LBL結合PBL在層進式孕前優生風險教學中的效果分析

楊文方，李丹陽，李文靜，寇樂樂，張 璟，慕麗紅，張昌寧，黨曦虹，于學文

(1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061；2.西安市衛生和計劃生育委員會，陜西 西安 710007；3.慶陽市婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅 慶陽 745000)

【婦幼教學研究】

LBL結合PBL在層進式孕前優生風險教學中的效果分析

楊文方1，李丹陽1，李文靜1，寇樂樂2，張 璟2，慕麗紅3，張昌寧2，黨曦虹2，于學文1

(1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061；2.西安市衛生和計劃生育委員會，陜西 西安 710007；3.慶陽市婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅 慶陽 745000)

目的 探索如何有效結合以授課為基礎的教學(LBL)模式和以問題為基礎的教學(PBL)模式，層進式改善孕前優生風險教學的效果，促進優生知識和技能的全面掌握及應用。方法2012年-2015年，每年進行2輪教學，每年度平均進行2次臨床督導。2013年之前全部教學均單獨使用LBL教學模塊。2013年采用整群抽樣進行分組試驗，LBL+PBL教學模塊組(LBL教學模塊與PBL教學模塊聯合教學)共納入研究對象21人，分為3組，每組7人；LBL教學模塊組共納入研究對象35人。比較LBL+PBL組與LBL組在施教前后的近期教學效果及滿意度。2013年之后全部教學均采用LBL+PBL教學模塊進行逐年連續層進式教學干預。每年度收集單位時間內的轉診人次和診斷準確率評估教學的遠期效果。結果教學前，LBL+PBL組和 LBL組的總成績以及優生理論知識、優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析四部分成績，均無顯著性差異(t值分別為0.663、0.399、0.571、0.430、1.074，均P>0.05)。教學后，雖然兩組學員的總成績都比各自教學前明顯升高(LBL+PBL組：91.8±6.1 vs. 60.0±15.7，t=8.601，P<0.05；LBL組：82.9±10.1 vs. 57.1±14.8，t=8.472，P<0.05)，但是教學后LBL+PBL組學員的總成績以及各部分成績均顯著高于教學后的LBL組(t值分別為3.613、2.320、3.512、3.053、3.904，均P<0.05)，LBL+PBL組對優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析這些實踐技能和能力分值的提升上，效果更突出(均P<0.01)，而且LBL+PBL組學員對教學的總滿意度顯著高于LBL組(85.7% vs 57.1%，χ2=10.539，P<0.05)。層進式教學循環干預下，優生高風險轉診人次逐年遞增，4年的總增長率達到383.3%，2014年全面采用LBL+PBL教學模塊干預后，該年度高風險轉診的環比增長率達到歷年最高(104.8%)，且該年度的診斷準確率達到70.0%，顯著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)。結論LBL+PBL的教學模式既兼顧了系統知識的學習，又提高了實踐技能和問題解決能力；以解決問題為中心的層進式教學循環，穩定鞏固了臨床實踐技能。建議推廣應用于各類繼續醫學教育及醫學生的臨床培訓。

以授課為基礎的教學；以問題為基礎的教學；層進式教學循環；教學評估；優生風險

醫學教育既要包括系統的知識學習體系，又需要涵蓋實踐技能操作以及實際問題解決能力的培養。傳統的醫學教育采用以授課為基礎的教學(lecture-based learning，LBL)模式，這種教學模式將醫學知識系統結構性地傳授給學生和學員。但因為教學中是以教師為主體，學生被動參與學習，導致學生的辨析和思考不足，學習效率及實際運用能力比較差。以問題為基礎的教學[1](problem-based learning，PBL)是以現實臨床問題為基礎，學生和學員作為教學的中心主體，教師和培訓者引導其在以解決問題為主要線索的過程中學習。因為醫學教育的最終目的是培養學生和學員臨床實際問題的綜合解決能力，PBL教學模式可能更有利于醫學教育最終目標的達成。然而，PBL教學在基礎理論知識系統而全面地掌握方面，卻存在著欠缺。本研究針對基礎知識和臨床實踐結合緊密的孕前優生風險教學，采用不同教學模塊進行干預并追蹤評估，為提高國家免費孕前優生健康檢查項目在西安地區的質量和服務水平，探索如何有效結合LBL和PBL教學模式促進優生知識和技能的掌握和應用，以及綜合能力的提升進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

