全科醫療核心特征功能定義與內涵界定研究
——可及性

匡 莉 趙婧革

中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080

·專題研究·

全科醫療核心特征功能定義與內涵界定研究
——可及性

匡 莉 趙婧革

中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080

可及性是基礎保健五大核心特征功能之一，與首診功能緊密聯系，與綜合性互相促進，影響連續性、協調性功能的實現。本文首先回顧普適的可及性概念，并在此基礎上梳理基礎保健可及性的概念內涵和主要特點，進而辨析基礎保健可及性與其他基礎保健核心特征功能的聯系與區別，最后依據可控性、窮盡性和互斥性三大原則，得出基礎保健可及性定義與核心要素，為全科醫療特征功能測量評價工具的研制提供理論依據。

基礎保健； 全科醫療； 可及性； 概念

1 普適的可及性定義與內涵要素

1.1 從服務利用影響因素與服務利用角度理解的可及性

Saultz提出，可及性是病人獲得所需要健康服務的能力。[1]因此，對可及性內涵的界定，常常從衛生服務利用影響因素的角度展開。[2]這些因素既包括人群的特征，如年齡、性別、收入、醫療保險狀況等，也包括衛生服務體系的特征，如醫療機構地理位置、機構類型、服務提供方式等。這類觀點的本質是認為只要建設了良好的服務機構和醫療保險體系，可及性自然就會實現。

隨著研究深入，學者們發現，上述兩大類因素雖然很大程度上決定了個體或人群可以利用的衛生服務，但即使這些服務利用的阻礙因素都不存在，病人也不一定會利用服務，因為病人的健康信念、宗教信仰、語言等社會、心理、文化因素也影響著病人的行為，影響著服務利用的可能性。[3-5]

Donabedian提出“可及性的證據就是使用了服務”。[6]他認為，服務利用影響因素的測量并不能完全預測可及性，其反映的只是病人獲取健康服務的可能性，服務利用才是反映可及性的最佳指標。美國醫學研究所個體衛生服務可及性監測委員會將可及性定義為“個體及時使用衛生服務以實現最佳健康結果”。[7]

由于服務利用指標只能提供總體的、終點的可及性評價，無法識別促進或阻礙可及性實現的因素，因此大多數學者認為，系統角度的可及性應當包括服務利用影響因素和服務利用兩個方面。[8]國內研究者也大多是從影響因素和服務利用這兩個角度開展可及性實證研究的。例如，謝小平等借助計量經濟模型估算了基本醫療保險實施前后甘肅省基本醫療服務利用率的變化，以反映基本醫療保險對于可及性的作用。[9]李建新等則以患者生重病時是否接受治療作為可及性測量指標。[10]任明輝等通過居民收入、醫療機構地理距離、醫療服務價格、醫療保險等因素來評估醫療服務可及性。[11]

1.2 從供需雙方適配度的角度理解的可及性

Penchansky和Thomas將可及性定義為衛生保健體系與病人需求之間的“適配度”(degree of fit)[12]，并歸納了可及性的五個維度：(1)可得性(availability)指醫療服務機構提供的服務類型和數量與病人需要的服務類型與數量之間的關系。(2)可及性(accessibility)指醫療服務機構的地理區位與病人區位之間的關系，以交通方式、路程時間、距離或交通成本來衡量。(3)便利性(accommodation)指醫療服務的提供與組織方式(包括預約系統、開診時間、非預約服務、電話服務)與病人對其適應能力之間的關系，以及病人感知的服務提供方式適宜性。(4)可負擔性(affordability)指服務提供者的服務價格對病人收入、支付能力的要求以及與醫療保險之間的關系。(5)可接受性(acceptability)指病人對醫生與機構的期望與實際接受之間的關系，也包括醫生和機構對病人的期望，通常指病人對醫生年齡、性別、醫院軟性環境、宗教屬性等特征的期望。以供需雙方適配度為著眼點的可及性強調了服務提供應該以病人需求為導向，體現出政策制定者、服務管理者只有關注并滿足病人的健康需要，才可能全面提升服務可及性的理念。

