青海地區經陰道超聲聯合宮腔鏡檢查對子宮內膜病變的應用價值

馬欽風，張玉英，黎 娉，陳鮮霞，王順義

(青海省人民醫院超聲科，青海 西寧 810007)

青海地區經陰道超聲聯合宮腔鏡檢查對子宮內膜病變的應用價值

馬欽風，張玉英，黎 娉，陳鮮霞，王順義

(青海省人民醫院超聲科，青海 西寧 810007)

目的 探討經陰道超聲(TVS)、宮腔鏡(HS)及TVS聯合HS檢查在子宮內膜病變的應用價值。方法所有患者均接受陰道超聲和宮腔鏡檢查，以子宮內膜病理檢查為金標準，比較不同檢查方法對于子宮內膜病變的診斷價值。結果306例患者的病理診斷包括內膜癌12例(3.92%)，內膜增生59例(19.28%)，內膜息肉73例(23.86%)，粘膜下肌瘤44例(14.38%)，正常118例(38.57%)。陰道超聲聯合宮腔鏡檢查靈敏度(96.28%)、特異度(88.98%)、陽性預測值(93.30%)、陰性預測值(93.75%)和診斷符合率(93.46%)均最高，其次為陰道超聲，宮腔鏡檢查則最低。陰道超聲、宮腔鏡、陰道超聲聯合宮腔鏡在診斷子宮內膜增生、子宮內膜息肉和正常周期性內膜方面有顯著性差異(χ2值分別為9.791、10.489、14.902，均P<0.05)，其中陰道超聲聯合宮腔鏡檢測陽性率均最高，3種檢查方法在子宮內膜癌和粘膜下肌瘤方面無顯著性差異(χ2值分別為4.667、3.036，均P>0.05)。非絕經組和絕經組子宮內膜病變構成不同，絕經組子宮內膜癌構成比顯著高于非絕經組(χ2=108.524，P<0.05)，而正常周期性內膜顯著低于非絕經組(χ2=5.337，P<0.05)，兩組子宮內膜增生、子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤構成比均無顯著性差異(χ2值分別為0.485、0.420、0.538，均P>0.05)。結論TVS可作為診斷子宮內膜病變的首要檢查方法，對于可疑子宮內膜癌或粘膜下肌瘤的患者可結合宮腔鏡檢查，二者聯合應用可顯著提高子宮內膜病變的診斷率。

經陰道超聲；宮腔鏡；子宮內膜病變；應用價值

子宮內膜病變是常見的婦科疾病，包括子宮內膜增生、內膜炎癥、內膜息肉及內膜癌等，臨床表現為月經異常、不規則陰道出血、白帶異常，育齡期女性可導致不孕癥[1]。子宮內膜疾病診斷方法目前包括超聲、宮腔鏡、診斷性刮宮等[2]。經陰道超聲是臨床診斷婦科疾病的首選檢查方法，其經濟方便，患者容易接受，但對于早期或微小子宮內膜病變有一定的局限性，宮腔鏡(hysteroscopy，HS)檢查能夠直視宮腔內形態，明確病灶的位置，極大提高了子宮內膜病變診斷的準確率，但單用一種診斷方法有可能漏診或誤診。為了提高子宮內膜疾病診斷的準確性，本研究選擇經陰道超聲聯合宮腔鏡檢查以診斷子宮內膜病變，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇青海省人民醫院婦科門診需要診刮的子宮內膜病變患者共306例為研究對象，年齡22～78歲，平均42.25±7.76歲，其中未孕者50例，經產婦256例，患者就診原因包括：不規則陰道出血122例，月經量增多98例，經期延長86例。非絕經組患者284例，絕經組患者22例。所有患者知情同意并自愿參加本次研究，診刮之前均行經陰道超聲和宮腔鏡檢查，診刮組織送本院病理科化驗。

