胎盤早剝153例臨床分析

王 莉,丁 翔

(北京市海淀區婦幼保健院，北京100080)

均P<0.01)；產前診斷率為64.1%，B超檢出率為62.4%，其中Ⅱ度和Ⅲ度胎盤早剝產前診斷率明顯高于Ⅰ度(χ2=14.098,P=0.001)；發生產后出血(χ2=6.690，P<0.05)、子宮胎盤卒中(χ2=44.558,P<0.01)、DIC(P<0.01)、死胎(χ2=36.269，P<0.01)、新生兒窒息(χ2=11.560，P<0.01)及圍產兒死亡發生率(P<0.01)，胎盤早剝Ⅲ度明顯高于Ⅰ度和Ⅱ度。結論 重視胎盤早剝的高危因素，根據病史、臨床癥狀，結合B超等輔助檢查，綜合分析，提高胎盤早剝的早期診斷，防止并發癥,改善母兒預后。

胎盤早剝153例臨床分析

王 莉,丁 翔

(北京市海淀區婦幼保健院，北京100080)

胎盤早剝；危險因素；診斷時間；圍產結局

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥之一，若處理不及時可危及母兒生命安全，本文對北京市海淀區婦幼保健院2011年1月至2014年12月發生胎盤早剝的153例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討胎盤早剝發生的危險因素、產前診斷及處理，以期改善母嬰圍產結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年12月在北京市海淀區婦幼保健院住院分娩共40 498例孕婦，發生胎盤早剝153例，發病率為0.38%。孕婦年齡21～45歲，平均30.3歲；初產婦134例，經產婦19例。孕周25～41+1周，平均孕36+1周，其中足月產(≥37周)78例，早產(28～36+6周)70 例，晚期流產(<28周)5例。

1.2 診斷標準

全部胎盤早剝患者均經產后檢查胎盤，發現凝血塊壓跡確診。胎盤早剝的診斷標準依照謝幸主編《婦產科學》第8版[1]。根據病情嚴重程度分為3度：I度：胎盤剝離面積小，無腹痛或輕微性腹痛；Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，持續性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盤剝離面積超過胎盤的1/2，患者出現惡心、面色蒼白、嘔吐、脈搏細數、四肢濕冷和血壓下降等臨床癥狀。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行分析，統計結果采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病危險因素

合并有妊娠期高血壓者39例，占25.49%，其中子癇前期33例；胎膜早破38例，占24.84%；臍帶因素33例(臍帶繞頸、臍帶過短或臍帶扭轉)，占21.57%；催產素引產或催產過程中發生者20 例，占13.07%；有創傷史10例(外傷、性生活或過度疲勞)，占6.54%；雙胎6例，合并子宮肌瘤6例，子宮畸形5例，羊水過多3例；無明顯誘因41例，占49.1%。28例(18.30%)患者同時存在兩種以上的誘因。

2.2 臨床表現

胎盤早剝分度:Ⅰ度88例(57.5%)，Ⅱ度35例(22.9%)，Ⅲ度30例(19.6%)。胎盤早剝3組產婦在腹痛、陰道流血及子宮張力高的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)，而在出現血性羊水及胎心異常或消失(包括胎心監護頻繁變異減速、早期減速、基線變異減少及無胎心等)，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 胎盤早剝分型的臨床表現比較[n(%)]

2.3 產前診斷及分娩方式

陰道分娩35例，占22.9%，剖宮產分娩118例，占77.1%，3組在分娩方式差異無顯著意義(χ2=1.300，P=0.552)，但剖宮產率均明顯高于陰道分娩。產前診斷98例，占64.1%，其中Ⅱ度和Ⅲ度胎盤早剝產前診斷率分別為60.0%和93.3%，明顯高于Ⅰ度(χ2=14.098,P=0.001)，見表2。85例產前行B超檢查，占55.56%，超聲診斷胎盤早剝53例(62.4%),其中Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝B超的陽性率分別為78.9%(15/19)和95.8%(23/24)，明顯高于I度胎盤早剝的35.7%(15/42)，差異有顯著性(χ2=26.386，P=0.000)。其中前壁胎盤58例，43例確診，15例漏診；27例后壁胎盤中，10例確診，17例漏診，漏診率高于前壁胎盤(χ2=10.803，P=0.000)。