Peters等人在Penchansky和Thomas的基礎上，構建了衛生服務可及性測量框架，明確區分了可及性影響因素和可及性，強調從供、需兩方測量。[13]影響可及性的主要因素有政策和宏觀環境、個人與家庭特征、貧困與脆弱性。可及性則包含四個維度：地理可及性、可得性、經濟可及性與可接受性。Peters的可及性四維度與Penchansky和Thomas五維度大致相同，只是前者可得性維度的內涵包括了后者可得性與可調節性兩個維度。不難看出，Peters是根據影響因素的外生性與內生性來區別可及性影響因素與可及性的，非衛生體系內部因素如政策、宏觀環境、貧困等被視為可及性影響因素，而可及性則是衛生體系供需雙方在內生因素方面的匹配關系。

此外，Peters還進一步將質量納入可及性內涵，強化了質量在可及性中的地位。他認為質量是可及性的中心，在評價可及性時不能僅考慮數量，更應該考慮質量。例如，對于病人來說，可得性既需要考慮不同級別醫療機構的可及，也應該考慮這些醫療機構所提供醫療服務的質量是均質的。質量可及性概念的實質提出了公平的可及性不僅要達成醫療服務利用數量公平，更要關注醫療服務質量在不同地區、不同人群間的同質化。

從供方和需方兩個角度評價公平性，國內學者在實證研究方面進行了積極探索。例如，李佳等從參保人主觀感受的角度測度新農合制度對就醫可及性的改善程度，用農民的主觀感受“看病難”度量供方可及性，用主觀感受“看病貴”度量需方可及性。[14]朱莉華等將可及性劃分為需方可及性和供方可及性，前者包括性別、年齡、 婚姻狀況、受教育程度、工作狀況以及到達醫療機構的單程交通時間，后者包括醫療機構類型、交通方式、候診時間、醫生類別等。[15]

1.3 從衛生體系整體角度形成的多層次、多樣化的可及性概念

從本質上來說，上述的兩大類可及性概念均圍繞影響服務利用的因素和服務利用展開，只不過Penchansky、Peters等人在傳統的供方角度之上加入了需方因素，實際上并未跳脫出可及性的橫向測量范疇。Anderson的衛生服務利用模型則進一步納入了健康結局作為終點指標，為人們從縱向上系統理解可及性概念提供了邏輯框架。[3]模型包括四大方面：環境因素(衛生服務體系，外在環境)、人群特征(傾向性特征—指人口學特征、社會結構和健康信念；促成資源和需要—包括個人、家庭以及社區三個方面，如收入、醫療保險等)、健康行為(個體健康行為和衛生服務利用)和結果(包含服務滿意度和健康狀況)。[16]環境因素和人群特征影響人們的健康行為，而健康行為最終導致人們的健康結果。

Anderson辨析了服務利用影響因素、服務利用以及健康結局與可及性之間的邏輯關系，根據模型三大要素之間的有機組合構建了多層次多樣化的可及性概念，并引入公平、效率的概念豐富了可及性的內涵。對促成資源的評估，由于反映的是病人利用服務的可能性而非事實上的利用，因此被稱為潛在的可及性(potential access)。對服務利用的評估，則被稱為實現的可及性(realized access)；如影響服務利用的是難以更改的客觀的因素如年齡、性別等人口學特征，則為公平的可及性(equitable access)，如影響服務利用的是可改變因素如社會結構、健康信念或促成資源等，則為不公平的可及性(inequitable access)；能夠帶來健康狀況改善和滿意度提高的衛生服務利用被稱為有效可及性(effective access)，而健康狀況改善程度或滿意度提高程度與已利用的衛生服務數量之比則為效率可及性(efficient access)。Anderson認為，與傾向性特征相比，促成資源更容易通過外在力量發生改變，也正是政策大有可為之處，因此通常是可及性測量的重點。

Andersen衛生服務利用模型在國內被廣為接受，許多研究者將這一模型應用于可及性測量之中。[4, 17, 18]例如，高建民等通過測量醫保覆蓋率和醫療機構的地理距離評估了潛在可及性，通過兩周門診率、年住院率等指標評估了實現可及性，通過比較居民自評健康狀況與實現可及性評價了有效可及性。

國內學者對可及性概念的研究給予了高度重視，一致認為，可及性評價是理解、制定和評價衛生政策的研究工具，并將可及性研究主要歸之于宏觀的衛生政策研究范疇。[19- 21]

