改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術治療效果觀察

蔡召忠，柯麗娜

(湖北醫藥學院附屬東風醫院婦產科，湖北 十堰 442008)

改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術治療效果觀察

蔡召忠，柯麗娜

(湖北醫藥學院附屬東風醫院婦產科，湖北 十堰 442008)

目的 探討大子宮患者應用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(MLAVH)切除子宮的效果。方法選取湖北醫藥學院附屬東風醫院2011年9月至2016年3月期間收治的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者185例，根據是否施行改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，將185例患者分為對照組(n=92)和實驗組(n=93)，分別采取改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與傳統經腹子宮切除術進行治療，對比分析兩組患者在手術中的出血量、肛門排氣時間及術后疼痛情況。結果185名子宮肌瘤或子宮腺肌病患者均成功手術。實驗組的術中出血量顯著少于對照組(t=11.171，P<0.001)，且肛門排氣時間、手術時間均顯著縮短(t值分別為11.294、4.218，均P<0.001)。兩組患者術后疼痛分級有顯著性差異(χ2=71.330，P<0.001)，實驗組的術后疼痛情況在Ⅰ級、Ⅱ級居多，而對照組Ⅲ級最多。結論改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術更加方便、有效，對患者圍手術期、預后等質量有顯著提高。

改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術；術中出血量；肛門排氣時間；大子宮切除

子宮肌瘤和子宮腺肌病是導致大子宮的兩大病因，是行大子宮切除術的指征[1]。隨著微創醫學的發展，改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術漸漸走進臨床，改變了原臨床上常使用的傳統經腹子宮切除術(total abdominal hysterectomy，TAH)或經陰子宮切除術(through vaginal hysterectomy，TVH)造成患者創傷大的歷史[2]。自2010年以來，我院改良了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(modified laparoscopic-assisted transvaginal hysterectomy，MLAVH)的子宮切除、縫扎、止血等手術方法。我院使用改良后的手術方法，對子宮≥如孕16周的患者進行治療。改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術更加方便、有效，對患者的圍手術期、預后等的質量有顯著提高。本文選取 185例子宮良性疾病患者，分別采取改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與傳統經腹子宮切除術進行治療，報道如下。

1 .資料及方法

1.1 一般資料

選取湖北醫藥學院附屬東風醫院婦產科在2011年9月至2016年3月期間收治的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者185例(子宮≥如孕16周)，其中93例行改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(實驗組)，92例行傳統經腹子宮切除術(對照組)。手術前185位患者均未見心、肺疾病，無心血管疾病、盆腔疾病、宮頸病變及重度貧血等疾病。兩組患者年齡、腹部手術史及子宮大小等一般情況比較無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 手術基本操作

1.2.1 對照組

92例患者術前均采用氣管內插管全身麻醉。患者平臥，并于臀部下墊方墊，以便更好暴露視野。術中以切斷韌帶、游離子宮體和子宮頸、切除和縫合子宮斷端等步驟進行大子宮切除[3]。

1.2.2 實驗組

93例患者大子宮切除由我院改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，術前氣管內插管全身麻醉。主要的手術方法如下：①腹腔鏡操作方法：手術中為了更好的操控子宮，將杯狀舉宮器放置在陰道內，并置導尿管持續導尿。臍孔下緣使用氣腹針穿刺，注入CO2，使腹內壓達到13mmHg左右，當腹腔壓力穩定后，經臍孔上緣約5cm 處置入10mm套管，腹腔鏡經此套管置入[4-5]，下腹部左、右兩側被2個5mm和1個10mm的套管穿刺，操作器械從這3個套管進入腹腔，常規檢查盆腔，對有盆腔粘連者需先解除粘連，將舉宮器偏向一側，提起宮體，充分暴露圓韌帶，以超聲刀凝斷圓韌帶。若患者要求保留附件或切除宮頸有困難者，則凝斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，若卵巢靜脈嚴重曲張，附件不能保留者，則凝斷骨盆韌帶，用同種方法處理另一側，將闊韌帶前后葉打開，處理宮旁組織，并舉起子宮至右側，經左下側置入套扎線，套扎宮體2～3次，旋切取出大部分子宮；②陰道手術操作方法：對陰道口消毒后，環形切開宮頸粘膜并凝斷骶韌帶，膀胱宮頸間隙被止血鉗鈍性分離、打開，向上打開前腹膜，向一側提起宮頸，處理主韌帶與子宮血管[6]，切除宮頸及剩余宮體，隨后腹膜和陰道粘膜殘端被0號可吸收縫合線連續縫合，陰道填塞凡士林紗布壓迫，止血，結束手術時，腹腔鏡進入盆腔檢測出血，用生理鹽水沖洗斷端，檢測出血情況后，取出器械，縫合穿刺孔[7]。

1.3 評判標準

通過對比分析兩組的術中出血量、肛門排氣時間、術后疼痛情況進行評價。主訴疼痛分級法(verbal rating scale，VRS)[8]，具有容易理解的特點，本文以其作為患者術后疼痛評判標準。其具體方法是將疼痛劃分為4級：0級：無疼痛；I級(輕度)：有輕微疼痛，不影響正常的日常生活；Ⅱ級(中度)：有明顯的、難以忍受的疼痛感，正常睡眠受到影響，需要服用布洛芬、芬太尼等藥物；Ⅲ級(重度)：有嚴重痛感，必須服用布洛芬、芬太尼等藥物，嚴重影響正常睡眠。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件。采用t檢驗來計算正態分布資料的平均值的差異程度；采用χ2檢驗來計算2個或2個以上樣本構成比的差異程度，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

