強化病案管理機制，推進“三化”和“三個方便”的落實

馬建華，米彥軍，劉斌

武警北京市總隊第二醫(yī)院病案室，北京 100037

強化病案管理機制，推進“三化”和“三個方便”的落實

馬建華，米彥軍，劉斌

武警北京市總隊第二醫(yī)院病案室，北京 100037

從強化病案信息管理的機制入手，推進“三化”（即數(shù)據(jù)化、標準化和網(wǎng)絡化）和落實“三個方便”（即方便患者、方便醫(yī)師和方便官兵及社會）；充分發(fā)揮計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)的作用，改變傳統(tǒng)的病案信息管理模式，實現(xiàn)病案信息數(shù)字化、標準化和網(wǎng)絡化；從而讓“三化”和“三個方便”更好地服務廣大官兵和患者，為社會創(chuàng)造更大的價值。

信息化；病案；質(zhì)量管理

隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，強有力地推進醫(yī)院信息化技術(shù)的發(fā)展，病案信息作為醫(yī)院的大數(shù)據(jù)，如何保證其質(zhì)量，更好地為醫(yī)療、教學和科研服務，為全社會服務是擺在病案管理者面前的首要任務。

近年來，該院在抓醫(yī)療質(zhì)量管理的同時，將病案信息質(zhì)量管理也列入議事日程，使病案信息在管理質(zhì)量上得到全面的提升；作為部隊基層醫(yī)院病案信息管理學科能夠得到眾多學者的重視，可以說是病案管理者所期望的，把全社會的需求作為推動力，促進不斷進取，把病案信息管理工作做得更好。

病案信息作為醫(yī)院管理中的重要組成部分，得到醫(yī)學科學研究人員和管理人員的高度重視，無論是對病案信息內(nèi)在質(zhì)量還是病案信息的管理質(zhì)量標準提出更高的要求；為了滿足廣大醫(yī)學科學研究人員和管理人員的需求，也為了讓病案信息和病案技術(shù)更好地服務醫(yī)療、教學和科研、更好地為基層部隊官兵服務、為全社會服務，該院將強化病案信息管理作為重點工作來抓，全部推行病案信息的“三化”管理，全面貫穿落實“三個方便”。“三化”即：數(shù)據(jù)化、標準化和網(wǎng)絡化；“三個方便”即：方便患者、方便醫(yī)師和方便官兵和全社會。在推行“三化”和“三個方便”中使病案信息服務項目更加多樣化、制度化和常態(tài)化。

1 病案信息的“三化”即數(shù)據(jù)化、標準化和網(wǎng)絡化

1.1 病案信息數(shù)據(jù)數(shù)字化

近年來，該院的病案信息化管理得到醫(yī)院黨委的高度重視，每個季度在全院進行病案質(zhì)量管理的檢查和抽查結(jié)果。對存在病案質(zhì)量問題嚴重的，要給予批評和懲處。該院雖說不是知名度很高的醫(yī)院，但是抓病案管理質(zhì)量的工作做到常抓不懈。為了提升該院的病案管理水平，改變原始落后的管理模式將住院病案信息采取計算機掃描存儲數(shù)據(jù)，使病案信息數(shù)據(jù)實現(xiàn)真正意義上的“三化”。病案信息作為“大數(shù)據(jù)”在醫(yī)院中信息量最大，內(nèi)容居多和復雜，是一項專業(yè)性很強的獨立學科，如何充分發(fā)揮病案信息“大數(shù)據(jù)”應有的作用，更好地讓病案信息服務于醫(yī)院的醫(yī)療、教學和科研，服務于廣大基層官兵和全社會各界，病案科室的人員開動腦筋與相關(guān)的計算機科室一起商討規(guī)劃病案信息發(fā)展目標。要從思想觀念上擺脫病案管理是醫(yī)院的邊緣學科不被重視的困惑，一改過去傳統(tǒng)的病案管理完全是手工操作，統(tǒng)計數(shù)據(jù)全靠人工操作累計，統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤率高的局面；病案室購置了計算機硬件，引進外院先進的軟件，為了提升病案信息現(xiàn)代化管理，多次組織相關(guān)人員到駐京部隊醫(yī)院參觀學習，請專家親臨指導，并將學到的知識及時貫徹落實到實際工作中。目前我們的病案信息數(shù)據(jù)在逐步向數(shù)字化邁進。

