耐藥結核病的管理與控制策略

姜國義,董國力

1.吉林省四平市結核病醫院,吉林四平 136001;2.吉林省四平市中心醫院,吉林四平 136000

耐藥結核病控制策略是控制耐藥結核病疫情的核心,是控制耐藥結核病的主要手段,是控制耐藥結核病的技術措施。只有通過逐步實施耐藥結核病控制策略,才能夠使耐藥結核病疫情逐步降低下來,并達到最終消除結核病的目標。該文闡述耐藥結核病的管理與控制策略,以期對耐藥結核病患者實施規范化的診斷、治療和管理工作,將耐藥結核病逐步降低,并最終消除。

1 現代結核病控制策略

20世紀90年代初期,世界衛生組織(WHO)將傳染性肺結核病患者診斷、治療和管理相結合,形成了全球現代結核病控制策略(DOTS策略)。此后,WHO向全球推薦實施DOTS策略,通過實施DOTS策略,許多國家和地區在結核病控制方面均取得了顯著成效。要做好結核病防治工作,要想通過某種手段來控制結核病疫情,減輕結核病的發病率、患病率和死亡率,并最終消除結核病,DOTS策略是目前結核病防治工作實施的基本手段[1]。

現代結核病控制策略是預防耐多藥結核病發生的基礎,在日常的結核病防治工作中,只有扎扎實實、認認真真實施現代結核病控制策略,才能進一步避免耐多藥結核病的產生。為控制耐藥結核病,世界衛生組織及其合作伙伴將耐藥結核病的控制作為擴展DOTS策略規劃的內容,并且緊緊圍繞DOTS策略的5個要素,形成了耐藥結核病的管理與控制策略框架。

2 耐藥結核病的管理與控制策略

2.1 持續不變的政府承諾

持續不變的政府承諾,增加人力、財力投入,將結核病控制工作優先整合入國家公共衛生體系,結核病防治工作是一項公共衛生工作。而公共衛生工作是政府的重要責任,所以,需要政府提供結核病防治工作的人、財、物。沒有人、財、物的保障,不僅結核病防治工作做不好,還有可能使本來可以自然下降的結核病因人為的不能保證工作質量的因素造成更大的挑戰,現實工作中,耐多藥結核病疫情的出現和加劇就是最好的例證。將耐藥結核病整合到國家結核病防治規劃中需要長期的資金投入和政府強有力領導的良好環境。這一良好環境包括制定必要的法律,出臺使規劃合理實施的結核病防治政策、充足的基礎設施建設、人力資源的建設與維持、有質量保證的二線抗結核藥品的采購和供應渠道。此外,還必須加強國家結核病防治規劃的實施,以預防耐藥結核病的進一步發生[2]。

2.2 通過有質量保證的培養和藥物敏感性試驗及時確診耐藥結核病患者

痰涂片鏡檢方法是確定肺結核病傳染源病例發現的基礎,也是可疑肺結核患者篩查最簡便、最廉價和最有效的手段。傳染病確診的方法很多,以從患者身體或者體內的任何樣本中直接發現病菌,作為診斷該種傳染病的最確鑿證據。所以,結核病細菌學檢測方法的質量保證就顯得尤為重要,一旦質量差,就會造成誤診或漏診。準確、及時的診斷是良好的國家結核病規劃的基礎。耐藥結核病患者在有效治療前必須先進行正確診斷。診斷患者時可以根據各地不同的結核病耐藥性流行情況和本身實驗室的能力而有所不同。在一些地區,對所有結核病患者均進行培養和藥物敏感性試驗檢查,但是,在絕大多數地區建議只對那些具有高耐藥風險的結核病患者進行檢測。在耐藥情況比較嚴重的地區,實驗室應當開展對二線抗結核藥品中的注射劑和氟喹諾酮類藥物的藥物敏感性試驗,以進一步明確是否是廣泛耐藥結核病。

有質量保證的培養和藥物敏感性試驗是必不可少的。培養不生長結核分枝桿菌、污染以及不可靠的藥物敏感性試驗結果,對結核病患者個體以及國家結核病防治規劃都會產生嚴重后果。所以,必須嚴格做好室內質量控制和室間質量控制工作。

2.3 正確的患者管理下合理使用二線抗結核藥物進行治療

合理的治療包括最佳的治療方案的設計,以患者為中心的直接面試督導下的服藥管理,以及對于藥物不良反應的監測和管理。最佳治療方案的設計需要專家們綜合考慮多方面的因素,包括:根據當地耐藥監測的數據區分是新結核病患者,還是不同類型的復治結核病患者;本地抗結核藥使用情況和患者個人用藥史;可選用的二線抗結核藥物的優先順序;對一線和選定二線抗結核藥品進行藥物敏感性試驗的結果;在整個療程內對患者實施直接面視下督導管理治療的可行性;采取正確的感染控制措施等。在某些地區,對于某些類型耐藥結核病患者實行個性化治療可能比實行標準化治療更合適,具體怎么實行,一定要結合本地的實際情況執行[3]。

