老年慢性病患者簽約“1+1+1”組合門診和入住社區病房及養老院醫養結合的現況研究進展

朱宇霞

上海市閔行區顓橋社區衛生服務中心藥劑科，上海 201108

老年慢性病患者簽約“1+1+1”組合門診和入住社區病房及養老院醫養結合的現況研究進展

朱宇霞

上海市閔行區顓橋社區衛生服務中心藥劑科，上海 201108

目的 闡述我國老年慢性病患者簽約“1+1+1”醫療機構組合門診和入住社區病房及養老院醫養結合模式的現況，聚焦我國老年慢病患者就醫方式研究課題的熱點問題。方法 通過檢索及查閱該領域近5年的國內外文獻和專業書籍，對老年慢性病患者接受不同醫療服務方式的研究進展進行歸納總結。結果不同國家地區家庭醫生簽約服務為改善全民健康狀況起到了積極作用；我國家庭醫生簽約服務模式不斷完善；社區住院患者以一體多病的呼吸系統、心腦血管疾病和腫瘤老年患者為主；社區衛生服務中心與養老院簽署醫療合作協議，為老年人群評估健康狀況、制定和延續針對性診療方案等提供了就醫便利。結論 推動老年慢病患者“1+1+1”醫療機構組合簽約就診，完善醫養結合的就醫模式，合理利用社區衛生服務中心有限的病房資源，減輕疾病經濟負擔是該課題研究的幾個熱點問題。

“1+1+1”組合門診；社區病房；養老院；疾病經濟負擔

慢性病主要指心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、口腔疾病和內分泌、腎臟、骨骼、神經系統等的疾病，老年慢性病防治和管理問題是我國重大公共衛生問題和社會問題。2015年我國60歲以上老年人口已達到2.22億，占到總人口的16.1%，老年人口已接近印度尼西亞的總人口數量；空巢和獨居老年人已接近1億，高齡老年人以及失能、半失能老年人數快速增長，對家庭和社會的養老功能提出了更高的挑戰[1]。另據報道，目前我國慢性病確診患者已達2.6億，死亡人數占2012—2015年總死亡人數1030萬人的85%，疾病負擔占總疾病總負擔的70%[2]，而慢性病在老年群體中廣泛流行，給個人、家庭和社會帶來巨大的影響，在哪兒看病養老、如何減輕疾病經濟負擔，是每個老年人面臨的現實問題。老年慢病患者如何避免因病致貧，合理利用社會資源，找到用最低的成本獲得最大效用的就醫方案顯得異常迫切。

1 方法

主要通過檢索及查閱該領域近5年的國內外文獻和專業書籍，通過衛生部門網站、新聞報道等途徑收集整理二手資料，歸納總結老年慢性病患者簽約“1+1+1”醫療機構組合門診和入住社區病房及養老院醫養結合等3種就醫模式的國內外研究進展，探討該課題研究的熱點問題。

2 結果

2.1 國外研究進展

2.1.1 不同國家地區家庭醫生簽約服務模式進展 當今世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生制服務，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到積極作用[2]。不同國家和地區家庭醫生簽約模式有不同特點，如英國全科醫師首診是1948年成立的國家衛生服務體系的基礎，主要通過居民簽約，政府按人頭付給全科醫師一定比例費用，制定質量管理目標等途徑對全科醫生進行激勵；美國是商業醫療模式的代表，美國醫療衛生服務體系有家庭醫生負責的社區衛生服務和保險公司對供需雙方進行調控的醫院服務，投保人要選一名家庭醫生簽約，實行家庭醫生首診，轉診須征求保險公司意見[3]；德國看病實行預約就診和逐級分診制度，實行以疾病為導向的總報酬模式和與醫生績效掛鉤的最低費用模式；在香港，全科醫師實行“守門人”制度；20世紀90年代臺灣建立強制性全民健康保險制度，居民可以自愿到社區或醫院就診，但自負比例不同[3]。英國家庭醫生簽約制度有百年歷史，公共衛生資源分配合理，費用下沉社區衛生服務中心，綜合性醫院見不到病人扎堆、人山人海[3]。國外社區衛生服務領域關于家庭醫生及慢性病管理的研究眾多，有文獻表明，隨著越來越多的病人被記錄在高血壓登記冊上，冠心病和中風的死亡率下降了[4]，文獻“患者健康自我評價與家庭醫生評價的一致性；第三個時代：家庭醫生的當前問題；高血壓的生活方式危險因素評估與管理的障礙：澳大利亞全科醫師的定性研究”等相關課題[5-7]表明家庭醫生簽約服務的普遍性。健康管理活動最早起源于美國、加拿大等西方國家開展的臨床預防性服務，向不同健康狀況人群提供專業健康咨詢和指導服務，對各種健康危險因素進行系統干預和管理[8]。在“以患者為中心”向“以健康為中心”轉變，以“疾病管理”向“健康管理”轉變的當下，以英國為首的家庭醫生簽約服務為我國社區慢病防治管理、分級診療提供很好的借鑒，在社區里養老就醫應該成為目前認可的社會主流。