1.2 紙質(zhì)病案電子化

2015年該院將紙質(zhì)病案信息全部轉(zhuǎn)換為電子化管理系統(tǒng)。利用縮微掃描技術(shù)將原始的紙質(zhì)病案進行縮微掃描，降低紙質(zhì)病案占用大塊的空間，更重要的是病案信息電子化和數(shù)字化管理能夠及時準確地為需求者提供完整和系統(tǒng)的信息。

通過廣大的病案管理人員的多年努力和探索，與計算機和網(wǎng)絡技術(shù)有效的結(jié)合，摸索出一套較為完整的科學管理體系和科學有效的操作方法，如國際疾病分類編碼系統(tǒng)、病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，包括病案信息環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末信息質(zhì)量的監(jiān)控系統(tǒng)、出入院病人信息各項指標統(tǒng)計系統(tǒng)、按病種付費系統(tǒng)等等，目前全國各醫(yī)院都在推廣應用。

該院在醫(yī)院領(lǐng)導的英明決策下，在病案管理人員的共同協(xié)作下，將病案信息數(shù)據(jù)進行計算機掃描數(shù)據(jù)存儲，這是一項巨大工程；對部分出院病案按照單病種計價收費（DRGs）；按單病種計價收費是可以避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、分解醫(yī)療項目，是防止小病大治的一項簡單及方便的操作，是一項可以保證醫(yī)療服質(zhì)量的措施[1]。

1.3 病案信息標準化病案信息標準化的概念，主要是指信息表達方式的標準化

病案信息標準化的特點主要是：唯一性、科學性和權(quán)威性。

該院在抓病案質(zhì)量管理上，依據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和中國醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會制定的《病案質(zhì)量考評細則》結(jié)合該院的編制和現(xiàn)有的實際情況，制定了適合基層部隊醫(yī)院的病案質(zhì)量管理規(guī)定和質(zhì)量管理考評細則；選派1名專職人員負責全院的病案質(zhì)量檢查和考評工作，定期在全院公布病案質(zhì)量抽查和考評結(jié)果。考評的重點是病歷書寫質(zhì)量和入院、出院的診斷標準。病歷書寫質(zhì)量是病案管理中的重中之重；在醫(yī)療過程中有時因為書寫中描述的，記錄的存在缺陷，就會造成醫(yī)療矛盾和醫(yī)療糾紛；疾病診斷名稱選擇的錯誤就會給醫(yī)療保險和醫(yī)療收費帶來損失。因此強調(diào)病案信息標準化必須從問題所在入手，把問題消滅在萌芽狀態(tài)，確保病案信息質(zhì)量。

1.3.1 疾病診斷標準化 疾病診斷的正確選擇可以說是病案管理工作中一門專業(yè)技術(shù)性很強的工作。疾病診斷選擇的錯誤就有可能給醫(yī)院帶來醫(yī)療費用上的損失，同時給疾病分類編碼人員帶來編碼分類錯誤。因此，在抓病歷書寫質(zhì)量上，切不可忽略重要環(huán)節(jié)。為了提高編碼人員的編碼技術(shù)，選派專業(yè)人員到解放軍總醫(yī)院和武警總醫(yī)院病案科學習，定期對編碼人員進行專業(yè)培訓和技術(shù)考評，考評的重點是國際疾病分類編碼，通過考評提高專業(yè)人員的業(yè)務素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，要求所有從事病案管理工作的人員都能統(tǒng)一和規(guī)范地按照國際疾病分類法對臨床疾病診斷的分類與編碼。