2.4 有質量保證的抗結核藥品的不間斷供應

二線抗結核藥品的管理更加復雜,尤其是使用個性化治療方案時,由于不良反應,藥物敏感試驗延遲以及治療效果不佳等原因,可能會經常調整藥物。此外,大多數二線抗結核藥物使用效期短,再加上供應不及時等因素,都給有質量保證的抗結核藥品的不間斷供應帶來挑戰。要做好這項工作,必須在藥物預期使用前的6個月或者更早,就要開始準確估計藥物的需求,即在進行藥物采購的同時,對可能出現的過期藥物及早調劑給有關醫療機構使用,以避免浪費。此外,對采購的藥物要采取必要的措施進行質量的核查,以保證使用藥物的質量。

2.5 標準的登記報告系統

耐藥結核病防治規劃的登記報告系統包括登記結核病患者的不同分類,培養和藥物敏感性試驗結果,治療可行性和24個月治療反應的監測。耐藥結核病的隊列分析包括中期指標和2年或以上療效,治療方案的治療結果以及藥物敏感性試驗結果。登記報告系統對于評價規劃的實施以及治療的有效性是十分必要的。此外,通過登記報告系統,及時掌握耐藥結核病的情況,為下一步工作,以及政策的修訂等提供科學依據。

2.6 各地政府部門和不同組織加強協調工作

各地政府部門和不同組織在實施耐藥結核病控制規劃過程中要各負其責,齊心協力。各地政府們要為本地實施耐藥結核病防治規劃的機構提供與當地經濟情況相適應的基礎條件設施。各地還要有一支盡心盡力、認真負責、兢兢業業的醫護人員工作隊伍,醫療機構與疾控機構間還要分工明確、密切配合。社區衛生也要充分落實督導、管理結核病患者的任務,對于結核分枝桿菌/HIV雙重感染的耐藥結核病患者,還要注意加強對艾滋病的治療,其他肺外耐藥結核病患者也要按照規劃實施的要求,對耐藥結核病患者實施規范化的診斷、治療和管理工作。鄉村醫生要負責對本地的耐藥結核病患者實施直接面視下的督導管理治療,只有全面落實耐藥結核病防治工作,才能夠將耐藥結核病逐步降低,并最終消除。

我國耐多藥結核病控制策略是嚴格按照世界衛生組織推薦的耐多藥結核病控制策略,并結合我國實際情況制定的。其框架目錄有:機構與職責、實施前的準備、患者發現、實驗室檢查、患者治療、患者治療管理、感染控制、健康教育、藥品供應與管理、監控與評價等。還特別強調幾個方面的因素:①結核病防治機構在耐多藥結核病控制中的職責。該部分內容是必需的,要開展耐多藥結核病防治工作,首先要有機構和隊伍,這是在我國開展工作的前提,當然,機構職責明確了,還要有相應的工作人員、工作經費,這些都是各級政府部門應當給予相應支持的。對于職責:規定了國家級、省級、地市級、縣級疾控機構和醫療機構,以及鄉(鎮)衛生院、村衛生室的職責,可以說耐多藥結核病的防治是六級兩類機構(疾病預防控制機構、醫療機構)的共同任務。六級、兩類機構各負其責、相互合作才能更好地完成我國的結核病防治工作,同時,還要吸納各類醫療衛生機構為控制耐多藥結核病做出貢獻。②對感染控制方面做了更加詳盡的要求。要求各級疾控機構、醫療機構,在開展耐多藥結核病防治工作前,一定要預先做好結核病的感染控制相關工作,避免醫源性感染,保護醫護人員健康。③對健康教育也做出了明確的要求。在開展耐多藥結核病防治工作的同時,一定要更加注重健康教育工作。這是避免耐多藥結核病進一步傳播的重要手段,同時,對于耐多藥結核病患者,也要加強健康教育,使其遵照醫囑,完成療程,注意自己的飲食起居,特別是要注意避免家庭內部傳播,保護家人、朋友、同事等,到公共場所活動一定要佩戴口罩,避免在公共場所傳播。

綜上所述,我國耐多藥結核病控制策略的各項措施,更加符合我國社會開展實際工作的需要,也提出了明確的要求,為各級醫療衛生機構開展耐多藥結核病防治工作提供了一個基本的工作指南。

[1]結核病防治管理辦法[S].中華人民共和國衛生部,2013.

[2]王宇.耐多藥肺結核防治管理工作方案[M].北京:軍事醫學科學出版社,2012.

[3]中國防癆協會.耐藥結核病化學治療指南[J].中國防癆雜志,2010,32(4):191-198.