治理視閾下公民參與“健康中國2030”戰略的實施路徑

王曉迪俞春江 瞿先國 劉新功 倪 榮 郭 清

1.杭州師范大學醫學院 浙江杭州 310036 2.杭州市社會治理研究與評價中心 浙江杭州 310016 3.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江杭州 310006 4.杭州市拱墅區衛生和計劃生育局 浙江杭州 310015 5.浙江省衛生信息中心 浙江杭州 310006 6.浙江中醫藥大學 浙江杭州 310053

·衛生政策分析·

治理視閾下公民參與“健康中國2030”戰略的實施路徑

王曉迪1*俞春江2瞿先國3劉新功4倪 榮5郭 清6

1.杭州師范大學醫學院 浙江杭州 310036 2.杭州市社會治理研究與評價中心 浙江杭州 310016 3.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江杭州 310006 4.杭州市拱墅區衛生和計劃生育局 浙江杭州 310015 5.浙江省衛生信息中心 浙江杭州 310006 6.浙江中醫藥大學 浙江杭州 310053

2016年10月，中共中央 國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，提出了把健康融入所有政策(HiAP)及堅持共建共享、動員全社會參與兩大原則。文章基于這一戰略規劃，分析我國健康領域社會治理中存在的主要矛盾，指出社會治理的協同性設計、全社會共同治理是我國衛生政策得以落實的關鍵。文章試圖構建“以健康為中心”的社會治理機制，提出注重開辟公民個人參與健康治理的渠道、形成統一的健康共同價值觀、深入探索建立社區醫養結合健康服務模式參與健康中國建設。

社會治理； 公民參與； 健康中國2030； 實施路徑

社會治理需要多主體承擔各自責任，健康領域也不例外。世界衛生組織報告指出，公民要依靠自己來應對和解決個人和家庭的健康需求，同時做出有關自身健康行為的選擇。[1]政府需要做的是令公民明確其選擇健康行為的動機，開辟公民個體參與健康治理的渠道。目前，我國學界對于健康政策領域的研究多從政策制定本身出發，強調政策的合理性和科學性，政策的實施多是“自上而下”，一定程度上忽視了公民自我健康意識的覺醒，忽視了“自下而上”公民力量的作用。[2]本文采用社會治理視角梳理“健康中國”戰略綱要的制訂背景，分析我國健康服務體系存在的矛盾及挑戰，提出構建“以健康為中心”的公民參與社會治理機制，并明確其實施路徑，為實現“健康中國2030”戰略目標提供政策建議。

1 資料與方法

本研究以“衛生政策”、“健康政策”為關鍵詞檢索相關數據庫，采用文獻分析法對我國建國以來健康政策的邏輯關系和治理思路進行分析。并運用個人深入訪談法，對浙江省、杭州市衛計委醫政部門工作人員(3人)進行訪談，了解現階段健康政策推進中存在的主要矛盾與困難；對社區衛生服務中心管理者及市民(3人)進行訪談，重點了解健康服務的供需雙方對于國家健康政策的認知和參與健康行動的情況。在此基礎上，分析當前我國健康政策在社會治理方面存在的問題，提出相應的對策。

2 我國衛生與健康政策的沿革

建國以來，我國衛生與健康政策經歷了三個時期，1949—1978年是醫療衛生服務的短缺期，這一時期衛生與健康政策制定由國家主導，政府控制絕大部分衛生資源的分配。1978—2009年是醫療衛生服務的增長期。這一時期我國的衛生工作強調靈活性，國家對社會資本進入衛生領域做出初步嘗試。2007年，時任衛生部部長陳竺提出“健康護小康，小康看健康”戰略，將人民健康與小康社會發展目標相結合，體現了對健康認識的不斷深化。2010年至今，我國衛生服務需求急劇釋放，公民參與健康治理意識更加活躍。2015年10月，黨的十八屆五中全會以“推進健康中國建設”作為我國社會治理的新目標，將建設健康中國的規劃提升到重要位置。2016年8月，在全國衛生與健康大會上，習近平總書記提出了我國新時期衛生與健康工作的兩大核心原則：健康融入所有政策和實現人民共建共享。此后出臺的《“健康中國2030”規劃綱要》核心為保障人民健康水平持續提升，將建設健康國家作為社會主義現代化建設的重要目標之一。

