規范化疼痛管理對蛛網膜下腔出血患者的重要性

鄭先蘭

重慶市銅梁區人民醫院康復醫學科，重慶 402560

規范化疼痛管理對蛛網膜下腔出血患者的重要性

鄭先蘭

重慶市銅梁區人民醫院康復醫學科，重慶 402560

疼痛是現存組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺或情感體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病。1995年美國疼痛學會（IASP）提出將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，與疾病的發生、發展、轉歸有著密切的聯系。解除疼痛是患者的基本權益。該文意在綜述規范化疼痛管理對蛛網膜下腔出血(SAH)患者的重要性，早期分析引起蛛網膜下腔出血患者疼痛的主要原因，通過相應的疼痛護理干預，早期發現或排除并發疾病，使患者得到積極安全的鎮痛治療，有利于患者的預后、促進康復進程，提高患者的生活質量。

蛛網膜下腔出血；疼痛；規范化疼痛管理；重要性

蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是各種原因出血血液流入蛛網膜下腔的統稱，臨床上可分為原發性和繼發性兩類。原發性蛛網膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管的急性出血，血液直接流入蛛網膜下腔所致。臨床又稱自發性SAH。腦實質或腦室出血、顱腦外傷引起的硬膜外或硬膜下出血流入蛛網膜下腔為繼發性SAH。這兩類蛛網膜下腔出血是神經外科最常見的急癥之一，發病率占急性腦血管病的6%～10%。年發病率為（5～20）/10萬，各年齡組均可發病，青壯年多見，好發于30～60歲，女性多于男性。蛛網膜下腔出血常見原因有先天性動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、顱腦外傷，嚴重威脅患者生命安全。SAH的特點為起病急、病情不穩定、容易再出血，死亡率高[1]。劇烈頭痛是其典型臨床表現，嚴重者可導致病情加重（昏迷、神經功能障礙），早期發現疼痛，安全鎮痛，使患者身心舒適以利于疾病的恢復。

疼痛是現存組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺或情感體驗。疼痛本身又受多種因素影響。主觀因素：主要是心理因素包括性格、疼痛經驗、注意力、和情緒變化。客觀因素：環境變化，患者性別、年齡、社會文化背景、教育程度、道德修養等因素。因此護士評估疼痛程度不能想當然地根據自己的經驗做出診斷，而應該相信病人的主訴，應用專業地知識更好的幫助患者正確的分辨疼痛的程度。

1 SAH患者疼痛的原因

疼痛是蛛網膜下腔出血（SAH）患者常見癥狀之一；引起蛛網膜下腔出血患者疼痛的原因有以下幾個方面。

1.1 血性刺激

蛛網膜下腔出血（SAH）時，血性物質集聚在軟腦膜和蛛網膜之間的腔隙，刺激腦膜感覺神經末梢和顱神經是疼痛（腦膜刺激征）的主要原因[2]。

1.2 顱內壓增高

蛛網膜下腔出血（SAH）后顱腔內容物增加，顱內壓升高，感覺神經末梢受到牽張產生疼痛[3]。

1.3 腦血管痙攣

血性物質特別是血紅蛋白分解產物刺激血管壁，引起顱內小動脈痙攣或擴張，血管壁神經末梢受到刺激而引起頭痛發作[3]。

1.4 社會心理因素

患者生病及周圍環境變化后處于嚴重焦慮狀態，疼痛敏感性增加[2]。

2 疼痛的危害

①頭痛會引起精神心理反應：恐懼、抑郁、精神緊張。表現為性格改變煩躁易怒等用力動作而使出血加重或血凝塊脫落引起再出血危及生命。②軀體反應：導致自主神經異常活動：惡心、嘔吐、出汗、呼吸急促、心率加快、血壓升高加重出血。③生化反應：引起血管活性物質和炎性物質的釋放，加重了原病灶缺血缺氧、炎性滲出、水腫。是身體發生不可逆的損害。

3 規范化疼痛管理

規范化疼痛管理：是指通過疼痛評估、記錄、治療和護理以控制疼痛的過程，包括緩解疼痛、提高生活質量和保持尊嚴。疼痛管理目標是控制疼痛，以最小的不良反應緩解最大程度的疼痛。

3.1 建立蛛網膜下腔出血患者規范化疼痛管理流程

由科室疼痛管理護士根據入院初步診斷及CT結果建立患者疼痛管理檔案[4]。

入科后由疼痛管理護士評估并記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、發病原因、家庭狀況，先對患者進行身體評估，檢查意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓和面部表情等有無異常。

3.2 疼痛的評估原則

3.2.1 相信患者的主訴，患者說有多痛就有多痛 患者是自身疼痛的專家。患者的自訴評估結合生理功能的評估是評估準確的關鍵。

3.2.2 收集全面、詳細的疼痛史 評估頭痛的部位、性質、程度能否忍受，頭痛發病的急緩，起始有無誘因，與體位、飲食、情緒、睡眠、疲勞以及促發顱內壓升高(咳嗽、屏氣、用力排便)等的關系，有無持續性、進行性加重的頭痛，有無伴發惡心、嘔吐等癥狀，以及嘔吐的性質。