2 基礎保健可及性的定義與內涵要素

上文討論的可及性是普遍意義上的可及性，并非就某一類衛生服務而言，因此，基礎保健可及性概念與內涵無法直接套用，需要對其內涵進行界定，對其外延進行限定。

2.1 基礎保健可及性內涵與特征

美國醫學研究所(Institute of Medicine, IOM)將基礎保健可及性(Accessible)解釋為“病人因為健康問題尋求醫療服務提供者的難易程度(如通過電話或前往診所)，包括一系列為創造良好的求醫環境而做出的努力，如消除地理距離、行政壁壘、經濟狀況、文化習俗和語言障礙等”。[22]Starfield認為基礎保健應首要關注首診可及性(first- contact accessibility)，并將其定義為影響首診服務實現的衛生系統或機構的結構性因素。[23]Haggerty等提出了首診可及性和可及的便利性(accessibility- accommodation)。[24]首診可及性指病人個人在與其疾病緊急程度相稱的時間內，從選定的醫生處獲得所需服務的容易程度(例如，病人當患有可能危及生命的急性病征時，可以得到醫生及時快速響應，如果病癥不會危及生命，則可能需要適當的等候。即病人獲得服務的容易程度不是一個刻板的尺度，而是與病人病情危急程度相對應的一個彈性尺度)。可及的便利性指能夠適應于大部分病人求醫問診的衛生服務資源組織方式，例如電話服務、靈活的預約系統、開診時間等。

2.2 各類特征功能測量量表所體現的可及性內涵要素

Safran等根據美國醫學研究所基礎保健定義研制了PCAS(Primary Care Assessment Survey)。該量表可及性維度測量了基礎保健服務經濟可及性和組織可及性。經濟可及性評估了醫生診金和藥價水平。而組織可及性則評估了預約排隊時間、候診時間、開診時間、電話服務、診所地理位置等情況，顯然，此處的測量對象應該是基礎保健體系。[25]Mead等開發的GPAQ(General Practice Assessment Questionnaire)量表中，可及性維度重點考察居民就診的便利性，測量了全科醫生或診所電話服務、預約服務、預約排隊時間、候診時間、開診時間等方面。[26]另一被廣泛應用的基礎保健測量工具PCAT(Primary Care Assessment Tool)則基于Starfield提出的基礎保健核心功能定義所研制，該量表測量的首診可及性包括了電話服務、夜診服務以及病人看病的等待時間等方面。

3 普適的可及性定義與基礎保健可及性定義的聯系與區別

普適的可及性定義與內涵的發展，經歷了從局部到系統、從單維到多維的過程，最終演變成了一個涵蓋內容廣泛、層次豐富的多維度概念。從可及性實現過程的縱向軸看，它包括影響服務利用的因素、服務利用、服務利用結果三個環節，是典型的系統—結構—過程—結果框架，構成了理解、分析、測量可及性測量的完整框架。從可及性內涵構成要素的橫向軸看，它包括了地理、經濟、便利、文化彈性等多個維度。

基礎保健可及性屬于普適可及性的一部分，但與普適性定義內涵力求全面不同，基礎保健可及性定義著眼于突出基礎保健的特點，體現以病人為中心的照護特征，在本質上更加注重供需雙方的匹配度。在縱向維度上，普適的可及性主要包括影響服務利用的因素(系統因素、機構因素、居民個人行為等)、服務利用和健康結果三大方面。就服務利用的影響因素而言，基礎保健可及性主要關注組織結構或服務組織方式這一中觀層面，較少關注衛生服務體系和社會環境等宏觀層面。就服務利用而言，普適的可及性僅僅涉及到抽象和純粹的服務利用數量，而基礎保健可及性的服務利用，則關注病人服務利用過程中的便利性、舒適性和可親近性。在橫向維度上，基礎保健的可及性維度更加聚焦于便利性、文化彈性等方面，Kringos有關基礎保健核心功能研究的系統綜述結果表示，涉及可及性的文獻中超過半數關注了可及性便利性，如預約服務、家庭訪視、非工作時間服務等。[27]

4 基礎保健的可及性與其它核心特征功能的邊界

4.1 可及性與首診

基礎保健的可及性與首診關系緊密。首診是基礎保健至關重要的功能。首診并非基礎保健所獨有，在沒有建立守門人制度的國家，專科醫療也提供首診服務。然而，與專科相比，基礎保健以人的健康問題為導向(illness- orientation)而不是以疾病為導向(disease- focus)，能夠解決居民80%的健康問題，對于不能解決的問題，全科醫生會對其進行識別和評估，為病人提供轉診服務，及時有效地滿足病人的專科服務需求。也因此，很多學者研究基礎保健可及性時特別強調首診可及。[23, 24]