上述分析可以看出，歷次衛生政策的制定均以醫藥衛生工作為主要抓手，逐漸強調市場、公民個人等主體的參與對衛生事業發展的重要性。“健康中國2030”規劃綱要的正式提出，將多主體參與健康治理正式納入政策，并將這種參與與目前世界各國普遍采取的“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)相結合。HiAP要求政府、企業、社會組織、個人以協同合作的方式解決復雜問題，是一項多主體、跨部門解決方案[3]，也是社會治理層面“大健康觀”的清晰體現。與其他跨部門行動類似，HiAP需要決策者在政策制定、實行和評價中關注健康及公平性的實現，取得更加有益的健康結果。[4]

3 我國衛生與健康領域社會治理面臨的主要挑戰

3.1 人口老齡化趨勢日益嚴峻

民政部《2016年社會服務發展統計公報》指出，截至2016 年底，我國 60 歲及以上人口數量超過 2.3 億人，占總人口的 16.7%，其中 65 歲及以上人口達 1.5億人，占總人口的 10.8%[5]，這表明我國已進入老齡化社會。預計到2035年，我國老年人口將達4億人[6]，失能、半失能老人數量進一步增多。老年人由于其生理、心理、社會適應能力均有所衰退，具有患病率高、患病種類多、病程長、并發癥多、治療難度高、治療費用高等特點，致使該群體成為我國最龐大的健康脆弱群體，需要全方位的健康服務。而目前的“421”家庭結構(一對夫妻，贍養四位老人，撫養一位子女)，使得家庭中一旦出現患病老年人，影響家庭的正常生活以及勞動力人口結構的穩定。美國一項健康治理研究結果提示，美國社會之前普遍關注65歲及以上的老年人，但在人口老齡化的前提下，美國社會更致力于改善50歲以上人口的福利。而中國目前正在經歷這樣的階段，所以中國應積極開展應對老齡化社會的健康治理工作。[7]

3.2 慢性病“井噴”式發展

國家衛生計生委相關數據顯示，我國目前明確診斷的慢性病患者超過2.6億人，中國城市人口前5位死因構成為惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、損傷/中毒。[8]世界衛生組織調查顯示，慢性病的發病原因與個人生活方式、遺傳、醫療條件、社會條件和氣候等因素密切相關，需要針對多種因素進行防控。但一項針對我國慢性病防控多部門合作現狀的研究顯示，目前我國慢性病防控的多部門合作缺乏可持續性，且各部門任務分工不明確，缺乏有效的協調機制，難以滿足慢性病長期防控的需要。[9]

3.3 弱勢群體因病致貧、因病返貧問題突出

國務院扶貧辦調查顯示，2016年全國7 000多萬貧困農民中，因病致貧率達42%，涉及1 200多萬家庭，其中33%是由疾病影響勞動力所致，12%是由災難性醫療衛生支出或大額醫療費用所致[10]，可見因病致貧、因病返貧是我國貧困人口難以脫貧的重要原因，更是農村貧困地區突出的社會問題。在我國的健康弱勢群體中，農村留守老人的健康問題更為嚴峻，除具有一般老年人患病的共性特點外，農村留守老人還具有社交能力差、心理壓力大等問題，加之收入和社會保障水平均較低，使該群體的疾病經濟負擔較重。此外，由于子女長期外出務工而導致其獲得的家庭照護減少、農村衛生服務條件較差等原因，農村留守老人家庭因病致貧、因病返貧的問題更為突出。

我國衛生與健康領域社會治理既需要考慮健康與衛生政策的路徑依賴，同時還要考慮當前以及未來較長一段時間面臨的嚴峻挑戰，主要體現在人口老齡化、慢性病防控和健康扶貧等方面。這些主要挑戰決定了我國未來衛生與健康領域的治理單靠政府難以應對，應是社會治理，即在傳統政府單一治理的基礎上擴大到包含政府、公民和社會組織等多方力量。

