我國社會辦醫主要政策問題及其對策建議

韋 瀟孟慶躍

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

·社會辦醫·

我國社會辦醫主要政策問題及其對策建議

韋 瀟1*孟慶躍1，2

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

鼓勵和引導社會力量發展醫療衛生事業，是深化醫藥衛生體制改革確定的重要內容之一。本文從社會辦醫概念不清、劃分不明，非營利性社會辦醫產權屬性不明確，傳統管理手段逐步取消，日常經營行為缺乏有效監管等四方面總結了社會辦醫領域的主要政策問題。梳理了美國、德國、日本和我國臺灣地區的經驗和做法。在此基礎上，有針對性地提出明確社會辦醫的內涵和外延、完善非營利性社會辦醫政策體系、發揮規劃和醫保的引導作用以及加強經營行為監管等政策建議。

社會辦醫； 政策； 非營利性

經過長期發展，我國醫療服務體系已經逐步轉向分權化、向社會辦醫開放的體系。[1]2000年8月，國家出臺了《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，明確對不同經營性質機構進行分類管理[2]，社會資本的投資規模開始不斷加大。尤其是2009年以后，為了緩解醫療服務供需矛盾，滿足多層次服務需求，中央政府出臺了一系列鼓勵社會辦醫發展的政策，進一步明確了支持社會力量參與醫療衛生服務提供的政策導向。2015年國務院發布的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》進一步提出：“社會辦醫院是醫療衛生服務體系不可或缺的重要組成部分，是滿足人民群眾多層次、多元化醫療服務需求的有效途徑。”[3]

這些政策的出臺，確定了社會辦醫在醫療服務體系中的地位，使其進入了快速發展階段，并推動我國醫療服務體系在結構上發生重要變化。20世紀90年代，醫療服務體系以公立醫療機構占絕對主體地位，社會辦醫院只占全國醫院總數的3%左右，2005年上升到17%。2010年全國社會辦醫院有7 068家，占全國醫院總數的33.8%。[4]2015年以后，國家多項政策要求在醫療衛生服務領域中逐步提高社會辦醫比重[5]，準入條件不斷放寬、設置審批程序大幅簡化，促進了社會辦醫的發展，機構數量猛增到14 543家，占全國醫院總數比例上升到52.7%，首次超過了公立醫院[6]。與社會辦醫機構數量的快速發展相比，社會辦醫在管理和運行方面的政策還相對滯后，存在不合理、不完善的現象。既往研究指出，社會辦醫的政策體系不完善，在核心概念、政策銜接以及關鍵政策的制定方面亟待改進[7]，也有研究提出社會辦醫機構在人力引入、籌資渠道、公平競爭等方面存在政策瓶頸[8]。在此基礎上，本文進一步深入分析社會辦醫面臨的政策問題，并結合典型國家和地區的經驗，提出完善政策的建議。

1 社會辦醫存在的主要政策問題

1.1 概念不清晰、劃分標準不統一

社會辦醫缺乏明確的概念定義和統計劃分標準。在國家權威機構出版的統計數據和政策文件中，同時出現了四種不同的稱謂和劃分標準，包括：(1)《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》中使用“民營醫院”的概念[9]，規定民營醫院指經濟類型為國有和集體以外的醫院，包括聯營、股份合作、私營、臺港澳投資和外國投資等醫院。(2)《中國衛生和計劃生育年鑒(2015卷)》中，則按注冊類型將聯營、私營醫院劃分為“非公立醫院”[10]。(3)同樣在上述年鑒中，也可按主辦單位將醫院劃分為三類，即政府辦、社會辦和個人辦，其中規定“社會辦醫”是指“企業、事業單位、社會團體和其他社會組織舉辦的醫療衛生機構”。(4)國務院辦公廳印發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》(國辦發〔2015〕14號)中，也使用了“社會辦醫”的提法，其涵蓋的機構范圍則與《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中的“民營醫院”一致，即將政府、軍隊、國有和集體企事業單位等舉辦的醫院稱為公立醫院，其他均為社會辦醫。

社會辦醫缺乏明確、統一的劃分標準，一方面影響了社會辦醫相關統計數據的準確性和連續性，另一方面也導致在相關政策中，政策對象、調整范圍，甚至鼓勵方向的模糊和混淆。

1.2 非營利機構產權屬性不明確

按照《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》的規定，我國的醫療機構分為營利性和非營利性[11]。營利性醫療機構按照“誰出資、誰所有”的原則，產權清晰，法律體系完善。非營利性機構的根本性質、經營行為的規定則散見在法律層級較低的規范性文件中，且表述較為模糊，僅有涉及其機構性質的政策表述是在《民間非營利組織會計制度》(財會〔2004〕7號)中所規定的[12]“該組織不以營利為宗旨和目的”。以及財政部、國家稅務總局《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》中提出“投入人對投入該組織的財產不保留或者享有任何財產權利”[13]。前者針對機構的會計制度，后者則僅限于免稅的資格認定。可見，在政策內容上，缺乏對非營利性質界定，在政策程序上缺乏審核機制，不能充分考察非營利性醫療機構的舉辦意愿。這直接導致對非營利性機構的產權歸屬和投資回報等政策的認識不一致。