在病案信息管理中，該院制定了《軍隊醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的模板，統(tǒng)一格式，在患者不同性別、側(cè)別、癥狀、體征的地方設置復選框；在病歷討論參加人員的地方設置復選框；在住院病歷、首次病程、首頁、出院記錄、診斷證明等內(nèi)容有重復的地方，可以互相調(diào)用，一處寫入，其它地方自動寫入。在現(xiàn)病史和專科檢查處還應設置“其它情況”，提醒醫(yī)師需要特別書寫的內(nèi)容，這樣既減輕醫(yī)師的書寫負擔，又防止書寫紕漏[2]。有特殊評分的疾病編入評分模板進行評估。

1.3.2 病案信息的唯一性 病案信息的唯一性主要指國際疾病分類編碼在病案中的對疾病診斷，采用國際標準的醫(yī)學術(shù)語，并按照國際疾病分類給予分配一個相應正確的編碼，而且是一病一碼，它是唯一性的。

該院的病案管理專業(yè)人員，通過院外參觀學習和積極參加病案管理專業(yè)培訓，熟練掌握了國際疾病分類編碼技術(shù)，疾病診斷分類編碼的錯誤率降低了，病案信息管理的質(zhì)量整體水平提高了，不僅保證患者的利益，同時為醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算提供了完整和準確的數(shù)據(jù)；大大降低因為編碼錯誤造成醫(yī)院醫(yī)療費用的流失。

1.3.3 病案信息的科學性 國際疾病分類編碼是依據(jù)疾病的解剖、疾病的部位、疾病癥狀和疾病的形態(tài)學4個方面進行分類編碼的，因此它的分類編碼是具有科學性的，也是人們經(jīng)過長期的觀察、分析研究得出的具有科學依據(jù)。所說的病案信息要具有科學性，就是要真實的記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。病歷記錄要有邏輯性，記錄的內(nèi)容要有可靠性，在法律面前要經(jīng)得起推敲。

1.3.4 病案信息的權(quán)威性 病案信息的權(quán)威性不僅體現(xiàn)在采用國際疾病分類編碼的唯一性和科學性的權(quán)威，更重要的是病案信息內(nèi)容作為法律依據(jù)，是評判醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；是醫(yī)學科學研究成果鑒定的依據(jù)，因此，病案信息是具有權(quán)威性[3]。病歷書寫有書寫規(guī)范，疾病診斷分類編碼有國際疾病分類法；病案信息管理只要嚴格執(zhí)行規(guī)范標準，病案質(zhì)量嚴格按照檢查和考評細則進行評判，一份系統(tǒng)、完整和規(guī)范的病案資料就是具有權(quán)威性的。

1.4 病案信息技術(shù)網(wǎng)絡化

早在70、80年代，國外的病案信息采用計算機化管理已經(jīng)形成規(guī)模；我國的病案信息計算機化管理起步較晚，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展也很快，病案信息的利用率越來越高，因此計算機管理病案信息的呼聲也越來越高，為了滿足醫(yī)學科學的快速發(fā)展，中國病案管理專業(yè)委員會對病案信息計算機網(wǎng)絡化管理提出更高的要求，不斷推出滿足臨床醫(yī)學科學發(fā)展的新舉措，很快在全國推廣使用計算機網(wǎng)絡化管理病案信息系統(tǒng)。

目前該院病案信息網(wǎng)絡化的步伐也緊跟形勢發(fā)展，病案信息數(shù)據(jù)進行掃描存儲，保護病案信息，更好地利用病案信息。現(xiàn)在可以通過計算機調(diào)閱原始病案信息，也可以通過網(wǎng)絡信息進行遠程會診，同時可以通過計算機檢索病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計，實現(xiàn)計算機網(wǎng)絡化管理病案信息。

病案信息計算機網(wǎng)絡化管理是發(fā)展趨勢，要不斷地完善病案信息化管理系統(tǒng)，在現(xiàn)有的設備基礎上學先進趕先進，努力做好計算機網(wǎng)絡化管理工作，維護好網(wǎng)絡化系統(tǒng)，讓病案信息計算機網(wǎng)絡化更好的服務部隊基層，服務全社會。