4 治理理論框架下健康領域公民及其它社會主體的責任分析

“治理”是指控制、引導、操縱某事物的行動方式[11]，隨著社會學和公共管理學等領域對治理研究的深入，治理的內涵不斷擴充[12]，除包含“控制”之意外，還指對事物客觀規律的把握及某項規則的科學設計。2013年11月，中共十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中首次提出創新社會治理體制[13]，這標志著社會治理理論被引入我國制度設計，并明確了我國的社會治理是在“黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障”的總體格局下運行的中國特色社會主義社會管理[14]。

衛生服務系統涉及到的主體眾多，利益牽扯復雜，多元主體的不同利益訴求和參與社會治理欲望的強烈，使政府必須變革原有對衛生與健康事業“包辦制”的社會治理模式，提高社會其他主體參與水平。習近平在2016年8月26日中央政治局會議審議《“健康中國2030”規劃綱要》時指出，建設健康中國要“堅持共建共享、全民健康，堅持政府主導，動員全社會參與”。基于HiAP而提出的“健康中國2030”戰略，明確將全民共建共享作為建設健康中國的基本路徑，形成維護和促進健康的強大合力。基于此，本文認為，建設健康中國首先需要明確“以健康為中心”的社會治理機制責任主體及其權責定位。

4.1 公民：堅持共建共享，實現全民健康

享有可能達到的最高健康水平是每個人的基本權利。但在過去相當長的一段時間內，我國公民普遍缺少參與行政管理的主觀能動性[15]，不利于政策實行。健康自治意識的覺醒、自我健康管理能力的不斷提升是發揮政策作用的必要條件。公民參與社會治理而取得顯著成效的案例在社會治理的其他領域較多，如2013年浙江省提出的“五水共治”工程。而公民參與健康中國建設有兩個層面，宏觀層面來說，政府需要保證有關政策的實施充分考慮到公民訴求，調動公民的積極性。微觀層面來說，需要開發居民的健康自我管理能力。后者是健康自我管理小組，其社會意義不僅在于管理健康，也提供了一種動員全民參與、推進社區自治的手段。[16]

4.2 政府：明確權責邊界，保障HiAP順利實施

公共物品的供給存在市場失靈和政府失靈問題。前者是市場在無政府管制狀況下由于部分物品外部性較強、信息不對稱、收入不平等等原因，影響市場對資源的有效配置；后者指是政府在解決市場失靈時，對社會生活進行干預的過程中由于其自身的局限性而產生的新的缺陷，進而使得政府決策失效或公共物品供給低效率。與健康相關的服務及產品多屬于公共物品或準公共物品，如何將政府失靈和市場失靈的風險降到最低，需要政府明晰其治理的權責邊界。社會整體利益的最大化是社會治理的目的[17]，基于《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出的健康中國建設總目標進行權衡，以實現政府“有所為有所不為”。在健康中國的建設中，政府既要避免不作為或過度干預而導致的多主體之間矛盾難以協調，又要承擔動員社會資源、協同組織保障的任務。因此，政府的定位在于“主導”與“協調”，“主導”不是“包辦”，“協調”也不是“取代”，而是扮演好制度供給、引導協調、法律監督的角色。

4.3 市場：鼓勵社會資本參與衛生服務體系建設

競爭機制和價格信息使市場在資源配置中占據優勢地位，尤其是在資源配置的效率方面。2013年發布的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)提出“放寬市場準入，鼓勵社會資本進入健康服務業”， 《“健康中國2030”規劃綱要》提出“充分發揮市場機制作用”[18]，市場在健康資源配置中的地位越來越受到重視。目前社會辦醫政策就是放低民間資本進入醫療衛生領域的準入門檻，增加資源供給，引入競爭機制，彌補政府管制時代效率低下、資源浪費等制度設計的缺陷。此外，引導市場參與衛生服務體系建設，在公立資源比較豐富的地區，鼓勵社會資本通過獨資、合資、合作、聯營、參股、租賃等途徑，采取政府和社會資本合作(PPP)等方式，參與醫療、養老、體育健身設施建設和公立機構改革，滿足一些對衛生服務有更高需求的居民，增加市場主體的參與度和話語權，使“看得見的手”和“看不見的手”發揮協同作用。

