個體化醫學營養治療對妊娠期糖尿病患者營養代謝的影響

文雅琦，李 力，徐 喆，路 童，張 謙

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院營養科，北京 100730)

【婦幼營養研究】

個體化醫學營養治療對妊娠期糖尿病患者營養代謝的影響

文雅琦，李 力，徐 喆，路 童，張 謙

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院營養科，北京 100730)

目的 研究個體化醫學營養治療(MNT)對妊娠期糖尿病患者(GDM)營養代謝的影響。方法將2010年1月至2012年7月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院產科確診為妊娠糖尿病并接受營養科MNT的87例GDM患者作為研究組，同時期未接受營養科MNT的76例GDM患者作為對照組，研究組內又分為血糖達標組40例和血糖不達標組47例，首次營養科就診時記錄孕12周建檔、孕24周糖尿病篩查和分娩前各項指標，比較治療前后空腹血糖、餐后2小時血糖、血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯及膽固醇等指標變化。結果①分娩前研究組空腹血糖和餐后2小時血糖均低于對照組，血紅蛋白和高密度脂蛋白膽固醇均高于對照組，有顯著性差異(t值分別為0.006、0.039、0.000、0.008，均P<0.05)；血清總蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇也高于對照組，但無無顯著性差異(P>0.05)；②研究組內血糖達標者與不達標者分娩前的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇7項指標均無顯著性差異(P>0.05)；③分娩前1周與建檔時相比，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、總蛋白和白蛋白明顯下降，血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白明顯升高，有顯著性差異(t值分別為2.185、1.152、-1.244、2.185、1.976、-1.865、-1.532、-0.567，均P<0.05)。高密度脂蛋白膽固醇升高，但無顯著性差異(P>0.05)。結論MNT可使GDM糖代謝有效改善，預防和糾正孕期貧血，但是對脂代謝影響有限。孕期生理變化是導致脂代謝變化的主要原因，以往將脂代謝用于妊娠期醫學營養治療效果的評價可能不妥。

妊娠糖尿病；個體化營養治療；血糖；血脂

近年來，妊娠期糖代謝異常的發病率呈上升趨勢，魏玉梅等[1]報告2008年我國妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率為5.1%，糖代謝異?；疾÷蕿?0.3%。妊娠期糖代謝異常不僅易導致妊娠期高血壓、剖宮產及巨大兒，而且使患者分娩后發展為成人2型糖尿病(diabetes Mellitus，DM)及代謝綜合征風險增高。個體化醫學營養治療(medical nutrition therapy，MNT)是治療GDM的最基本且最重要的方法。本研究對GDM患者實施MNT，加強對其飲食調整及血糖監測，探討飲食干預對GDM患者營養代謝的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年1月至2012年12月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院產科診斷為妊娠糖尿病的患者，將孕24～28周自愿在營養科門診進行個體化營養治療的患者87例設為研究組，將同時期未在門診進行個體化營養治療的GDM患者76例設為對照組。排除孕前有糖尿病史，患有心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙者以及非單胎妊娠者，取空腹血監測空腹血糖、血脂及其他生化指標，取末梢血監測餐后2h血糖，隨訪至分娩。研究組內根據分娩前一周空腹血糖及餐后2h血糖分為血糖平均值分為血糖達標組40例及血糖不達標組47例。

1.2 GDM診斷標準

糖耐量實驗(OGTT)：測空腹血糖后口服75g葡萄糖分別測1h、2h血糖值，正?？崭寡侵禐?.1mmol/L，餐后1h為10.0mmol/L，餐后2h為8.5mmol/L，任意一點血糖值異常則診斷為GDM[2]。

1.3 血糖控制標準

血糖控制達標：空腹血糖≤5.3mmol/L且餐后2h血糖≤6.7mmol/L。任意一項或兩項不達標均為血糖控制不達標[2]。

1.4 方法

1.4.1 個體化食譜制定原則、步驟

在營養科門診對自愿加入研究組的GDM患者，由營養醫師向每一位患者講解GDM發生的可能原因、風險、治療目標和醫學營養階段性治療方案；根據孕前身高、體重，計算出理想體重、孕前體質指數[3]，結合患者孕周、孕期體重增長情況、血糖水平、活動量確定個體化營養治療方案，制定每日供給總熱量。三大營養素的占熱量比例為：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質15%～20%。

1.4.2 營養處方

主食搭配血糖生成指數(GI)低的粗糧、薯類和雜豆類[4]；全日蛋白質50%以上來源于魚、肉、蛋、奶等食物；每日蔬菜不少于500g；兩餐之間選擇GI低的水果200g，烹調油選擇不飽和脂肪酸含量多的植物油，同時將堅果10～25g作為加餐；禁用煎炸食品、甜食、糕點、飲料和加工食品。全日3次正餐3次加餐，能量分配比分別為15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。