西安地區國家免費孕前優生健康檢查項目的層進式教學培訓，由西安交通大學第一附屬醫院婦幼中心作為專家指導組的組長單位牽頭進行，包括西安的新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區、閻良區、臨潼區、長安區、戶縣、周至縣、高陵縣、藍田縣、灃東新城、高新區共15個工作轄區。授課對象為西安地區所有參與該項目的計生和衛生機構的醫療技術人員，均參與層進式孕前優生風險教學及評估。2012年至2015年，每年進行2輪教學培訓，每次參加學員50～60人，每年平均進行2次(每年1～3次)臨床督導檢查。選取2013年9月參與教學培訓的56位學員，作為不同教學模塊分組試驗近期教學效果的研究對象。

1.2 研究方法及研究時序

2013年前，全部教學均單獨使用LBL教學模塊進行。2013年進行分組試驗，采用整群抽樣，LBL+PBL教學模塊組(LBL教學模塊與PBL教學模塊有機結合進行聯合教學)共納入研究對象21人，分為3組，每組7人；LBL教學模塊組共納入研究對象35人。比較LBL+PBL教學模塊組與LBL教學模塊組在施教前后的近期效果及滿意度，同時督導隨訪問題解決的遠期效果。2013年之后全部教學均采用LBL+PBL教學模塊進行逐年連續層進式教學干預。研究方法及時序見表1。

表1 層進式教學研究方法、研究時序及教學效果評估

1.3 教學方法

1.3.1 LBL教學模塊

學員在課前先以自學形式閱讀國家免費孕前優生健康檢查項目統編專用教材《孕前優生健康檢查風險評估指導手冊》(2013年教學使用試用版，2013年以后使用人民衛生出版社發行的正式版教材[2])，之后參與集中講座形式的授課。集中授課內容由高級職稱教師依照該統編優生風險評估教材備課并制作教學幻燈，內容包括：優生理論知識、優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析。

1.3.2 LBL+PBL教學模塊

該教學模塊分以下幾個階段，各階段之間循環遞進。

1.3.2.1 PBL教學模塊問題收集及關聯階段 學員在課前以分組討論形式探討本年度內，在國家免費孕前優生檢查臨床實踐工作中的具體問題和實際困難。教師和助手監督和督促每位學員思考、發言，引導學員提出自己實際遇到的問題。所有問題由助手分類整理后，在LBL教學模塊進行前，統一上報給授課教師，授課教師在集中授課前完成問題與LBL教學模塊的關聯，確保備課內容涵蓋分類后問題的90%以上。

1.3.2.2 LBL教學模塊覆蓋階段 集中講座形式授課(同LBL教學模塊組)。集中授課內容由高級職稱教師依照國家免費孕前優生健康檢查項目統編專用教材《孕前優生健康檢查風險評估指導手冊》[2]備課并制作教學幻燈，內容包括：優生理論知識、優生檢查技能、優生風險評估分類、實例分析。并確保實際授課內容涵蓋分類后問題的90%以上。

1.3.2.3 PBL教學模塊問題解決階段 BL教學模塊完成后，每組抽查1人對課前實際問題提出可行性解決方案，其他組員進行探討完善。

1.3.2.4 LBL+PBL教學模塊隨訪校正及新問題發現階段 在教學后的1年之內，利用每年1～3次國家免費孕前檢查督導的實地檢查時機，對上一年度教學培訓的內容進行提問核查，校正完善問題的解決方案，并發現提出新的問題，為下一年度LBL+PBL教學做準備。層進式LBL+PBL教學模塊以問題解決為核心，循環往復進行，逐層遞進解決問題，其層進模式見圖1。

圖1 層進式LBL+PBL教學模塊循環遞進圖解

1.4 教學效果評估

近期教學效果評估和教學滿意度的調查在2013年進行。遠期教學效果評估在2012年至2015年于每次教學后至下一年教學前，通過固定時間內抽查研究對象相應醫療評估指標完成情況進行年度比較。

1.4.1 近期教學效果評估

近期教學效果評估包括問卷考試和滿意度調查。

問卷考試：授課前后分別進行不記名問卷考試，以封閉式問題進行測試，并對總分進行合計。兩組學員的考試內容和考試形式相同，教學前后均采用相同的考試內容和分值判斷標準進行評估。考試內容分為四個部分：優生理論知識，占總成績的35%；優生檢查技能，占總成績的30%；優生風險評估及轉診，占總成績的20%；實際病例分析，占總成績的15%。

滿意度調查：在授課后，對兩個教學模塊組的學員均進行不記名教學滿意度調查。滿意度分為：非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4項。