4.4 非政府組織：彌補政府與市場同時失靈的缺陷

如何有效解決衛生服務中公共物品有效供給的問題促進了衛生領域非政府組織(Non- Governmental Organizations，NGOs)的發展。在市場與政府同時失靈的情況下，憑借公益互助精神解決問題，是滿足人們多樣性的衛生服務和健康促進需求的一種辦法。在構建“以健康為中心”的社會治理機制中，不同類型的NGO發揮了重大作用。如成立于2012年的中國健康促進基金會，以健康管理與健康促進為重點募集資金，目前已成立50余項專項資金以協助政府開展健康促進活動。2015年，由中國健康促進基金會、中國老年保健醫學研究會和全國腦血管病防治研究辦公室聯合發起的“腦卒中早期預警與腦血管健康管理項目”正式啟動，該項目在動態監測腦血管功能的基礎上，一方面，積極采取改善生活方式及控制危險因素等一般預防措施，另一方面，針對腦血管功能異常者，增加特定中成藥強化干預等重點預防措施，即采用“一般預防”與“重點干預”雙管齊下的方案防治腦血管疾病。

5 社會治理視閾下公民參與“健康中國2030”戰略的對策建議

5.1 形成“以健康為中心”的共同價值觀，促進公民參與治理意識覺醒

首先，健康共同價值觀的推廣首先需要通過公共政策彰顯，依靠頂層設計而推動。 《“健康中國2030”規劃綱要》將加強健康教育、建設健康環境等作為主要內容予以闡述，這些目標的實現需要跨部門密切合作，把健康治理融入社會經濟發展中。2012年發布的《“健康中國2020”戰略研究報告》中曾提出將涉及健康的相關職能部門予以整合，或將成立國家健康委員會，改變多頭管理、責權不清晰、統籌協調不力的局面。但因健康相關利益主體關系復雜，其合并不可能一次性到位，之前國家計生委和衛生部的合并也是健康領域“大部門”改革的步驟之一，其他相關部門還包括醫療保險、環境保護、體育運動等，需要逐步實現相關職能整合。

其次，健康共同價值觀需要將健康教育和健康管理課程納入學校教育中，重視和發揚祖國傳統文化中關于健康的認知。健康治理作為一種復雜的社會系統工程，需要利用我國傳統文化的思維方式與價值偏好，挖掘祖國傳統醫學中關于健康與疾病認知的內容。我國衛生工作方針強調“預防為主”，可以通過治未病思想予以強化[19]，一是治理，即在社會治理角度如何通過政策的制定和實施以保障人民群眾健康為先；二是管治，即構建健康服務模式，健康保障機制等；三是治療，即在微觀層面實現“有病治病，無病預防”。以治未病思想為代表的祖國傳統醫學是中華民族千年智慧的結晶，中醫藥“簡、便、廉、驗”的特點也使其在群眾中具有得天獨厚的優勢，可在健康中國建設中發揮重大作用。基層醫療衛生服務機構是弘揚治未病文化，開展中醫預防保健(治未病)服務及技術的重要陣地。[20]

第三，健康共同價值觀的形成需要弘揚法治精神，運用法治的力量構建健康保障機制。衛生法治建設的當務之急是要加快衛生法的制定與實施。我國醫療衛生行業目前尚未出臺一部規范各類健康服務行為的根本法律。2017年7月1日，《中醫藥法》將開始實施，這是我國健康服務相關法律體系建設的重要一步，但尚不足以規范健康服務領域全部內容。健康共同價值的實現不僅需要國家法律的規制，還需要建設完備的法律法規體系。這些法律法規確立了人們與健康相關的行為底線，有助于形成健康的社會風尚。因此，必須加快推動《國民健康法》及健康事業各項單行法律、法規、部門規章制度的立法進程，把兩次重要會議確定的重大原則盡快納入法律，將保障全民健康作為我國的基本國策。