1.4.3 運動處方

在病情允許的情況下，每次正餐后散步10～30min。

1.5 觀察指標

分別觀察MNT前(孕12周建檔及孕24周糖篩)和MNT后(分娩前1周)各組GDM患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(HGB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。空腹血糖及餐后2h血糖值MNT前以OGTT結果為準，MNT后則為分娩前1周的血糖平均值。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

研究組與對照組GDM患者的年齡、身高、孕前體質指數(BMI)及產前體質指數(BMI)均無顯著性差異，見表1。

表1 研究組與對照組GDM患者基本情況比較

2.2 研究組與對照組觀察指標的比較

孕12周建檔時，研究組與對照組的各觀察指標之間均無顯著性差異(P>0.05)。經個體化營養治療后，研究組的空腹血糖、餐后2h血糖低于對照組，血紅蛋白和高密度脂蛋白膽固醇高于對照組，有顯著性差異(P<0.05)；總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇高于對照組，無顯著性差異(P>0.05)。分娩前1周與建檔時相比，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、總蛋白和白蛋白明顯下降，血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，有顯著性差異(P<0.05)。高密度脂蛋白膽固醇升高，但無顯著性差異(P>0.05)。對照組與研究組具有共同趨勢的是餐后2h血糖下降，總蛋白和白蛋白明顯下降，甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，有顯著性差異(P<0.05)，但不同的是對照組空腹血糖升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

2.3 血糖達標組與血糖不達標組的觀察指標的比較

血糖達標者與血糖不達標者在分娩前1周的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，均無顯著性差異(P>0.05)。分娩前1周與建檔時相比，兩組的總蛋白和白蛋白均明顯下降，血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇均明顯升高，有顯著性差異(P<0.05)；高密度脂蛋白膽固醇升高，但無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表2 個體化營養治療前后研究組與對照組同時期各觀察指標的比較

注：▲t、▲P為研究組治療前后比較。

表3 個體化營養治療前后血糖達標組與血糖不達標組各觀察指標的比較

注：△t為治療后血糖達標組與血糖不達標組比較

圖1 治療前與分娩前1周各組脂代謝變化的比較

3 討論

MNT是糖尿病預防、治療、自我管理和教育的一個重要組成部分，其實質即個體化營養治療[5]。MNT應保證母親和胎兒的最佳營養狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增長，達到并維持正常的血糖水平，避免發生酮癥為目標[6]。開展由專業營養師進行的GDM營養治療是非常有積極意義的工作。

3.1 個體化營養治療可有效控制妊娠期糖尿病患者血糖并預防和糾正貧血

本研究87例GDM患者主動來營養科就診，在整個孕期平均就診次數≥3次，依從性好，經過規范的個體化營養治療后，空腹血糖及餐后2h血糖較治療前有顯著性降低，血紅蛋白水平也明顯升高，有顯著性差異。雖然對照組餐后2h血糖也有顯著降低，但空腹血糖不但沒有降低，反而增高，血紅蛋白明顯下降。綜上MNT可顯著降低GDM患者血糖水平，對預防和糾正孕期貧血有積極作用，有利于改善妊娠婦女的營養和健康水平。

3.2 孕期生理性血脂增高，警惕急性胰腺炎的發生

隨著妊娠期婦女機體內分泌的改變，脂代謝也發生變化，脂肪攝入增加，腸道脂質吸收能力增強。這些因素導致妊娠期甘油三酯、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇增加。甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇在妊娠8周以前呈現較低值，但孕中、晚期增高，高密度脂蛋白膽固醇在妊娠12周后隨著雌激素的增加而保持高水平持續整個妊娠期。與正常孕婦相比，GDM患者血脂更高，還伴有低密度脂蛋白膽固醇增多，高密度脂蛋白膽固醇增加[7]。在本研究中87例GDM患者通過個體化營養治療，血脂情況與對照組無顯著性差異。在隨后研究組內40例血糖達標組和47例血糖不達標組經過MNT發現，兩組患者的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇均無顯著性差異(P>0.05)。由此說明，應正確認識到妊娠期血脂上升是孕期正常生理現象，經過積極地MNT，血糖可以得到有效控制，也許短期MNT可以降低血脂水平，但并不能改變整個孕期血脂升高的必然趨勢，因此還要警惕嚴重高血脂導致急性胰腺炎的可能性。

綜上所述，MNT是治療GDM最基本且最重要的方法，GDM患者可以通過產前MNT使血糖達標良好[8-9]，由于飽和脂肪酸攝入過多可引起胰島素抵抗性增加，而不飽和脂肪酸有降低胰島素抵抗的作用[7]，所以要注意脂類食物種類及總攝入量，以均衡膳食原則指導患者選擇富含不飽和脂肪酸豐富的食物，如堅果類、魚油、橄欖油、茶油等，并控制全日植物性烹調油攝入量為25～30g，還要警惕嚴重高血脂導致急性胰腺炎的可能性。

[1]魏玉梅,楊慧霞,高雪蓮.全國部分城市妊娠期糖尿病發病情況的調查及適宜診斷標準的探討[J].中華婦產科雜志,2008,43(9):647-650.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[3]Tobias D K,Zhang C,van Dam R M,etal.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis[J].Diabetes Care,2011,34(1):223-229.