185名子宮肌瘤或子宮腺肌病患者均成功手術。實驗組的術中出血量顯著少于對照組(t=11.171，P<0.001)，且肛門排氣時間、手術時間均顯著縮短(t值分別為11.294、4.218，均P<0.001)，見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.2 術后疼痛情況比較

兩組患者術后疼痛分級有顯著性差異(χ2=71.330，P<0.001)，實驗組的術后疼痛情況在I級、Ⅱ級居多，而對照組Ⅲ級最多，見表3。

表3 術后疼痛情況n(%)

3 討論

子宮疾病影響女性的健康生活和生育能力。子宮肌瘤和子宮腺肌病是導致大子宮的兩大原因，行大子宮切除術是治療首選[9]。以往手術治療多行傳統經腹子宮切除術，導致患者創傷大、康復時間長、術后疼痛等問題，這說明傳統經腹子宮切除術存在許多弊端，對患者圍手術期及預后質量差[10]。隨著醫療技術的發展和科學水平提高，臨床對子宮功能、形態、代謝等生理生化過程深入研究，使微創醫學逐漸走進大子宮切除術中。對于孕周>12周的子宮，微創手術解決了傳統開腹手術因子宮過大而難以切除的問題，并且也減少其術中、術后的并發癥。

3.1 傳統腹腔鏡陰式子宮切除術的缺點

未經改良的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術存在以下缺點[11-12]：①一般只適用于孕周小于12周的子宮切除；②子宮被對半或分段切開后從陰道取出，子宮完整性被破壞，易造成感染、附近器官損傷等問題的同時，也增加了手術難度；③手術期間，子宮被長時間下拉，使膀胱、輸尿管、陰道前后壁被長時間壓迫，易造成損傷；④子宮大小、形態不同且不規則，難以取出，易導致出血。

3.2 傳統腹腔鏡陰式子宮切除術改良方法

對于以上缺點，本院對傳統的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術進行如下改良：①在陰式手術輔助下配合腹腔鏡操作，降低較大子宮切除難度。避免了子宮肌瘤粉碎、去核、剜除對子宮附近器官造成的損傷，防止因連續下拉子宮導致陰道前后壁脫垂[13]；②可以直視腹腔，凝切側韌帶；③使用旋切取出大子宮，減少出血；④子宮被完全取出后，陰道前后壁及腹膜一次連續縫合，不留死腔。

本研究結果發現，實驗組的術中出血量顯著少于對照組(P<0.001)，且肛門排氣時間、手術時間均顯著縮短(均P<0.001),證實了改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術手術優點。其次，實驗組的術后疼痛在Ⅰ級、Ⅱ級患者人數均多于對照組，而Ⅲ級則遠低于對照組，兩組進行術后疼痛情況比較，差異具有統計學意義(P<0.001)，說明改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術可以降低患者疼痛程度，減少并發癥的發生。

綜上所述，隨著微創醫學的引入，改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術可有效降低患者的疼痛、術中出血，縮短術中排氣時間，擴寬了傳統腹腔鏡輔助陰式子宮切除術及傳統經腹子宮切除術的適應癥，如對子宮體積過大，子宮形態不規則等具有良好效果。因此改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術具有安全、可靠、微創、恢復快等優點，該治療方法值得在臨床上推廣。

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[專業責任編輯：安瑞芳]

Observation of the effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy

CAI Zhao-zhong, KE Li-na

(DepartmentofObstetricsandGynecology,DongfengHospitalofHubeiUniversityofMedicine,HubeiShiyan442008,China)

Objective To explore the application effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (MLAVH) on the resection of big uterus. Methods Totally 185 patients with uterus myoma or adenomyosis admitted during the period of September 2011 to March 2016 in Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine were randomly divided into control group (n=92) and experimental group (n=93). The control group accepted conventional total abdominal hysterectomy (TAH) and the experimental group accepted MLAVH. Two groups were compared in intraoperative blood loss, anal exhaust and postoperative pain. Results All surgeries were successful in 185 cases. Compared to the control group, the experimental group has less intraoperative blood loss (t=11.171,P<0.001), short anal exhaust and operative duration (tvalue was 11.294 and 4.218, respectively, bothP<0.001). There was significant difference in postoperative pain grade between two groups (χ2=71.330,P<0.001). There were more cases with grade I and grade II in the experimental group, while cases with grade III were more in the control group. Conclusion MLAVH is more convenient and effective, and it can improve perioperative situation and prognosis of patients significantly.

modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (MLAVH)；intraoperative blood loss；anal exhaust；hysterectomy for big uterus

2016-04-25

蔡召忠(1976-)，男，主治醫師，碩士研究生，主要從事婦科腫瘤基礎和臨床研究。

柯麗娜，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.036

R713.4

A

1673-5293(2016)06-0777-02