5.2 “開放式決策”擴大公民有序參與健康中國建設

社會治理理論認為，社會公益精神在大多數情況下存在，但由于信息不對稱或主體不明確而不會被激發。[21]因此，及時、有效的激發公民的社會公益精神，使其不僅意識到健康的重要性，更要引導其通過多種渠道轉化為行動。一是通過公民授權參與健康中國建設。健康公共事務的民主決策，可以保證政治參與的有序性。健康本身與公民關系密切，政府需要及時搭建公民參與治理的平臺，在保障有序化的前提下充分調動公益精神，靠政府職能部門難以解決的一些問題，只有公民、媒體、社區合力參與，才能推動問題的解決。二是激發公民主動參與。20世紀的“除四害”、消滅血吸蟲運動等，均是依靠群眾的力量，這也與2016年習近平總書記提出的我國新時期健康與衛生工作新方針中“人民共建共享”一脈相承。三是提升健康素養與健康管理能力。《2030可持續發展中的健康促進》報告強調了提高健康素養對促進賦權和公平的重要性。政府有責任通過互聯網平臺及各種終端對健康政策、健康行為及就醫信息等知識進行廣泛宣傳，目前各地區、機構都在嘗試開發手機APP或微信公眾號，為轄區內或前來就診的居民提供個性化的健康指導和健康教育，而居民也需要注重自身的健康素養。在健康管理能力提升中，對公民個人進行健康管理知識和技能的培訓非常重要，但培訓衛生服務人員以支持并促進公民的健康自我管理也同樣重要，需要衛生服務人員改變以往認為自己的工作目標就是提高居民或患者對其提出建議的依從性，轉向提高居民或患者通過個人的選擇和嘗試而做出知情決策的能力。

5.3 強調社區治理，探索建立以社區為單位的醫養結合服務模式

社區治理是指各主體協同合作，有效供給社區公共物品，滿足社區需求的過程與機制。在健康中國建設中，應廣泛運用社區治理的模式。為應對人口老齡化和“421”家庭結構的壓力，2013年至今，國家層面出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)等多個文件，鼓勵探索醫養結合服務模式。受經濟水平、傳統習俗、生活習慣等因素的影響，我國目前的養老模式仍然以居家養老為主。這就意味著在相當長的一段時間內，大部分的老年人仍然選擇在家中養老。因此，醫養結合服務以基層醫療衛生機構和社區老年照護機構為主要的服務提供方，搭建機構養老與居家養老的橋梁，實現資源雙向流動，拓展和優化養老及健康服務內涵。醫養結合服務的實施范圍以社區為單位，通過社區日常照料和護理，盡可能地使被照料者的生活能力提高，最終提高其生活質量。在醫養結合概念提出初期，其服務提供并未體現“以健康為中心”的理念，而僅僅是為老年人提供日常生活的支持。事實上，醫養結合服務模式需要為老年人在社區范圍內提供健康教育、生活照護、醫療保健康復等服務，其核心是以健康為中心，實現老有所養、老有所依、老有所樂。

2015年浙江省首個醫養護一體化服務管理中心在杭州市江干區成立，醫生上門對社區老年人進行護理、康復、營養和用藥服務。同時，社區與大醫院進行對接，對于出院后仍需要護理或康復治療的病人，醫院會介紹管理中心，進一步安排居家醫療服務。事實證明，建立完善的社區健康治理體系，有助于政府支持公民、社會組織和企業等主體統籌協調資源，發揮“1+1>2”的作用，在社區層面落實健康共同價值觀。

5.4 構建健康中國建設的協調與保障機制

首先，政府要調整角色定位，以權力制衡為中心，“管好該管的，退出不該管的”，多方增進與社會組織及公民的互動，注重各方利益的實現，加強綜合治理的合力。重視有效溝通，在各主體之間建立常態化的信息交流機制，這一機制包括整合網站、微信公眾號、微博、電子郵箱等多元溝通平臺，以克服“上有政策，下有對策”的政策落實障礙。