表2 胎盤早剝分型的分娩方式及診斷時間比較[n(%)]

2.4 胎盤早剝母嬰結局

在153例胎盤早剝中發生產后出血27例，占17.6%，失血量500～8100ml；子宮胎盤卒中26例，占17.0%；彌散性血管內凝血(DIC) 7例，急性腎功能衰竭2例,其中DIC及急性腎功能衰竭均發生于Ⅲ度胎盤早剝患者。具體結果見表3。無子宮切除及孕產婦死亡病例。本組資料中共159例圍產兒(6例雙胎)，死亡20例(無雙胎病例)，死亡率為13.1%(20/153)，其中死胎16例，早期新生兒死亡4例，新生兒窒息10例，其中輕度窒息8例，重度窒息2例，見表4。

表3 胎盤早剝分型并發癥的發生情況[n(%)]

注:a采用Fisher,s雙側精確檢驗

表4 胎盤早剝分型與圍產兒結局的關系[n(%)]

注:a采用Fisher,s雙側精確檢驗

3 討論

胎盤早剝是孕晚期嚴重的并發癥,預后與早期診斷、及時處理密切相關。胎盤早剝發病率報道不一，國外為1%～2%，國內0.46%～2.1%[1]，宜小如等[2]的研究顯示為0.26%。本研究結果顯示，胎盤早剝的發生率為0.38%，與文獻報道相符。近年研究報道顯示，胎盤早剝的發病率有下降趨勢，這與孕期保健工作加強，人群保健意識提高，定期行產前檢查的孕婦比例增高有關。但也有些輕型胎盤早剝與產后是否仔細檢查胎盤有關，易被漏診或誤診[1]。

3.1 胎盤早剝的相關危險因素

妊娠期高血壓病作為胎盤早剝的主要高危因素之一已被廣泛認知[3]，本研究結果顯示以妊娠期高血壓疾病為誘因的有39例(25.49%)，其中子癇前期33例；顯示子癇前期是胎盤早剝病情輕重的重要因素之一。這可能是由于妊娠期高血壓疾病存在著由于胎盤淺著床導致的血管內皮功能不良,最終導致動脈急性粥樣硬化,引起了胎盤的微循環障礙,一旦發生胎盤早剝,往往會面積廣泛,進展迅速[4]。這提示在臨床工作中要加強對妊娠期高血壓疾病患者的監測,一旦發現胎盤早剝的發病征象要給予積極處理，以免對母兒造成更大危害。胎膜早破亦是胎盤早剝的危險因素[5]，可能是由于破膜后伴發絨毛膜羊膜炎，引起蛻膜細胞間黏附性減弱，宮腔壓力驟減而引起胎盤早剝。文獻報道其發生率是未破膜孕婦的3倍，本研究中胎膜早破在發病誘因中占第2位，占24.84%，故對胎膜早破引起胎盤早剝問題需引起重視。另外，因臍帶因素的有33例，占21.57%；對于有臍帶繞頸或繞身致相對過短，分娩過程中，若胎頭下降過快，胎心率改變，注意有無胎盤早剝的發生。本研究中引產或催產過程中發生胎盤早剝占13.07%，需引起警惕，應嚴格掌握引產或催產指征，防止宮縮過強或產程過快。此外創傷、雙胎、合并子宮肌瘤、子宮畸形、羊水過多、高齡及吸煙等均是胎盤早剝的高危因素[1，6]。故應重視胎盤早剝的誘因，加強圍產期保健，積極防止各類誘因，以減少胎盤早剝和提高早期產前診斷率。