2013年溫州市《關于非營利性民辦醫療機構財務監管實施辦法(試行)》[14]中提出“在年度收支有結余的前提下，非營利性非公立醫療機構可提取一定比例用于獎勵舉辦者，年獎勵金額按不超過舉辦者累積出資額為基數的銀行一年期貸款基準利率2倍利息額計算；經依法清算后，可對舉辦者給予一次性獎勵，獎勵總額不超過資產增值部分10%的獎勵。”這就在事實上給予了非營利性社會辦醫機構投資回報和分紅政策。對此，學術界則普遍不予贊同，認為不得分紅、不得隨意撤資等管理方式是其基本屬性決定的，突破了這些管理條件，就等于突破了非營利性的設立基礎[15-16]，但地方出于鼓勵和引導社會資金舉辦非營利性醫療機構的現實需求，往往主動放開出資人回報限制，也有選擇通過獎勵、返還等形式，保障其投資回報。同年，云南省人大審議通過《云南省醫療機構管理條例》[17]，其中也規定“出資人可以從辦醫結余中取得合理回報”，江西、海南等省也相繼出臺了類似規定[18,19]。

在產權歸屬上，溫州市明確提出“保護非營利性民辦醫療機構的法人財產權”，并在其頒布的《關于明確非營利性民辦醫療機構法人財產權的實施辦法(試行)》中規定，“社會資本所舉辦的非營利性醫療機構依法對其資產享有占有、使用、收益以及處分的權利”，“非營利性民辦醫療機構的資產依法受保護，任何單位和個人不得非法截留、挪用或侵占”。[20]可見，非營利性社會辦醫財產處置和歸屬認識的不統一，已經逐漸從實踐中上升到政策上，導致了理論和現實之間的矛盾。[21]

1.3 管理手段出現斷層

一直以來，行政審批、區域規劃在社會辦醫的設置和運行管理中，發揮著重要的作用，是最有效的管理手段。但行政審批制度缺乏有效的法律規范，審批、規劃在執行過程中主觀隨意性大、程序不透明等問題越來越突出，已經成為體制性障礙，常被詬病為限制社會辦醫準入和發展的“玻璃門”。隨著行政審批制度改革，社會辦醫相關的審批環節已經大大縮減，不少地方也正在嘗試逐步取消對社會辦醫的規劃限制。如2014年8月重慶市人大通過《重慶市醫療機構管理條例》[22]，第十條規定“社會資本申請設置三級綜合醫院、二級以上專科醫院、中醫醫療機構、康復醫院、護理院、以及符合法定條件的執業醫師申請診所，符合醫療機構基本標準的，市、區(縣)衛生計生主管部門應當按照程序予以審批”，這就在事實上取消了社會辦醫的規劃限制。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》也取消了對診所等機構的規劃要求。在傳統的社會辦醫管理手段逐步削弱的同時，新的管理手段尚未建立。區域規劃如何更好的發揮合理配置資源的作用，取消行政審批后，什么制度能夠更有效的規范社會辦醫醫療行為、調動服務積極性，這些問題尚未解決。

1.4 經營行為缺乏有效監管

目前，社會辦醫的日常監管主要是由衛生行政主管部門開展的對醫療服務質量、安全的監督。而在經營行為上，則缺乏有效監管。在《民辦非企業單位登記管理暫行條例》(國務院令第251號)[23]中提到“民辦非企業單位不得從事營利性經營活動”，而對于如何界定經營活動、由什么部門進行監管等則都沒有具體規定。違反規定開展了經營活動的機構，財政部、國家稅務總局在《關于非營利性組織免稅資格認定管理有關問題的通知》(財稅〔2009〕123號)[24]中規定：“通過關聯交易或非關聯交易和服務活動，變相轉移、隱匿、分配該組織財產的，取消其享受免稅優惠的資格”。現實中，部分非營利醫療機構以追求經濟回報作為經營目標，通過關聯交易、資本運作等方式變相轉移和分配利潤。這些行為具有很強的隱蔽性，最典型的是非營利醫療機構的舉辦者或投資人通過成立營利性的投資公司，把非營利醫療機構的利潤轉移出去，再分配給舉辦者或投資人。[25]即使如此，從政策上看也僅能夠取消其免稅資格，而無法取消其非營利性資質或予以更多處罰。