其次，引入社會資本參與健康中國建設。2013年發布的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》國發〔2013〕40號)明確提出，到2020年，我國健康服務業總規模達到8萬億元以上。政府應基于人群需要、疾病負擔、人口分布、日常服務需求和健康狀況等因素來制訂細分產業的建設規劃，并引入社會資本，以法規形式來支持規劃和治理的安排，確保社會資本引入得到切實貫徹和執行。“互聯網+”的時代已經到來，移動健康產品和醫藥電商企業成為互聯網服務與健康產業結合的典型代表，應在利用互聯網技術的時候更多考慮如何做到“以健康為中心”。

建立基于持續質量改進的健康服務質量評估機制。當前，建立健康政策是否有效落實的評估機制的難點在于缺乏科學的評估體系以反映真實績效。國際上，經合組織國家利用衛生服務的過程及結果指標來評估健康政策的實施效果。因此，在推進“以健康為中心”的多主體協同治理機制建立時，需要特別設立制度設計是否合理的指標。在取得量化數據后，如何應用于健康政策的評估，每一部門都需要尋找到一套適宜的指標。衛生服務過程質量的不斷變化也體現在結局的改變中，因衛生服務模式的變化而致使人群健康水平發生變化是結果評估的核心要素，也是評估“以健康為中心”服務模式績效至關重要的內容。此外，鑒于健康治理活動中存在部分無法量化的內容，建議在大型的健康治理項目運行中設立第三方的獨立評估機制，從政策的全面性、信息傳遞的時效性、統計數據的精確性等方面進行評估。

6 小結

對社會治理的協同性認識不足、忽視非衛生部門共同治理是當前我國衛生政策面臨的一個重要問題。把健康融入所有政策(HiAP)是新時期我國衛生政策的重大變革。落實“健康中國2030”戰略這一跨部門解決方案，需要開辟公民參與健康治理的渠道，探索建立醫養結合服務模式，積極推進社會資本多維度參與健康中國建設。在完善社會保障體系建設，實現社會政策托底的基礎上，如何激發健康管理各方主體的積極性，是下一步研究的重點。

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(編輯 趙曉娟)

The implementation path of citizen participation in “Healthy China 2030” strategy: From the perspective of social governance

WANGXiao-di1，YUChun-jiang2，QUXian-guo3，LIUXin-gong4，NIRong5，GUOQing6

1.SchoolofMedicine，HangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036,China2.SocialGovernanceResearchandEvaluationCenter，GeneralOfficeoftheCPCHangzhouMunicipalCommittee,HangzhouZhejiang310016,China3.TheFirstHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity,HangzhouZhejiang310006,China4.GongshuDistrictHealthandFamilyPlanningBureau，HangzhouZhejiang310015,China5.ZhejiangProvincialHealthInformationCenter，HangzhouZhejiang310006,China6.ZhejiangChineseMedicalUniversity，HangzhouZhejiang310053，China

In October 2016, the CPC Central Committee and State Council issued the outline of “Healthy China 2030” Plan and put forward two main principles, namely integrating health into all policies (HiAP), and adhering to co- construction and co- sharing and mobilizing the whole society to participate. Based on this view, after analyzing the main contradictions in the social governance of China’s health field, this paper points out that the synergistic design of social governance and the common governance by the whole society are the key issues to the implementation of China’s health policy. This paper attempts to build a “health- centered” social governance mechanism that puts forward the focus on opening up the channels for citizens to participate in health policy, the formation of a unified health common value, the in- depth exploration of establishing community health services model that integrates medical resources with pension resources together to participate in the building of “healthy China”.

Social governance; Citizen participation; Healthy China 2030; Implementation path

中國高等教育學會“十三五”規劃重點調研課題(16ZD002)；“十二五”國家科技支撐計劃項目(2012ACF01A01)；浙江省哲學社會科學規劃課題(16HZYJ02Z)

王曉迪，女(1987年—)，博士研究生，主要研究方向為治未病與健康管理。E-mail:stayhere1106@163.com

郭清。E-mail：louisguoqing@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.007

2016-12-29

2017-03-06