2 強化病案信息管理機制，做好“三個方便”的服務工作

2.1 方便患者

改革開放以來，社會上的不正風氣也一度沖擊部隊醫(yī)院；在醫(yī)院黨委的領(lǐng)導下，牢牢把握正確的導向，堅持醫(yī)院醫(yī)療服務面向基層部隊，全心全意為兵服務的宗旨始終不變。該院在完成大量的為基層服務項目的同時，更好地發(fā)揮醫(yī)療資源共享，尤其是軍地患者共享資源服務。

在方便患者的服務項目上，醫(yī)院想患者所想，及患者所需，制定了一些方便患者的措施。如：患者出院所復印的病案資料丟失，來復查時仍然可以再次提供所需的病案資料、各種檢查結(jié)果報告單、X光片等；避免讓患者反復跑來跑去[4]。尤其基層部隊官兵平日訓練緊張，難得到醫(yī)院看病，遇到上述的情況，想方設法為官兵提供方便的服務。

2.2 方便醫(yī)師

病案信息計算機網(wǎng)絡化管理以來，提升了醫(yī)院整體的信息化管理水平，改變了傳統(tǒng)的管理模式，利用系統(tǒng)完成病歷書寫，大大提高了醫(yī)師的工作效率，特別是格式化的病案信息管理在某種意義上減輕了醫(yī)師書寫病歷的沉重負擔，規(guī)范了病歷書寫格式。

方便醫(yī)師還體現(xiàn)在為患者開具醫(yī)囑時，遇見說明不一致時，計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)可以給醫(yī)師提示，避免延誤醫(yī)囑的執(zhí)行，減少醫(yī)療錯誤的發(fā)生。

在醫(yī)學科學研究中，利用計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)對醫(yī)院信息大數(shù)據(jù)進行科學的分析處理時，不僅能做到數(shù)據(jù)準確無誤，數(shù)據(jù)內(nèi)容齊全，確保病例樣本的全面性和對照性。利用計算機網(wǎng)絡化系統(tǒng)對大數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計，不僅快捷準確，而且可以篩選出不合格的病例及無效樣本，從而使處理過的統(tǒng)計數(shù)據(jù)得出更加科學和嚴謹性結(jié)論。

2.3 方便醫(yī)院管理部門

利用計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)對病案信息管理，可以為醫(yī)療質(zhì)量控制部門提供實時監(jiān)控，不僅對環(huán)節(jié)病案質(zhì)量進行監(jiān)控，對終末病案質(zhì)量監(jiān)控提供更全面的監(jiān)控系統(tǒng)；通過監(jiān)控全面掌握病案信息的質(zhì)量問題，了解病案缺陷的分布和原因，探討和制定終末病案質(zhì)量監(jiān)控措施和方法[5]。

對于住院期間病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，能將病案存在的缺陷及時有效地控制在出院歸檔提交前發(fā)現(xiàn)問題，并可以及時處理，保證病案信息質(zhì)量。

強化病案信息管理，推進“三化”和“三方便”的落實，將永遠貫穿到為基層部隊官兵服務和為全社會的服務中去。

[1]王鵬.病案數(shù)字化存儲管理與醫(yī)療保險[J].中國病案，2009,6（10）：28.

[2]張勇，陳丹霞.電子病案質(zhì)量控制的相關(guān)措施[J].中國病案，2006,5（7）：25.

[3]王森，陳玲，張紅英.病案信息技術(shù)大全[M].北京：中國協(xié)和出版社，2016（10）：347-355.

[4]王森，鄭麗萍，等.落實病案管理規(guī)定，切實防范醫(yī)療糾紛[J].人民軍醫(yī)，2004,7（47）：430-431.

[5]孫麗，陳麗娟，吳進軍，等.全面質(zhì)量探討對終末病歷質(zhì)量的影響分析[J].中國病案，2015,16（3）8-10.

R197

A

1672-5654（2017）11（b）-0093-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.093

馬建華（1966-），女，北京人，本科，副主任護師，主要從事醫(yī)院管理工作。

米彥軍（1973-），河北人，本科，副主任護師，主要從事醫(yī)院管理工作，E-mail：miyanjun1973@163.com。

2017-08-19）