革委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部發出《關于推進按病種收費工作的通知》（發改價格[2017]68號），部署全國各地全面推進在國家統一規范下的DRG支付方式在內的按病種收費改革工作。要求包括“成人、兒童急性早幼粒細胞白血病（APL）-初治患者”等共320個病種實行按病種收費。天津市結合2016年福建三明市《關于開展住院費用全部按病種付費工作的通知》（明醫管【2016】27號）DRGs分組經驗進行分析思考。

1 回顧DRGs

DRGs中文譯為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是按疾病將就醫患者的病歷及費用分組的分類方法。它以疾病的臨床診斷、特征為前提，是從患者所需要的醫療服務資源消耗強度的角度歸類的醫保付費方案。其方法是以病人的主要診斷為分類基礎，其次考慮并發癥與合并癥的嚴重程度，同時考慮藥物、手術等處置因素，綜合確定對衛生資源的占用額度（用金額表示），并將不同診斷但占用相同衛生資源額度的患者（疾病）歸于同組[2]。政府或保險公司可以以此為金標準來確定各DRGs組的費用償還標準[3]。

DRGs是以往以醫院的投入為支付依據的結算方式，改革為以醫療產出為支付依據，通過定額包干模式對醫院醫療資源的消耗給予合理補償的付費方式。并用以控制醫療費用不合理增長[4]。對于每個DRGs組中的每一份病歷，醫療保險機構均按固定支付標準支付給醫療機構，而不是按病歷的實際醫療費用來支付。因為醫療機構的收入與每個疾病所在的DRGs組的醫保支付額度有關，而與治療疾病的實際成本無關。所以醫院要以低于醫保支付標準的治療成本來提供醫療服務才能有所結余。以此激勵醫療機構合理利用醫療資源，自覺尋求最合理的治療流程，提供必需和適宜的服務，主動地避免大處方、重復檢查，盡可能降低治療成本等。

DGRs用于控制醫療費用過快增長的同時，在提高醫院管理效率與質量及推動醫院間評估也起到了一定的積極作用[5-7]。第一代DRGs(MEDICARE—DRGs)誕生于美國,后被世界上其他先進國家廣泛采納[8-9]。

2 我國DRGs現狀及評價和影響

2.1 我國DRGs現狀及評價

我國首次引進DRGs-PPs這一概念時已于20世紀80年代后期。但因為當時的信息化程度還比較落后、還不能達到DRGs管理的條件要求，所以當時DRGs的相關研究也被擱置。一直到2006年我國在北京重新啟動了對DRGs-PPS的研究。通過對北京市12所三級醫療機構4年的70萬份病歷資料及數據的研究和試驗性分組[10]。成功開發了有600余個組的“BJDRGs”分組器[11]。并在2011年于北京6家醫院開始了其中108個病組的試行。經過試點運行給予了各病例組合的定額付費方式醫、保、患三方基本可以接受、“醫院正常業務收入并未因試點改革而受損，反而受益；試點效果較好”等良好評價[12]。但同時也有系統需要持續改進和“醫務人員超負荷工作已是常態；如果全面推行，最終影響效果還有待觀察”的呼聲[13-14]。

現在我國絕大部分地區醫保付費方式依然是按項目付費為主，按病種、治療（手術）單元定額（限額）、床日、人頭付費為輔的模式。DRGs付費模式正在逐步推廣中。2015年5月17日中共中央國務院發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），意見指出“建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。”可見在全國范圍內積極推進國家統一規范下的DRG支付方式改革已經開始，按DRG支付將成為按病種付費的主流方式。

試點醫院還沒有太多對如血液腫瘤等內科型大病進行試點運行的經驗。

2.2 影響

DRGs付費模式在我國的試行過程中，也取得了與國外相同的效果，如縮短了患者住院周期時間、提高了醫院的管理水平和服務質量等[15]。

但也總結報道了因此出現的負面影響，如醫療機構為減少患者的實際住院日，將患者轉移至門診服務，從而導致門診費用的上漲，未得到總費用預期的控制效果；還有醫療機構向收費高的診斷逐漸攀升的趨勢越來越明顯；再者醫療機構推諉收治危重患者和取消了社會需要但成本高的服務項目等。同時也顯現出組內病種數量難以滿足疾病日益多樣化的種類等問題[16]。