1.2 研究方法

1.2.1 經陰道超聲

患者于月經干凈后3～7天檢查，不規則陰道出血者即刻檢查，經陰道超聲使用LOGIQ-9、philips-iu22、Sonoline-premier彩色超聲診斷儀，探頭頻率為9MHZ?；颊呷“螂捉厥唬涗泴m腔內膜厚度(mm)及回聲、病灶大小、邊界、形態、血流等情況。陰道超聲診斷子宮內膜標準參照2005年人民衛生出版社出版的《婦產科超聲診斷學》，異常標準：①月經干凈后3～7天或異常子宮出血時子宮內膜雙層厚度≥10mm；②子宮內膜回聲不均勻；③絕經后子宮內膜雙層厚度≥5mm；上述符合標準符合≥1條即為超聲診斷陽性。

1.2.2 宮腔鏡檢查

患者于月經干凈后3～7天檢查，不規則陰道出血者即刻檢查，選用美國Skryker公司生產的6.5號宮腔鏡檢查，取膀胱截石位，擴張宮頸管，接通宮腔鏡，探查宮頸管、宮腔內形態，內膜厚度、內膜變化情況及雙側輸卵管開口。宮腔鏡診斷子宮內膜標準參考2004年人民衛生出版社出版的《婦科內鏡學》。

1.2.3 病理檢查

對所有患者在本院婦科門診進行診斷性刮宮，診刮組織送本院病理科化驗。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件系統處理，以病理診斷結果為金標準，比較單獨使用TVS和TVS聯合HS應用對內膜病變診斷的檢出率；比較不同檢查方法對子宮內膜病變的病理診斷符合率、敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值，計數資料組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者子宮內膜病變類型構成

306例患者的病理診斷包括內膜癌12例(3.92%)，內膜增生59例(占19.28%，包括腺囊型增生30例，腺瘤型增生29例)，內膜息肉73例(23.86%)，粘膜下肌瘤44例(14.38%)，正常118例(為38.57%，包括正常周期性內膜95例，萎縮內膜23例)。

2.2 不同檢查方法對子宮內膜病變的診斷價值

陰道超聲聯合宮腔鏡檢查靈敏度(96.28%)、特異度(88.98%)、陽性預測值(93.30%)、陰性預測值(93.75%)和診斷符合率(93.46%)均最高，其次為單用陰道超聲，宮腔鏡檢查則最低，見表1。

2.3 不同檢查方法對于各型子宮內膜病變的診斷價值

陰道超聲、宮腔鏡、陰道超聲聯合宮腔鏡在診斷子宮內膜增生、子宮內膜息肉和正常周期性內膜方面有顯著性差異(均P<0.05)，其中陰道超聲聯合宮腔鏡均檢測陽性率最高。3種檢查方法在子宮內膜癌和粘膜下肌瘤方面無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表1 不同檢查方法對子宮內膜病變診斷價值比較(%)

表2 不同檢查方法對各型子宮內膜病變診斷價值比較[n(%)]

2.4 絕經組與非絕經組子宮內膜病理結果構成

非絕經組和絕經組子宮內膜病變構成不同，絕經組子宮內膜癌構成比顯著高于非絕經組(P<0.05)，而正常周期性內膜顯著低于非絕經組(P<0.05)，而兩組子宮內膜增生、子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤構成比均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

表3 絕經組與非絕經組的子宮內膜病理結果構成比較[n(%)]

3 討論

調查資料顯示，我國每年患子宮內膜疾病的女性約占婦科疾病的62%，且呈逐年上升趨勢[3]。子宮內膜疾病的早期診斷可采取TVS和HS等，兩者均可觀察子宮腔的內部情況，對子宮內膜病變的早期診斷有顯著效果[4]。