[4]Louie J C,Markovic T P,Perera N,etal.A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2011,34(11):2341-2346.

[5]李光輝,張為遠.妊娠期糖尿病個體化營養治療的臨床實踐及循證依據[J].中華圍產醫學雜志,2011,14(4):196-199.

[6]王艷麗,張琚,翟佳,等.妊娠期糖尿病孕婦個體化管理和營養治療效果研究[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):401-403

[7]徐艷,楊慧霞.妊娠期脂代謝異常及其營養治療[J].中國實用婦產科與產科雜志,2007,23(4):259-261.

[8]Kinnunen TI,Puhkala J,Ratianen J,etal.Effects of dietary counselling on food habits and dietary intake of Finnish pregnant women at increased risk for gestational diabetes-a secondry analysis of a cluster-randomized controlled trial[J].Matern Child Nutr, 2014,10(2):184-197.

[9]Tobias D K,Zhang C,Chavarro J,etal.Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus[J].Am J Clin Nutr,2012,96(2):289-295.

[專業責任編輯：馬良坤]

Effects of individualized medical nutrition therapy on nutrition metabolism of patients with gestational diabetes mellitus

WEN Ya-qi, LI Li, XU Zhe, LU Tong, ZHANG Qian

(DepartmentofNutrition,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

Objective To study the effect of individualized medical nutrition therapy (MNT) on nutrition metabolism of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total of 87 cases of GDM were selected as research objects. All these patients received MNT at the Department of Nutrition in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2010 and July 2012. Over the same period, another 76 patients who did not undergo individualized MNT at the Department of Nutrition were chosen in control group. The treatment group was subdivided into two groups, namely the standard group and the substandard group. The standard group included 40 patients whose blood sugar levels met the standard while the substandard group was made up of 47 patients whose blood sugar levels were below the standard. When patients sought medical attention at the Department of Nutrition for the first time, their physical conditions at gestational weeks of 12 weeks were recorded. Besides, screening for diabetes mellitus was performed at their gestational weeks of 24 weeks. In addition, before delivery, various indicators were documented. Moreover, changes in indicators like fasting blood-glucose, blood sugar levels two hours post meal, serum total protein, serum albumin, hemoglobin, triglyceride and cholesterol before and after the treatment were compared. Results The research group had lower levels of fasting blood-glucose and blood sugar 2 hours post meal than those of the control group before delivery. However, the levels of hemoglobin and high-density lipoprotein cholesterol were higher in the research group than the control group. The preceding differences were of significant difference (tvalue was 0.006, 0.039, 0.000, and 0.008, respectively, allP<0.05). In addition, the research group had higher levels of serum total protein, serum albumin, triglyceride, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol than the control group. However, the differences were not significant (allP>0.05). No significant difference was identified between the standard subgroup and the substandard subgroup before delivery in the results of 7 indicators, namely the levels of hemoglobin, serum total protein, serum albumin, triglyceride, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and high-density lipoprotein cholesterol (allP>0.05). Comparing with the conditions when their files were set up, at the week before delivery, patients in the research group witnessed significant drop in fasting blood-glucose, blood sugar 2 hours post meal, total protein, and albumin and obvious increase in hemoglobin, triglyceride, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol. The preceding differences were significant (tvalue was 2.185, 1.152, -1.244, 2.185, 1.976, -1.865, -1.532, and -0.567, respectively, allP<0.05). Although the level of high-density lipoprotein cholesterol elevated, the difference was not significant (P>0.05). Conclusion MNT can effectively improve the glucose metabolism of GDM patients, prevent, and cure anemia during pregnancy. However, its effect on lipid metabolism is very limited. Physiological changes during pregnancy are the leading causes of lipid metabolic changes. Therefore, the former approach of using lipid metabolism to assess the effects of MNT during gestation period might be wrong.

gestational diabetes mellitus (GDM); individualized nutritional therapy; blood sugar; blood lipid

2016-02-20

文雅琦(1985-)，女，初級營養技師，主要從事孕婦營養研究。

張 謙，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.012

R714.25

A

1673-5293(2016)06-0709-04