3 內科型大病定義及特點和醫保付費現狀

3.1 定義及特點

目前大病定義模糊，我國商業保險和政府醫療保險對大病保障的病種及定義不同。如商業保險保監會在《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中對惡性腫瘤的定義是指“惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。”而政府醫療保險一般直接對應疾病的名稱或費用。各省市對大病的醫保報銷比例也不一致。有些省市醫療保險所保障的大病，沒有按照疾病種類劃分，而按患者的治療費用劃分界定。

內科型的重大疾病定義筆者認為是指以藥物治療為主而非手術治療的，對患者生命財產影響嚴重的疾病。一般有合并癥及伴隨癥，治療周期長，費用高的特點。據中國人才網的報道，我國重大疾病呈現“三高一低”的趨勢：發病率越來越高;治愈率越來越高;治療費用越來越高;發病有低齡化趨勢。

3.2 醫保付費現狀

目前全國85%的地區已經開展了醫保總額付費控制，并納入基本醫療保險定點協議管理。超過70%的地區開展了醫保按病種付費、35%的地區執行了按服務單元付費。主要是按床日的付費，24%的地區開始了按人頭付費的探索。因此看出我國目前的醫保病種付費仍然是以單病種為主。據了解我國的單病種付費方式有兩種。一是單病種定額標準收費；另一種單病種最高限額收費。前者以常見病和多發病住院為主，采用統一治療手段和收費標準。后者也以常見病和多發病住院為主，最高限額下的病歷按實際費用結算，超出最高限額的醫療保險按最高限額結算。兩者均對控制醫療費用過度增長有一定的制約性，但適合病種少，入組率低。

從各省市公布的病種付費的信息看，單病種付費的標準中基本是以外科手術類的常見病和多發病住院疾病為主，內科型重大疾病除了三明市納入了DRGs疾病組的付費模式以外，尚未見到其他省市的病種付費的納入標準報道和公布。

DRGs付費模式與單病種付費有區別又有聯系：①如我國的DRGs共有600多個分組。是在上萬個單病種的基礎上總結歸納出來的。②DRGs的分組是疾病診斷及治療條件下的費用特性。因此組內費用一致性和組間費用的差異性明顯；單病種付費是基于疾病本身的治療費用。不僅是包涵和被包涵而是共性和個性的關系。③DRGs的補償原則基于整個醫療保險。盡可能覆蓋整個疾病譜。而單病種付費僅僅針對約定的疾病。執行中醫療機構容易以各種借口將成本高的病例從單病種補償體系中剔除。鑒于DRGs有在多個國家多年全面實施的成功經驗。目前，隨著我國醫療保險的全覆蓋已經具備開展按DRGs付費的基本條件[17]。內科型重大疾病也應盡快納入病種支付系統。

4 內科型重大疾病納入DRGs付費模式思考和建議

4.1 應由國家主持建立規范統一的內科型重大疾病DRGs分組標準

DRGs支付方式全面推進尚處于起步階段，仍需要深入進行理論與實際經驗研究。尤其是針對內科型重大疾病的經驗缺乏。如血液學系統重大疾病屬于此類疾病，病情復雜病程長，治療過程具有很大不確定性，如何建立DRGs分組標準，國際上分組也沒有統一的模式，美國DRGs分組中血液系統疾病包括12個DRGs組。澳大利亞DRGs分組中血液學疾病包括9個DRGs組。國內公布的福建三明市DRGs分組中血液學疾病包括32個DRGs組。因此，需要開發一套符合我國實際的內科重大疾病的分組方法。考慮到我國全民醫保和異地聯網結算的需要，應由國家醫改部門主持建立統一框架，各省市在統一規范的框架下制定各省市的費用標準。管理部門應及時接受醫療機構的意見反饋,與時俱進地從兩方面對DRGs分組和實踐過程中不恰當的、不合時宜之處進行修改和完善，動態管理。同時DRGs的支付標準應盡可能多地涵蓋重大疾病種類和醫療服務[18]。

4.2 針對內科型重大疾病建立適合的成本核算方法和監管系統

應逐步建立基于DRG分組基礎上的標準化的醫院成本核算體系，合理的成本數據是衡量補償水平的標準。根據搜集的原始數據，分析醫院直接和間接成本的情況，可變成本，測算醫院真實的標準化成本，為DRGs的有效執行和可持續發展提供保證，同時提高臨床適用性。針對內科型重大疾病的特點、并發癥多等特點，建立治療單元、床日或門診治療階段的成本測算方法。