3.2.3 注意患者的心理狀態及分析有關心理、社會因素患者的人格特征、以往對疼痛的認識程度，耐受情況以及早期應對疼痛的經驗。

3.2.4 疼痛強度的測量及評價方法 根據患者自身的文化程度正確選用疼痛評估工具，同一患者在住院期間使用同一工具，目前疼痛評估工具分以下5類：①視覺模擬評分法；②數字評分法；③臉譜法；④語言描述法；⑤長海痛尺，長海痛尺是目前臨床應用較多的疼痛評估尺。長海痛尺的優點：具有可視化、選擇多樣化、記錄可及化的特點，患者易掌握，不易混淆，護士容易解釋，評分記錄方便，節省時間，評估效率高。對意識不清，精神異常及其他情況的評估要使用行為疼痛評估量表。對于老年患者可加大評估工具的字體，詳細解說內容，必要時提供眼鏡和助聽器，放慢語速。重復提問，給患者足夠的反應時間，疼痛管理護士對患者疼痛評估要定時、全面地動態評估，及時向醫生反饋溝通。疼痛評分≥3分每4 h評估1次，＜3分每日評估1次，患者出現爆發痛要及時處理，特殊處理后30 min評估1次，并作為第五生命體征記錄在體溫單上，根據疼痛評分進行鎮痛處理[4]。

3.3 多模式鎮痛鎮痛方式和鎮痛藥物的聯合應用

鎮痛方式-藥物止痛：打破按需給藥止痛的舊觀念,根據患者情況使用個體化鎮痛方案[5]。

3.3.1 按時給藥 通過詳細的評估，患者有顱內壓增高的癥狀，遵醫囑使用甘露醇脫水治療以降低顱內壓，使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，在使用甘露醇時要快速靜脈滴注，必要時遵醫囑記錄24 h尿量，使用尼莫地平時要注意可能出現皮膚發紅、多汗、心悸等反應，應適當控制滴速，密切觀察，防止不良反應的發生。

3.3.2 個體化給藥 不同患者的疼痛感知有個體差異，對鎮痛反應也有個體差異，個體化給藥就是根據患者自身情況使用最小劑量的藥物達到最佳的鎮痛效果[6]。

3.3.3 按階梯鎮痛給藥 患者疼痛評分4～5分給予非阿片類藥物(非甾類抗炎藥)，如英太青或加中成藥如天舒膠囊、天麻素等；疼痛評分6～7分給予弱阿片類加輔助鎮靜藥物，如曲馬多、高烏甲素、加阿普唑侖、苯巴比妥鈉；疼痛評分8～10分時增大弱阿片類藥物劑量加鎮靜藥物，如嗎啡、芬太尼透皮貼[4]。并告知藥物的作用與不良反應。

3.4 鎮痛方式-非藥物止痛

3.4.1 提供安靜舒適的環境 患者入院開始就遵醫囑絕對臥床休息，臥床休息是治療蛛網膜下腔出血很重要的一部分。患者絕對臥床4～6周，抬高床頭15～30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓，減輕高顱壓刺激腦膜血管及神經而引起的頭痛。病室要環境整潔、溫度、濕度適宜(溫度 18～22℃，濕度 50%～60%)。 消除聲光刺激，避免因環境干擾誘發患者不良情緒，從而加劇頭痛，同時將護理活動盡量安排在鎮痛藥物起效的時間段內，使患者易于接受。

3.4.2 心理疏導 患者因頭痛難忍，常出現焦慮、煩躁、緊張心理，要理解同情患者，由疼痛管理護士向患者講疼痛產生的原因，規范化疼痛管理的有效方案，使患者了解疾病的相關知識以及有效鎮痛對疾病恢復的幫助。護士從容自信、語言和藹、態度可親、以嫻熟敏捷的技術操作，體貼周到親情般的關懷，贏得患者和家屬的信任，爭取有效的社會、家庭支持，減輕患者的心理負擔，淡化了負性情緒，從而提高患者的痛閾。

4 蛛網膜下腔出血患者規范化疼痛管理的重要性

4.1 蛛網膜下腔出血（SAH）患者突然爆發痛的主要原因及處理

患者的疼痛評分突然增加2分以上要及時干預和處理，及早安排CT檢查排除并發癥，同時注意觀察患者意識、瞳孔、生命體征、言語及肌力的變化。

4.2 腦血管痙攣加重

一般發生在頭痛突發加重數小時之后，且頭痛加重時檢查頭顱CT未見明顯變化，因此對于頭痛加重CT檢查無明顯變化的患者要積極鎮痛并加強抗血管痙攣治療，以避免神經功能障礙發生[2]。

綜上所述，蛛網膜下腔出血患者的護理關鍵是避免再出血，導致再出血的重要環節之一就是促進顱內血塊吸收、防止血凝塊脫落。而規范化疼痛管理，使患者休息充分、情緒穩定。患者充分的休息促進了顱內血塊吸收、防止血凝塊脫落。該研究認為規范化疼痛管理讓蛛網膜下腔出血的患者得到積極安全的鎮痛治療，使患者舒適度提高，心情放松，減少疾病本身帶來的痛苦，減少了并發癥的發生，提高了患者的生活質量，所以規范化疼痛管理對蛛網膜下腔出血(SAH)患者具有重要性。

[1]孟慶美.疼痛護理應用于蛛網膜下腔出血患者的效果觀察[J].吉林醫學，2012，33（31）:6923-6924.

[2]鄭燕萍.外傷性蛛網膜下腔出血患者疼痛原因分析及對策[J].健康大視野:醫學版，2013（12）:1260.

[3]何衛娥.動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者疼痛原因分析及對策[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（4）：256-257.

[4]洪菊.外傷性蛛網膜下腔出血患者的規范化疼痛管理[J].中國醫學創新，2011，8（16）：119-120.

[5]楊翠花.患者疼痛評估及護理要點[J].航空航天醫學雜志，2014（6）：887-888.

[6]趙蓉.疼痛的評估及護理管理的研究進展[J].中國實用醫學2014,9（36）：242-243.

R743.35

A

1672-5654（2017）07（b）-0112-02

2017-04-10）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.112

鄭先蘭（1982-），女，重慶人，本科，主管護師，研究方向：疼痛專科護理，康復專科護理。