3.1 經陰道超聲在診斷子宮內膜病變的價值

經陰道超聲(TVS)于20世紀80年代開始在我國應用，因其便捷無創、價格低廉、操作安全等特點，已成為診斷婦科疾病的首選方法，TVS檢查不必充盈膀胱、分辨力高，能有效避開腸氣、腹壁瘢痕等因素的影響，獲得高分辨清晰的圖像，觀察盆腔的血流動力學，清晰顯示子宮腔內情況，包括內膜形態、厚度、回聲及血流等，尤其對急診、肥胖患者的觀察效果較好[5]。研究表明，陰道超聲檢查診斷子宮內膜息肉準確率高，可作為子宮內膜息肉的首選篩查手段[6]。而張敏等于2010年研究發現經宮腔鏡診斷的患者，其診斷準確率高于陰道超聲診斷，且敏感性較高，對疾病的預測率也相對較大，而本研究結果顯示，宮腔鏡檢查靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷符合率均較低，可能與本組入選的患者子宮內膜病變類型有關，306例患者的異常病理診斷中內膜增生患者比例最高，而宮腔鏡不易檢查到子宮內膜增生。但對于以下情況TVS內膜病變檢出率低：①微小或早期子宮內膜病變，或息肉直徑<3mm時可能被正常內膜遮蓋，若月經過后3～7天檢查會提高息肉診斷率[7]；②內膜息肉若發生于宮底和宮角處，TVS檢查不易發現；③伴有肌瘤或腺肌瘤時，由于宮腔變形，TVS檢查可漏診子宮內膜病變；④小的癌前病變無明顯特異改變時易漏診。因此，在TVS檢查無法確診子宮內膜病變時應聯合宮腔鏡或其他檢查，以免延誤病情。青海處于平均海拔2 260m地區，氣壓及氧分壓低，氣候干燥寒冷，變化無常，加之某些營養成份缺乏，生活工作壓力增加，易發生子宮內膜病變，且本地區儀器和設備相對落后，因此，對于子宮內膜病變檢查應首選經陰道超聲。

3.2 宮腔鏡在診斷子宮內膜病變的價值

宮腔鏡(HS)是診斷及治療的內窺鏡微創技術，既能觀察子宮內膜形態、部位和范圍，還可以直視宮腔及宮腔內病變，必要時取活檢、切除息肉或小肌瘤，可避免盲目刮宮。值得注意的是，宮腔鏡檢查有一定的禁忌證，包括急性生殖器官及盆腔感染、子宮大量出血或月經期、宮腔過小或宮頸過硬，嚴重的心、腦、肝、腎等內科疾患，難以承受膨宮操作者。此外，HS檢查復雜，費用相對較高，屬有創檢查，可造成子宮出血、感染、穿孔、宮頸裂傷等，對設備和操作者技術要求較高，尤其對老年患者有一定的風險性，且HS檢查不能判斷子宮肌壁間情況，當內生型子宮內膜癌向肌壁間生長，HS僅觀察到內膜增厚，微小病變易被增厚內膜遮蓋而不顯示。

3.3 經陰道超聲聯合宮腔鏡在診斷子宮內膜病變的價值

本研究結果發現，陰道超聲聯合宮腔鏡檢查靈敏度(96.28%)、特異度(88.98%)、陽性預測值(93.30%)、陰性預測值(93.75%)和診斷符合率(93.46%)均最高，其次為陰道超聲，宮腔鏡檢查則最低。此外，陰道超聲、宮腔鏡、陰道超聲聯合宮腔鏡在診斷子宮內膜增生、子宮內膜息肉和正常周期性內膜方面有顯著性差異(均P<0.05)，其中陰道超聲聯合宮腔鏡檢測陽性率均最高。本研究結果還發現，非絕經組和絕經組子宮內膜病變構成不同，絕經組子宮內膜癌構成比顯著高于非絕經組(P<0.05)，而正常周期性內膜顯著低于非絕經組(P<0.05)。絕經后不規則陰道出血應首先排除子宮內膜病變，此類患者應為子宮萎縮，且在宮腔鏡操作過程中是否會引起癌細胞的擴散尚有爭議[8]。因此，對于絕經后可疑內膜病變患者應首選經陰道超聲檢查，必要時再行宮腔鏡檢查。

綜上所述，陰道超聲聯合宮腔鏡檢查對子宮內膜病變診斷價值最高，TVS簡便無創、經濟實用、適用范圍廣，可作為診斷子宮內膜病變的首選方法，HS檢查侵襲性和相對費用較高，可作為二線檢查的方法，但對于TVS檢查無法確診子宮內膜病變時應聯合宮腔鏡或其他檢查，以提高子宮內膜病變的早期診斷率。

[1]曹迎九,呂蓓,王倩,等.宮腔鏡與陰道超聲用于診斷子宮內膜病變的臨床價值探討[J].現代生物醫學進展,2014,14(36):7 126-7 129.