2.1.2 國外老年人群照護模式發展 聯合國人口署預測，2050年世界80歲及以上人口將增長4倍，65歲以上人口將從7.6%升到16.2%,即增加10億老齡人口。老年人生理機能下降,逐漸出現功能性依賴,需要家庭成員給予相應的照護，居家照護作為傳統的照護模式被許多國家失能老年人采用[9]。然而研究發現，63%的照護人員出現嚴重的照護負擔,47%的人出現精神障礙，因此，聯合國千年發展目標的總成就著重強調了全球非正式照護者的重要意義[10]，人口老齡化引發的相關問題和公共支出的壓力使非正式照護成為虛弱老人居家照護的重要選擇途徑[11]。目前，老年人整合照料服務在全球人口老齡化的背景下逐漸興起，整合照料體系在服務理念、組織機制、服務內容等多方面實現了整合[12]。老年人功能衰退和多種慢性疾病帶來的照顧需求隨著高老齡人口全球化而日益增長，使老年人能老有所依,病有所醫,已經成為全球范圍內急需解決的世界問題。

2.2 國內研究進展

2.2.1 我國家庭醫生簽約服務模式的歷史進程 我國從20世紀后期的家庭醫生服務剛剛興起到現在，走過了起步較為艱難并不斷認識、再完善、再深化的過程[2]。2009年8月，深圳市衛生局出臺了《深圳市實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》；2010年9月，北京市通州區衛生局社管中心在全區 19所社區衛生服務中心全面宣傳并推行家庭醫生式服務工作；上海在20世紀 50年代就出現了建立家庭病床等自發的社區衛生服務項目[13]。2010年上海市政府提出全面推行家庭醫生制度，實行家庭醫生首診制，2011年開始推進家庭醫生制度簽約試點，到2015年底,上海所有社區衛生服務中心簽約常住居民超過1 000萬人，簽約率達44%[14]，2015年上海市在社區衛生服務中心的患者門診量已接近全市三級醫院門診總量的情況下,出臺了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》及8個配套文件,即深化該市社區衛生服務綜合改革“1+8”文件，進一步推進分級診療制度，啟動了新一輪社區衛生服務的綜合改革。截至2016年12月,全市有超過215家社區衛生服務中心啟動“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，即居民選擇一個社區衛生服務中心的家庭醫生，選一家區級醫療機構，選一家市級醫療機構，形成“1+1+1”的醫療機構組合的簽約，簽約后可在醫療機構組合內自由就診。家庭醫生優先滿足≥60歲以上和慢性病居民的簽約需求，并對簽約居民分類，按健康人群、亞健康人群、高危人群、慢病人群及康復期人群給予針對性的健康管理干預指導；對簽約慢性病居民推行延伸處方政策，延續上級醫院專科醫師處方，開一樣的藥和執行藥品長處方，滿足社區居民針對性用藥需求。閔行區衛生計生委網站2017年3月23日報道：“截至目前，13家社區衛生服務中心全科醫生580人共完成“1+1+1”組合簽約人數21.11萬人，其中≥60歲以上老人17.89萬人，分別占全市13.43%，13.36%；延處方11.04萬張，2 274.77萬元；分別占全市43.07%和44.1%”，可見閔行區“1+1+1”組合簽約進展在全市遙遙領先。2017年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，指出分級診療試點和家庭醫生簽約服務擴大到85%以上的地市，2017年重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。2017年5月國家衛計委發布《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》，明確家庭醫生簽約服務內容包括建立健康檔案、優先預約就診、轉診綠色通道、慢性病長處方、健康教育、健康促進、重點疾病健康管理等項目。隨著家庭醫生簽約服務工作的推進，我國家庭醫生制度研究領域課題廣泛，如上海市社區就診患者自報家庭醫生簽約現狀與人口學特征分析；廣州市試點地區家庭醫生式服務現況及影響因素研究；松江區開展1+1+1簽約服務的SWOT分析；中國高血壓防治指南在社區慢性病健康管理中的應用現狀研究等[15-18]文獻表明社區衛生服務綜合改革正在不斷推進，健康管理已成為家庭醫生的首要任務，但形成滿足居家養老患者需求的醫療服務模式，做到高效的簽約服務任重道遠。