3.2 胎盤早剝的診斷

典型胎盤早剝，診斷并無困難，但對于臨床表現不典型病例，早期識別并不容易，易誤診或漏診，而B超協助診斷雖然很有意義，但由于受到胎盤位置、羊水多少、剝離面積大小和剝離時間長短等的限制，B超對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性。本組資料中行B超檢查85例，57例提示胎盤異常，28例未提示異常，B超對胎盤早剝的陽性率為67.06%；Ⅱ和Ⅲ度胎盤早剝的B超檢出率分別為78.9%和95.8%，Ⅰ度僅為35.7%；可見B超檢查陰性結果不能排除胎盤早剝的可能，尤其是Ⅰ度胎盤早剝及顯性剝離。此外，對于后壁的胎盤早剝，可僅表現為腰痛或深部盆腔內持續性疼痛，易被忽略而延誤診治，本組資料中27例后壁胎盤，僅10例確診，漏診率達63.0%。其次，不典型胎盤早剝易與先兆早產相混淆而漏診或誤診。本組5例先兆早產期待治療，因胎兒窘迫終止妊娠，其中1例發生圍產兒死亡，1例發生重度窒息。所以臨床上對無原因的早產，當抑制宮縮無效時或癥狀逐漸明顯或有胎心率和胎心監護改變，特別是基線變異差時，B超未發現胎盤后血腫或增厚不完全排除胎盤早剝時，都應警惕胎盤早剝的可能,應盡快終止妊娠，避免母兒嚴重并發癥的發生。

3.3 胎盤早剝的分娩方式及處理

對胎盤早剝孕婦及時正確地處理，對改善圍產兒結局至關重要[7]，胎盤早剝一旦確診，應盡快終止妊娠，根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等決定終止妊娠方式。若一般情況良好，宮口已開大，估計短時間能結束分娩者可在嚴密觀察下經陰道分娩，首先行人工破膜緩解宮腔壓力，同時注意心率、血壓、宮底高度、陰道出血情況及胎兒情況，適當應用縮宮素，加速分娩，減少并發癥出現；對于重型胎盤早剝，不論胎兒是否存活，均應迅速剖宮產，防止胎盤繼續剝離造成更多出血或休克加重、DIC、腎功能衰竭等嚴重并發癥。本組資料陰道分娩35例，占22.9%，剖宮產分娩118例，占77.1%，3組在分娩方式上雖差異無顯著意義，但剖宮產率均明顯高于陰道分娩。本組資料剖宮產術中發現子宮胎盤卒中25例，并發DIC患者8例，均經積極抗休克、輸血及補充凝血因子等治療，均保留子宮；無孕產婦死亡，2例發生腎功能衰竭，經轉入ICU治療后，愈后均良好。

3.4 胎盤早剝對母兒結局的影響

胎盤早剝對母兒的影響很大[7]，且胎盤剝離程度與母嬰預后密切相關。胎盤早剝常導致嚴重產前出血、產后出血、凝血功能異常，危及孕產婦生命安全；可導致胎兒生長受限、早產、胎兒宮內窘迫、死胎、死產、新生兒病死率增高[2]。本研究顯示，胎盤早剝Ⅲ度產后出血、子宮胎盤卒中、DIC，以及新生兒窒息及圍產兒死亡發生率均明顯高于Ⅰ度與Ⅱ度。本研究資料顯示圍產兒死亡率僅為13.1%，明顯低于國內以往報道的20%～35%；III度胎盤早剝圍產兒死亡率明顯高于Ⅰ度與Ⅱ度；近年來隨著圍產保健的加強，我院胎盤早剝導致的胎兒死亡率逐年降低，但仍高于程蔚蔚的報道9.6%，這就要求我們進一步加強孕期保健工作，提高人群保健意識，定期產前檢查，改善母兒預后。

總之，由于胎盤早剝對母兒的危害極大，應重視產前檢查，加強高危妊娠的監測，積極治療妊娠并發癥，盡量減少胎盤早剝誘因因素，提高對胎盤早剝的防范意識、加強產時監護，提高產科技術，及時正確診斷，積極處理。

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:131.