基礎保健的可及性與首診是兩個平行的概念。Starfield在論及首診時，將其分為首診利用和首診可及兩個部分[23]，首診可及性指影響首診服務利用的結構性因素，包括地理位置、醫療保險、開診時間、電話服務等。將可及性作為影響首診服務利用的結構性因素呈現出來并納入首診維度，若從結構—過程—結果框架考慮，也是一種合理的設置，可凸顯出基礎保健的首診功能。這雖不失為一種考量，卻未免厚此薄彼。因為基礎保健的可及性不僅對首診功能的發揮舉足輕重，亦影響連續性功能[28]、協調性功能的實現。[29]顯然，令可及性附屬于首診維度，意味著忽視了可及性與其他核心特征功能的互動。為此，大部分的基礎保健定義都將可及性視為與其他核心功能并列的獨立維度。[30- 33]從基礎保健的首診角度看，首診的要義是當產生新的健康需求時個體首先到基礎保健部門就診。[31]這主要涉及兩個問題：基礎保健機構多大程度上被賦予了首診功能，病人利用基礎保健作為首診的程度。研究首診功能的內涵，如果緊扣這兩點展開，不延伸拓展至影響首診功能實現的可及性因素(如地理位置、醫療保險、服務價格、服務時間等)，則首診功能與可及性就能清晰地劃分各自疆域了。

4.2 可及性與連續性

可及性影響了連續性的實現。基礎保健連續性功能的核心在于病人與某個特定的基礎保健醫生(usual source of care，此處指病人常看的家庭醫生、負責病人健康的責任醫生)之間長期穩定的醫患關系以及由此衍生的相互信任合作關系。[34]要實現特定醫生與患者之間的關系連續性就必須保證醫生的可及性。例如，在PCAS中，電話服務可及性測量就區分了醫生所在診所電話的可及性與特定醫生本人電話的可及性；與之類似，GPAQ測量預約排隊時間也用了兩個條目，分別是，“多久能看到醫生”和“多久能看到你的醫生”。可見，可及性是實現連續性的重要因素，當研究關注于測量連續性時，將可及性作為影響連續性的因素納入連續性維度，也是合乎邏輯的。但當研究著眼于基礎保健的各個核心特征功能時，可及性就應當與連續性明確劃分開來，即基礎保健連續性測量應緊緊圍繞醫生與病人之間的關系展開，不擴展至連續性關系的影響因素。

4.3 可及性與綜合性

可及性與綜合性互相促進。基礎保健綜合性要求基礎保健醫生全面負責病人生理和心理的健康需求，采用全方位的服務方式，為每位患者提供融醫療、預防、康復和健康促進于一體的綜合性服務，保證患者在全科醫療服務場所能獲得絕大部分服務。[35]遍觀研究基礎保健核心功能的主要文獻，綜合性的定義都十分明晰，在核心內涵上并未與可及性發生沖突。然而具體到概念下的要素時，不難發現綜合性與可及性在服務方式維度上存在一定的重疊。綜合性要求全方位的服務方式，這自然包括將診所服務延伸至家庭，提供家訪或家庭病床服務，將面對面的問診拓展為電話咨詢、網絡問答等，而對于可及性來說，在不同的地點、以不同的方式為病人提供基礎保健服務使得服務更加可及也是其重要內涵。

上述綜合性定義是一個普遍而泛化的定義，它將服務方式看作是促進和提高患者接受綜合多樣化服務程度的一種手段。對此，本研究認為，將服務方式維度劃分到可及性功能之下更為妥當，因為從本質上來說，綜合性的內涵強調的是服務內容，而家訪、電話咨詢這類服務并未涉及服務內容，只是改變了服務方式。

4.4 可及性與協調性

可及性影響了協調性的實現。協調性指銜接、整合病人服務路徑斷裂的能力，包括信息協調、責任協調、預約轉診等要素。[29]基礎保健協調性有兩個層次，即基礎保健內部的服務協調和基礎保健與外部服務的協調，后者包括與專科服務的協調以及與病人健康相關的其他社會服務的協調。要保證病人能夠及時獲得協調性服務，良好的可及性必不可少。例如，基礎保健協調性服務質量評估問卷(Care Coordination Quality Measure for Primary Care, CCQM- PC)特別關注了時間可及與醫生可及。[36]其中，時間可及測量了病人在營業時間和非營業時間通過電話、郵件獲得咨詢服務的及時性，因為對于需要協調性服務的病人來說，若不能快速獲得反饋，很可能會耽誤診斷、治療的時間。而醫生可及測量了病人能夠咨詢到熟悉醫生的可能性，同樣，對于需要協調性服務的病人來說，熟悉的醫生能夠更好的識別他們的協調性需求，因此醫生可及相當重要。