2.2.2 老年慢性病患者入住社區病房的研究進展 有研究表明上海某社區2011—2012年住院患者以60歲及以上老年人為主(68.7%)，呼吸系統、心腦血管疾病和腫瘤是住院的主要疾病[19]。上海市浦東新區社區衛生服務中心城區社區60歲以上住院患者占98.08%，主要診斷為心腦血管疾病者占75.23%,生活完全不能自理者占95.40%[19]。張江社區住院患者患各種疾病病種達26種,人均患4種疾病,95%住院患者同時患有≥3種疾病,最多同時患9種慢性病，一體多病,多種疾病共存是老年患者疾病特點,呼吸系統、心腦血管疾病是住院主要疾病[20]。湖南省瀏陽市集里街道社區衛生服務中心采用問卷調查研究住院疾病構成與費用情況，結果前15位單病種中慢性病9種，急性病6種;平均住院日和次均總費用慢性病均高于急性病[21]。廣東省廣州市荔灣區華林街社區衛生服務中心對中心住院的126例臨終老人開展臨終關懷的現狀以及存在的問題進行探討分析,提出了合適的改進措施,期望對臨終關懷事業的發展有所幫助[22]。該中心住院患者2015—2016年以70歲以上心腦血管疾病、腫瘤老齡人為主，幾乎長期住院直至臨終，住院總費用高，但醫保患者個人自付費用年均約五六千元，在可負擔范圍內，入住社區衛生服務中心住院病房也成了當下老齡慢病患者求之不得的選擇，但社區病房資源是有限的，如何合理使用卻是當前熱點話題。

2.2.3 老年慢性病患者入住養老院醫養結合研究進展探索建立服務于老年人的新型的養老模式,實現養老服務與醫療服務的有效銜接,走醫養結合的養老之路將成為我國養老模式發展的必然趨勢[23]。醫養結合將老年人的健康醫療服務放在重要位置，除了傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，更重要的是具有醫療、健康咨詢、健康檢查、疾病診治和護理、大病康復以及臨終關懷等服務[24]。常見的醫養結合養老模式有養老機構內設醫療機構，而我中心則融入養老機構，即社區衛生服務中心與養老院簽署醫療合作協議，為老齡人群提供建立健康檔案、健康評估、制定和延續針對性診療方案等醫療服務，深受社會肯定、歡迎。還有醫院內設養老機構，如合肥濱湖醫院依托現有醫療平臺開設無陪護老年科，建立集健康醫療、護理、康復、養老和臨終關懷為一體的病房模式，老年人在疾病加重期或治療期進入住院狀態，在康復期和病情穩定期可轉為休養狀態[24]。社區發展理念在不斷地深入人心，改變了以往由上而下的模式，健康不再僅僅由個人負責,而還應該由社會負責，社區衛生服務中心開展養老院醫療保健服務，有利于提高老年人群生命質量，促進個人與社會的健康。