1.4.2 遠期教學效果評估

由參加層進式優生教學的計生與衛生服務人員對所轄區域內的孕前夫婦進行孕前優生檢查及優生風險評估，評估后填寫《孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書》，依據教學培訓的風險評估級別，有高分險因素者，指導其攜帶評估建議告知書轉診至上一級醫院的優生門診就診。

選取交大一附院優生遺傳門診作為轉診監測點，每月隨機整群抽取一個門診工作日(周四下午和周五上午)，每年度整群抽取10個門診工作日，累計收集這10個門診工作日內的高風險轉診人次，作為當年度內的總轉診人次，并復查高分險人群轉診病例的診斷準確率，追蹤評估遠期教學效果。

1.5 評估指標及質量控制

問卷考試分值：百分制問卷，評估成績精確至個位數。

教學總滿意度：以各組參加教學的總人數作為分母，以“非常滿意”和“比較滿意”人數之和作為分子，計算獲得教學總滿意度。

轉診人次：以具有高風險的1位個體計為1人次。婦女或者其配偶均具有高風險者計為2人次，1位個體有多處高風險者計為1人次。

轉診環比增長率：以上一年度轉診人次作為分母，以本年度和上一年度轉診人次之差作為分子，計算獲得轉診環比增長率。

診斷準確率：以當年度轉診夫婦評估建議告知書中高風險診斷點的累計數作為分母，以同年度復查后再評估的高風險確診點的累計數作為分子，計算獲得診斷準確率。以1個高風險診斷點為1個計數單位，若某1對夫婦有多個高風險診斷點，復查后分別計入多個診斷結果。

本研究采用同一統編教材，授課教師為具有高級職稱的專業衛生技術人員。授課前后教學評估問卷和滿意度問卷經過預試驗修改，問卷采用封閉式分值量化以減少偏倚，教師助手在授課前后組織發放、收集、核查問卷。采用不計名方式調查，問卷由被調查人員獨立完成，現場收集，雙人數據錄入。

1.6 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同教學模塊組人口統計學和社會狀況維度指標均衡性比較

參加2013年度孕前優生風險教學的學員，LBL+PBL教學模塊組與LBL教學模塊組的學員在年齡，學歷(初中及以下，中專、大專、本科、研究生)、工作年限、職稱(初級職稱以下、初級職稱、中級職稱、副高及以上職稱)、服務機構級別(社區/村級、鄉鎮/街道級、縣區級)各個人口統計學和社會狀況維度指標上均無顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性，見表2。

表2 不同教學模塊組人口統計學和社會狀況維度指標均衡性檢驗

2.2 教學前后成績評估

教學后與教學前相比，LBL+PBL組學員的總成績顯著升高(91.8±6.1 vs 60.0±15.7，t=8.601，P<0.05)，LBL組學員的總成績亦顯著升高(82.9±10.1 vs 57.1±14.8，t=8.472，P<0.05)。

然而，在孕前優生風險教學之前，LBL+PBL組和LBL組學員的總成績以及優生理論知識、優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析的四部分成績，并無顯著性差異(P值均大于0.05)；但是在教學之后，LBL+PBL組學員的總成績以及各部分成績卻均顯著高于LBL組(P值均小于0.05)，且在優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析的能力提升上更為突出(P值均小于0.01)，見表3。

2.3 教學滿意度比較

LBL+PBL組學員對教學的總滿意度(85.7%，18/21)高于LBL組的總滿意度(57.1%，20/35)，兩組的滿意度分布之間存在顯著性差異(χ2=10.539，P<0.05)，見表4。

表3 LBL+PBL組和LBL組學員在教學前后成績比較

*與教學前該組總成績相比，P<0.05。

表4 LBL+PBL組和LBL組教學滿意度比較

2.4 層進式教學遠期效果評估

追蹤在LBL教學模塊基礎上累加PBL教學模塊后，持續層進LBL+PBL教學模式下，年度轉診人次、診斷準確率的變化。結果顯示：2012-2015年度，優生高風險轉診人次逐年遞增，4年的總增長率達到383.3%，在2014年全面采用LBL+PBL教學模塊干預后，高風險轉診的環比增長率達到最高104.8%，且2014年的診斷準確率達到70.0%，顯著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)，見表5。

表5 層進式教學的遠期效果評估(%)