由此可見，良好的可及性是協調性的促進因素，卻并非協調性本身的內涵要素。因此，在研究基礎保健核心特征功能時，可及性與協調性完全可以明確劃分開來。

5 基礎保健五大功能平行概念下的可及性定義與內涵要素

前文梳理了基礎保健可及性的定義與內涵要素，這些定義既有從機構和醫生層面出發的，也有從人群和系統層面提出的；且并未完全厘清可及性與其他基礎保健核心功能的邊界與重疊，一些定義中可及性與其他基礎保健核心功能居于上下位關系。本研究以基礎保健機構和全科醫生所提供的基礎保健可及性為研究對象，將五大核心功能視為平行概念，根據可控性、互斥性和窮盡性三個原則，認為基礎保健可及性是指：病人從基礎保健機構和醫生處獲得服務的容易程度。

從可及性內涵構成要素的橫向軸看，可及性內涵主要指基礎保健通過彈性方式實現病人個體接近服務的便利性、舒適性和可親近性，因為這些方面與基礎保健機構的組織管理和醫護人員行為密切相關，是可控性因素；地理可及性和經濟可及性是本研究評價對象(基礎保健機構和醫護人員)的不可控制因素，不包括在可及性內涵中。

基礎保健可及性內涵包括三個要素：(1)時間可及，指基礎保健機構在服務時間方面滿足病人需要的程度。例如，基礎保健機構和醫生除了提供8小時開診時間，還可以在傳統的營業時間以外向病人提供服務(例如夜診等)；病人不適時預約醫生看病的等待時間；病人就診的等待時間等；(2)接近方式可及，指基礎保健機構和醫生在病人接近醫生或醫生團隊的方式和途徑方面滿足病人需要的程度。例如，除了病人到基礎保健機構接受面對面就診的方式外，還可以利用其它便捷的方式(如電話、郵件、移動醫療等非面對面的途徑)接近服務提供者；(3)地點可及，指基礎保健機構和醫生在服務地點方面滿足病人需要的程度。例如，在機構診所之外的地方提供服務(如家庭、居委會等)。

6 結論

本文梳理了普適的可及性定義的三個角度，并將其歸納為橫向和縱向兩大維度。基礎保健可及性是醫療服務可及性的重要部分，其關注的內涵要素側重于便利性、文化彈性等，目的在于使病人獲得更加便利的、舒適的和可親近的基礎保健服務。從基礎保健機構和全科醫生層面考察可及性，基礎保健可及性可被定義為“病人從基礎保健機構和醫生處獲得服務的容易程度”，并根據文獻研究識別出基礎保健可及性的三個要素：時間可及、接近方式可及和地點可及。然而，這些內涵要素是否貼近國內基礎保健可及性服務、是否存在疏漏尚需驗證，本研究的下一步將通過質性研究方法，進一步完善本土化基礎保健可及性的定義與內涵要素。

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(編輯 薛云)

Study on defining and conceptualizing of general practice: The accessibility of primary care

WANGYu-tan,KUANGLi,ZHAOJing-ge

SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China

Accessibility is one of the core attributes of primary care, which is closely associated with first- contact, positively interacts with comprehensiveness, and is very influential to continuity and coordination. This paper first reviews the current literature on definition and concept of accessibility and highlights the characteristics and contents of primary care accessibility, then simplifies the overlapping between accessibility and other core attributes of primary care, and finally provides the definition of primary care accessibility and its core elements to lay the foundation for the development of measurement and evaluation tools for the core attributes of general practice.

Primary care; General practice; Accessibility; Conceptualization

國家自然科學基金面上項目(71673311) 作者簡介：汪雨潭，女(1993年—)，碩士研究生，主要研究方向為基礎保健。E- mail：wangyt25@mail2.sysu.edu.cn

匡莉。E- mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.002

2017-02-28

2017-04-27

汪雨潭*