3“1+1+1”醫療機構組合簽約及醫養結合研究領域的主要問題

2015年松江區衛生行政部門的一項人力資源調查結果顯示，家庭醫生中高級職稱僅占 1.2%，研究生學歷僅占2.4%，初級職稱占23.8%[17]。國內其他發達地區也發現類似研究結果，深圳市居民對家庭醫生技術水平滿意度最低的只有55.0%。沒有形成有效運作的項目流程化管理模式，對于家庭醫生的服務內容、服務方式以及建立良好的醫患關系等方面能力還需要進一步提高，家庭醫生1+1+1簽約服務許多配套政策和細則還有待完善[17]；家庭醫生雙向轉診綠色通道運轉不暢；家庭醫生評估簽約居民的健康狀況并制定實施有效的健康管理方案方面，無明確的操作規范和評估標準。信息網絡平臺沒有實現對接，信息未能共享。簽約服務面臨困境，全科醫生每日接診患者的同時需要完成繁重的公共衛生任務，壓力巨大。家庭醫生工作平臺、簽約人群健康管理、工作量統計分析、與公共衛生的信息整合成為家庭醫生“1+1+1”簽約服務中的瓶頸問題[17]。雖然2017年5月底，“1+1+1”醫療機構組合簽約服務和延伸處方已覆蓋上海市231家社區衛生服務中心，重點人群簽約服務覆蓋率也逐月提高，該市老年醫療護理機構對城鎮高齡患者也提供基本的居家醫療服務，但進一步深化社區衛生服務綜合改革，讓家庭醫生承擔社區守門人神圣職責，真正讓百姓不再大病小病都跑大醫院，愿意看病在基層，下沉社區還有待于全社會的共同努力。

發展醫養結合養老模式方面，我國進行了各種形式的探索實踐，積累了一些有益經驗，但存在政策及人才等方面的問題。發達地區養老院內設醫療機構有不少成功經驗，但經濟欠發達地區養老院則沒有合適的醫療資源可利用；缺少專業人才和護工，對老年人照顧常常不到位，不符合新常態對民生改善的要求[24]。如何實現信息共享，合理利用有限的衛生資源，提供專業性的醫養結合服務;促進居民健康，提高居民生活質量，需要全社會營造支持性環境。

4 結語和展望

對新一輪社區衛生綜合改革背景下利用“1+1+1”醫療機構組合簽約服務的老年慢病患者、社區衛生服務中心60歲以上住院患者及養老院老年人群進行調研和就醫效果評價具有現實意義。全社會應共同努力降低醫療總費用，用最經濟的成本改進健康狀況，降低老年人疾病經濟負擔，讓老年慢性病患者過上幸福的晚年生活。

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Research Progress on Current Status of Signing up“1+1+1”Combination Outpatient Service and Staying at Hospital ward and Nursing Home for Elderly Patients with Chronic Diseases

ZHU Yu-xia
Department of Pharmacy，Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District,Shanghai,201108 China

Objective To analyze the current situation of signing up “1+1+1” combination outpatient service and staying at community ward and nursing home for elderly patients with chronic diseases,and focus on hot topics of the research.Methods Through searching and consulting the domestic and foreign literature and professional books in the past 5 years,the paper summarize the research progress on the effects of elderly patients with chronic diseases receiving different medical services and ways.Results Family doctors in different countries and regions play positive role in the rational use of health resources and reducing medical costs and improving national health.Conclusion They are the main problems in this research field that helping the elderly patients to sign up“1+1+1” combination outpatient service;exploring medical support combined treatment;using limited health resources reasonably;reducing the economic burden of disease etc.

“1+1+1”combined outpatient；Hospital ward； Nursing home；Economic burden of diseases

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.168

閔行區自然科學研究課題（2017MHI47）。

朱宇霞（1967-），女，江西南昌人，本科，在職碩士，副主任藥師，研究方向：衛生經濟學，臨床藥學。

R19

A

1672-5654（2017）11（b）-0168-04

2017-08-14）