管理制度上，應建立醫療質量監督體系，全面系統的醫院信息系統和審核體系。為DRGs實施提供技術保證。組建專門人員負責數據的收集和測算，對結果進行定期更新及發布。加強醫師及編碼人員專業培訓，嚴格規范病案首頁填寫，加強醫院病案首頁質量管理。建議建立持續更新機制，完善醫療信息系統，提高數據的真實性及準確性。針對內科型重大疾病治療周期長、環節多、流程交錯的特點制定連續評估和監管辦法。

4.3 政府應加大支持力度政策放開

眾所周知，按服務項目付費的弊端：①容易造成醫療機構在利益的驅使下誘導消費。②醫保審核成本較高。③病種價格難以準確表達同一病種對醫療資源的占用，因為同一病種不同的人群會產生不同的費用結果[19]，這一付費方式已不適應當今社會的發展。而我國近幾年醫療費用上漲迅速。既然在新醫改政策的要求下國家鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。就應該給予政策上的優惠與支持。解放思想放寬政策。由于內科重大疾病復雜的特點在推廣之初應改變醫保和發改委聯合“以支付額度定價”的簡單方法，將醫保支付和價格收費分開處理，以醫療的診療流程合理規范診療、合理分組定價，醫保量力支付為基礎，鼓勵醫院和醫護人員廣泛參與，有利于新模式的建立和數據的積累。不應直接以控費作為最初目標，費用控制應是最終目的。

[1]焦衛平,張晨,郭娜，等.醫療保險DRGs付費試點實踐與效果評價[J].中國病案，2016,17（12）:50-51.

[2]郎婧婧，周海龍，于雪梅，等.總額預付改革對住院患者費用控制效果的研究[J].中國衛生經濟,2017,36(2):20-22.

[3]高博，劉麗華，李林，等.應用病例組合指數評價醫院科室床位規模績效的研究[J].中華醫院管理雜志，2017,33（1）:35-37.

[4]郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應用對策[J]．中國衛生經濟,2010,29(8):37-39.

[5]張艷紅,仇葉龍,王力紅，等.基于DRGs的老年醫學科醫療服務績效評價研究[J].中國社會醫學雜志，2017,34（1）:78-80.

[6]李小瑩，仇葉龍，冀冰心，等.2015年北京某醫院神經科主診醫師組 DRGs指標分析[J].中國病案，2016,17（11）:53-55.

[7]Goldfield N.The evolution of diagnosis-related groups(DRGs):from its beginnings in case-mix and resource use theory,to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital[J].Qual Manag Health Care,2010,19(1):3-16.

[8]萬崇華,蔡樂,許傳志，等.疾病診斷相關組DRGs研究的現狀、問題及對策[J].中國醫院統計,2001,8(2):112-115.

[9]Hickie J.Clinical representation in the development of casemix:measures and applications in Australia[J].The Medical Journal of Australia,1994(161):6-8.

[10]崔濤,王洪源,胡牧,等.澳大利亞DRGs在北京的實用研究[J].中華醫院管理雜志,2011,27(11):849-853.

[11]簡偉研,盧銘,胡牧,等.北京診斷相關組(BJDRGs)分組效果的初步評價[J].中華醫院管理雜志,2011,27(11):854-856.

[12]李包羅．華磊．DRGs是科學解決“看病貴”問題的有效途徑田[J]．中國醫院管理,2006,26(3)：19-22．

[13]胡牧,盧銘,杜圣普,等.北京市病例組合定額付費(DRGs-PPS)試點階段評價[J].中國醫療保險,2014,11(4):48-52.

[14]周瑞,金昌曉,喬杰,等.從北京市DRGs試點看醫保費用支付方式改革方向選擇[J].中國醫院管理,2013,33(3):1-3.

[15]周宇,鄭樹忠,孫國楨.德國的DRG付費制度[J].中國衛生資源,2004,7(3):139-141.

[16]Bauer M,Ostermann H.DRGs in Transfusion Medicine and Hemotherapy in Germany[J].Transfusion medicine and hemotherapy,2012,39(2):60-66.

[17]曹艷林，劉方，王北京，等.加強醫療機構分類管理立法完善分類管理法律制度：對營利性與非營利性醫療機構發展政策建議[J].中國醫院,2015,19(5):8-10.

[18]Kwon S.Payment system reform for health care providers in Korea[J].Health Policy Plan，2003,18(1):84-92.

[19]王曉然.北京年內試點按病種預付費[J].北京商報,2007-02-01(2).

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0098-04

2017-04-11）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.098

王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫保物價管理。