3 討論

為降低出生缺陷發生風險，提高出生人口素質，經國務院批準，2010年4月國家免費孕前優生健康檢查項目在全國啟動。為提高該項目檢查質量和服務水平，規范技術服務程序，推進其在西安地區全面健康有序的開展，西安交通大學第一附屬醫院作為組長單位，2010年至2016年連續對基層優生技術人員進行了逐年系統教學培訓。2012年至2015年開始進行教學方法研究及評估，采用層進式LBL和LBL+PBL教學模塊進行干預。其中2013年進行LBL教學模塊與LBL+PBL教學模塊分組試驗，并對其近期教學效果分組進行評估，之后2014年和2015年均采用LBL+PBL教學模式進行連續層進式教學干預，并對2012年至2015年度的遠期教學效果進行評估。

3.1 LBL聯合PBL教學模式的近期教學效果優于單獨使用LBL教學模式

LBL教學法是以學科為基礎，教師為中心，通過課堂講授為主要形式的教學法；PBL教學法是以問題為導向，學生為主體，在教師的整體把握指導下，讓學生學習解決實際問題的教學法。然而，單獨采用PBL教學模式可能會使學生和學員在整體知識結構的把握上有所不足[1]。本研究中為了避免單獨采用PBL教學模式可能帶來的缺陷，在LBL教學模塊的基礎上，增加PBL教學模塊，這種聯合式教學模式通過知識授課、情景學習、問題索因、小組互動等方式，既避免了知識結構層次不清的缺陷，又提升了問題解決的能力和課上學習的積極性。

本研究對近期教學效果評估顯示：在孕前優生風險教學之前，LBL+PBL組和 LBL組學員的總成績以及優生理論知識、優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析四部分成績，并無顯著性差異。教學后，兩組學員的總成績都明顯升高，但是在教學后，LBL+PBL組學員的總成績以及各部分成績卻均顯著高于教學后的LBL組(P值均小于0.05)。說明，雖然LBL教學模式和LBL+PBL教學模式都明顯提高了學員的成績，但是LBL+PBL教學模式表現出更優秀的教學效果。對教學滿意度的調查也顯示：LBL+PBL組學員對教學的總滿意度顯著高于LBL組(85.7% vs 57.1%，χ2=10.539，P<0.05)。在某項助產士培訓教學中，也顯示出，PBL組與比LBL組相比能提升授課的滿意度[3]。而且，要想取得較好的教學滿意度，一定要注意PBL教學安排需要和之后的LBL教學同步有機結合[4]。

3.2 LBL+PBL教學模式明顯提升實際問題的解決能力

既往研究證明，醫學生教育中，單純采用PBL教學模式與單獨采用LBL教學模式相比，可顯著提升學生的知識和技能得分[5]。然而，PBL與LBL教學的有效結合可能使得教學效果更理想[6]。特別是PBL對提高醫學生的實驗課考試優秀率和實驗課的考試分數方面，比理論課中的表現更優秀[7]。這些研究結果均提示我們LBL+PBL的聯合教學模式可能對提升實際問題的解決能力更有效。本研究采用的LBL+PBL聯合教學模式在近期教學效果評估時顯示：其在優生檢查技能、優生風險評估及轉診、實際病例分析這些實踐技能和能力分值的提升上，表現出更突出的效果(P值均小于0.01)；在遠期教學效果評估時顯示：2014年全面采用這種LBL+PBL教學模塊干預后，高風險轉診的環比增長率達到最高104.8%，且該年度的診斷準確率達到70.0%，顯著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)。

PBL教學模式(結合頭腦風暴和概念圖工具)不僅僅對在校學生的臨床醫學教學方面取得了肯定的效果[8]，其在護理職業發展[9]、繼續醫學教育[10]等教學培訓領域均表現出顯著的效果。結合本次研究的結果，引導思索該教學模式應該更廣泛地應用于需要提高實踐技能和問題解決能力的繼續醫學教育或醫學生臨床培訓領域。

3.3 以問題為中心的層進式教學評估循環有利于持續穩定鞏固臨床實踐

基于PBL教學模式的優點，教師和學生都更傾向于在教學中引入PBL模式[11]。而且因為PBL教學模式鼓勵學生使用更加互動式的學習方法，這就有可能提升其課下的學習能力，促使他們成為終生學習者[12]。本研究將LBL+PBL的教學模式層進式推進，在課上和課下均以問題解決為核心線索，每年循環往復推進，逐層遞進解決問題，并進一步校正教學模式的實施，在此過程中，穩定鞏固了知識體系，改善了臨床實踐技能，最終使得轉診人次和診斷準確率都明顯增高，這對實踐技能和解決問題能力的提升產生了良好的遠期效果。而且，這種課下學習能力的培養，將會在多輪教學結束后，持續地影響著學員的臨床實踐能力。

綜上所述，LBL+PBL的教學模式既兼顧了系統知識的學習，又提高了實踐技能和問題解決能力，以問題為中心的層進式教學循環，穩定鞏固了臨床實踐技能。建議推廣應用于各類繼續醫學教育，且在醫學本科的臨床實習階段每個分科主題分別采用層進式LBL+PBL的教學模塊循環遞進，可能更有利于臨床實踐技能的加強。

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[11]Khan I A,Al-Swailmi F K.Perceptions of faculty and students regarding Problem Based Learning:a mixed methods study[J].J Pak Med Assoc,2015,65(12):1334-1338.