[2]Touhami O,Gregoire J,Noel P,etal.Uterine arteriovenous malformations following gestational trophoblastic neoplasia:a systematic review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,181:54-59.

[3]徐平,張敏.經陰道超聲檢查對子宮內膜病變初篩的臨床價值[J].臨床超聲醫學雜志,2010,12(12): 857-858.

[4]吳學明.經陰道超聲、宮腔鏡對子宮內膜病變的診斷價值[J].長春中醫藥大學學報,2014,30(3):540-542.

[5]熊初琴,張蒂榮,張晶莉,等.經陰道三維超聲診斷子宮腔內病變的價值[J].臨床超聲醫學雜志,2012,14(8):557-558.

[6]陳霞,王金玲.經陰道超聲診斷子宮內膜息肉的臨床價值[J].中國婦幼健康研究,2010,21(1):61-63.

[7]Tempfer C,Froese G,Buerkle B,etal.Does duration of hysteroscopy increase the risk of disease recurrence in patients with endometrial cancer?A multi-center trial[J].Exp Ther Med,2011,2(5):991-995.

[8]Dimitraki M,Tsikouras P,Bouchlariotou S,etal. Clinical evaluation of women with PMB. Is it always necessary an endometrial biopsy to be performed? A review of the literature [J].Arch Gynecol Obstet,2011, 283(2): 261-266.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Application value of transvaginal sonography combining hysteroscopy examination for endometrial lesions in Qinghai region

MA Qin-feng, ZHANG Yu-ying, LI Ping, CHEN Xian-xia, WANG Shun-yi

(UltrasonicDepartment,People’sHospitalofQinghaiProvince,QinghaiXining810007,China)

Objective To study the application value of transvaginal sonography (TVS), hysteroscopy (HS), and TVS combining HS inspection for endometrial lesions. Methods All cases underwent TVS and HS. Endometrial pathologic examination was taken as gold standard to compare the value of different methods for the diagnosis of endometrial lesions. Results The pathological diagnosis of 306 cases revealed 12 cases of endometrial carcinoma (3.92%), 59 cases of endometrial hyperplasia (19.28%), 73 cases of endometrial polyps (23.86%), 44 cases of submucous myoma (14.38%), and 118 normal cases (38.57%). The sensitivity (96.28%), specificity (88.98%), positive predictive value (93.30%), negative predictive value (93.75%) and the diagnosis coincidence rate (93.46%) of TVS combining HS examination were the highest, followed by TVS, and HS examination obtained the lowest ones. There was significant difference in the diagnosis of endometrial hyperplasia, endometrial polyps and normal endometrium among TVS, HS and TVS combining HS (χ2value was 9.791, 10.489 and 14.902, respectively, allP<0.05). The test positive rate of TVS combining HS was highest. The difference in diagnosis of endometrial cancer and submucous myoma was not significant among three methods (χ2value was 4.667 and 3.036, respectively, bothP>0.05). The constitution of endometrial lesions was different between menopause group and non-menopause group, and menopause group had higher constituent ratio of endometrial cancer (χ2=108.524,P<0.05) but lower constituent ratio of normal cyclical endomembrane (χ2= 5.337,P<0.05). Two groups were not significantly different in constituent ratio of endometrial hyperplasia, endometrial polyps and submucous myoma (χ2value was 0.485, 0.420 and 0.538, respectively, allP>0.05). Conclusion TVS can be considered as a first-choice method to detect endometrial lesions. For patients suspected of endometrial cancer or submucous myoma, HS needs to be combined, and combining two methods can significantly improve the diagnostic rate of endometrial lesions.

transvaginal sonogarphy (TVS); hysteroscopy (HS); endometrial lesions; application value

2016-04-18

馬欽風(1972-)，主任醫師，主要從事婦科疾病診治及產科超聲檢查工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.027

R711.7

A

1673-5293(2016)06-0752-03