[2]宜小如,王莉.胎盤早剝并發子宮胎盤卒中的危險因素及圍產結局分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(5):625-627.

[3]Pariente G,Wiznitzer A,Sergienko R,etal.Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes[J].J Matem Fetal Neonatal Med,2011, 24(5):698-702.

[4]王雅楠,楊孜.影響胎盤早剝臨床結局的相關因素及防范策略[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(2):114-118.

[5]Markhus V H,Rasmussen S,Lie S A,etal.Placental abruption and premature rupture of membranes[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90(9):1024-1029.

[6]Ghaheh HS1, Feizi A, Mousavi M,etal.Risk factors of placental abruption[J].J Res Med Sci,2013,18(5):422-426.

[7]Aliyu M H,Salihu H M,Lynch O,etal.Placental abruption, offspring sex, and birth outcomes in a large cohort of mothers[J].J Matem Fetal Neonatal Med,2012,25(3):248-252.

[專業責任編輯：韓 蓁]

Clinical analysis of 153 cases of placental abruption

WANG Li, DING Xiang

(HaidianDistrictMaternityandChildHealthHospital,Beijing100080,China)

Objective To explore the risk factors, clinical characteristics, prenatal diagnosis, treatment and outcomes of pregnancy of placental abruption. Methods The clinical data of 153 parturient women with placental abruption in Haidian District Maternity and Child Health of Beijing City from January 2011 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results The incidence of placental abruption was 0.38%, including 57.5% of degree I (88 cases), 22.9% of degree II (35 cases) and 19.6% of degree Ⅲ (30 cases). Compared to cases of degree Ⅰ and Ⅱ, those of degree Ⅲ had higher incidence of abdominal pain, vaginal bleeding and high uterine tension, and the differences were significant (χ2value was 28.241, 11.278 and 35.254，respectively, allP<0.01). The accuracy of prenatal diagnosis was 64.1%, and the detection rate of ultrasonographic diagnosis was 62.4%. The prenatal diagnosis of placental abruption of degree Ⅱ and Ⅲwas significantly higher than degree I (χ2=14.098,P=0.001). The incidence of postpartum hemorrhage, uteroplacental apoplexy, DIC, fetal death, neonatal asphyxia and perinatal mortality was higher in placental abruption of degree Ⅲ than degree Ⅰ and Ⅱ (χ2value was 6.690, 44.558, 36.269, 11.560, respectively, allP<0.01).Conclusion To improve the early diagnosis of placental abruption, to prevent complication and to improve the prognosis of mother and neonate, attention should be paid to risk factors, history, clinical manifestations and ultrasonography examination for complex analysis.

placental abruption; risk factors; diagnosis time; perinatal outcomes

2016-12-01

王 莉(1973-)，女，主治醫師，碩士，主要從事婦產科臨床工作。

丁 翔，副主任醫師

均P<0.01)；產前診斷率為64.1%，B超檢出率為62.4%，其中Ⅱ度和Ⅲ度胎盤早剝產前診斷率明顯高于Ⅰ度(χ2=14.098,P=0.001)；發生產后出血(χ2=6.690，P<0.05)、子宮胎盤卒中(χ2=44.558,P<0.01)、DIC(P<0.01)、死胎(χ2=36.269，P<0.01)、新生兒窒息(χ2=11.560，P<0.01)及圍產兒死亡發生率(P<0.01)，胎盤早剝Ⅲ度明顯高于Ⅰ度和Ⅱ度。結論重視胎盤早剝的高危因素，根據病史、臨床癥狀，結合B超等輔助檢查，綜合分析，提高胎盤早剝的早期診斷，防止并發癥,改善母兒預后。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.024

R714.4

A

1673-5293(2016)06-0742-03