[12]Rimal J,Paudel B H,Shrestha A.Introduction of problem-based learning in undergraduate dentistry program in Nepal[J].Int J Appl Basic Med Res,2015,5(Suppl 1):S45- S49.

[專業責任編輯：張欣文]

Effect analysis of step-by-step teaching cycle of lecture-based learning combined with problem-based learning module in eugenic risk education

YANG Wen-fang1, LI Dan-yang1, LI Wen-jing1, KOU Le-le2, ZHANG Jing2, MU Li-hong3, ZHANG Chang-ning2,DANG Xi-hong2,YU Xue-wen1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.Xi’anHealthandFamilyPlanningCommission,ShaanxiXi’an710007,China; 3.MaternalandChildHealthCareandFamilyPlanningServiceCenterofQingyangCity,GansuQingyang745000,China)

Objective To explore lecture-based learning (LBL) module combined with problem-based learning (PBL) module in teaching cycle for improving the effect of eugenic risk education step by step, so as to promote the overall mastering and application of eugenic knowledge and skills. Methods Two cycles of teaching annually and average twice a year clinical supervision were conducted from 2012 to 2015. Only LBL teaching module was applied in classes before 2013. In 2013, grouped tests were carried out by cluster sampling. There were 21 subjects included in LBL+PBL teaching module group (LBL combined with PBL modules for teaching). They were divided into three groups and seven subjects in each. There were 35 subjects included in LBL teaching module group. The recent effect and satisfaction of teaching were compared between LBL+PBL group and LBL group before and after the class. After 2013, LBL+PBL teaching module was applied in all classes for continuous teaching intervention step by step. The long-term effect of teaching was evaluated by collecting referral times and diagnostic accuracy rate during unit time annually. Results Comparing LBL+PBL group to LBL group before teaching, there were no significant differences in the total score and four part scores of eugenic theories, eugenics examination skills, eugenics risk assessment and referral, case analysis (tvalue was 0.663, 0.399, 0.571, 0.430 and 1.074, respectively, allP>0.05). After teaching, the total score was significantly higher in two groups respectively (LBL+PBL group: 91.8±6.1 vs 60.0±15.7,t=8.601,P<0.05; LBL group: 82.9±10.1 vs 57.1±14.8,t=8.472,P<0.05), but the total score and four part scores of LBL+PBL group were significantly higher than those of LBL group (tvalue was 3.613, 2.320, 3.512, 3.053 and 3.904, respectively, allP<0.05). And for promoting the scores of practical skills and abilities (such as eugenics examination skills, eugenics risk assessment and referral, case analysis), it was more effective in LBL+PBL group (allP<0.01). Overall satisfaction rate of teaching in LBL+PBL group was significantly higher than that in LBL group (85.7% vs 57.1%,χ2=10.539,P<0.05). Under the intervention of step-by-step teaching cycle, the referral times of eugenic high risk increased annually, and the total growth rate approached to 383.3% during 4 years. In 2014, when LBL+PBL teaching module interventions were applied for all classes, the chain growth rate of high-risk referral rate reached the highest level (104.8%). And the diagnostic accuracy rate in this year reached 70.0%, which was significantly higher than that in other years (χ2=23.437,P<0.05).Conclusion Teaching model of LBL+PBL is not only beneficial to systematic knowledge learning, but also beneficial to improving the abilities of practical skills and problem solving skills. The step-by-step teaching cycle focusing on problem solving could make the clinical practice skills stability and consolidation. It is suggested and recommended to apply in all kinds of continuing medical education and clinical training of medical students.

lecture-based learning (LBL); problem-based learning (PBL); step-by-step teaching cycle; teaching evaluation; eugenic risk

2016-04-29

陜西省社會發展科技攻關項目(2016SF-126)；西安市衛生和計劃生育委員會資助項目(HX201549)

楊文方(1972-)，女，副主任醫師，主要從事優生遺傳與出生缺陷防控的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.039

R713.4

A

1673-5293(2016)06-0784-05