2 典型國家和地區的經驗和做法

社會辦醫療機構在其他國家和地區的醫療服務體系中廣泛存在。公共資源的稀缺性、健康需求的多樣性等特性決定了公立醫療機構不可能單獨承擔起醫療服務體系的完整功能。公立醫療機構需要與其他類型機構共同組成多層次的服務體系，以此來滿足居民的醫療服務多樣化需求。如法國非公立醫療機構的服務量占到整個衛生體系的30%，德國占到60%，美國和韓國則占到75%和90%以上，社會辦醫院在構成各國醫療服務體系中發揮了不可或缺的作用。[26]在制定社會辦醫相關政策和法律上，典型國家和地區的經驗值得借鑒。

2.1 按照舉辦主體和權屬劃分不同類型機構

社會辦醫的劃分和界定既可以按照權屬劃分，也可以根據其特征要素進行界定。日本和我國臺灣地區根據醫療機構舉辦主體和權屬進行劃分。[30]臺灣地區《醫療法》[27]中，開宗明義的規定“本法所稱公立醫療機構，系指由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之醫療機構”、“本法所稱私立醫療機構，系指由醫師設立之醫療機構”、“本法所稱醫療法人，包括醫療財團法人及醫療社團法人”、“本法所稱醫療財團法人，系指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由捐助人捐助一定財產，經中央主管機關許可并向法院登記之財團法人。本法所稱醫療社團法人，系指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，經中央主管機關許可登記之社團法人。”臺灣公立醫療機構包括“衛生福利部”、“教育部”、“國防部”和“國軍退除役官兵輔導委員會”等所屬醫院，以及直轄市、縣政府所屬醫院等；私立醫療機構包括財團法人和社團法人舉辦的醫療法人。在日本，根據醫療機構產權歸屬可將醫療機構大致分為國立、公立和私立3類，而社會辦醫即是指其中的私立醫療機構，私立醫療機構又可進一步分為社團或財團辦醫療機構和私人辦醫療機構。[28]以舉辦主體為標準界定社會辦醫的優勢在于，舉辦者能夠較為清晰地對號入座，確定機構的性質，缺點是前瞻性稍差，對新型機構或不同性質機構合作舉辦的機構則仍存在界定不清的可能。

除了區別舉辦主體外，在美國等國家則更注重經營性質的區分。美國設立非營利性醫院需要滿足以下兩點：一是組織要求(organizational test)，也稱禁止分配的限制(misdistribution constraint)，即不得向任何人分配非營利性醫院的利潤，出資人不得保留任何利益索取權，非營利性醫院也不得使任何關聯方(包括醫生和管理層)獲利；二是運營要求(operational test)，即非營利性醫院只能以慈善為目的開展活動。除要滿足上述標準外，還有一個社會標準來區別非營利性醫療機構和營利性醫療機構：非營利性醫療機構不能拒絕任何病人，包括無力支付醫療費的病人；而營利性醫療機構不能拒絕在醫療緊急狀態下的任何病人，但可以拒絕非緊急狀態下無支付能力的病人。[29]明確機構特征和經營條件的優點在于，在機構舉辦之初，舉辦者對其產權責任、經營方式等都有明確的了解，不存在“打擦邊球”和后續政策不一致的情況。

2.2 明確產權歸屬及其資產處置

產權制度是影響機構行為的最主要因素，只要出資人具備資產處置權和收益分配權, 就意味著投資者可以通過分配收益和出售資產而獲益。明確產權歸屬和資產處置，是各國和地區社會辦醫法律政策的核心內容。對非營利性醫療機構，國際上普遍的規定是：“剩余資產由社會管理部門處置，出資者無權自行處置”，即非營利性機構一旦成立，出資人就喪失了資產處置權。[30]日本要求財團醫療法人一旦成立，作為財團法人設立人的資金捐助人就不再享有任何正當權利以介入財團法人任何事物，財團法人對其資產有獨立財產權。[31]醫療法人財團無論其是否從事公益醫療活動，解散時的財產均不能在其出資者之間進行分配，只能歸屬國家、地方公共團體或類似法人。目前我國一些地方給予非營利性醫療機構出資人財產權的做法，既無法避免投資者通過轉變經營性質謀取回報，也無法避免投資者變賣或置換資產。這種做法，雖然短期內可以吸引出資人舉辦非營利性醫療機構，但從長期看，其非營利性和公益性難以得到保障。

2.3 嚴格限制非營利性醫療機構取得投資回報

各國和地區對非營利性機構不得取得投資回報的規定高度一致且十分嚴格。非營利性機構成立后，捐贈人沒有權利對捐贈后的資金進行支配或要求退出捐款，但對資金使用有監督權，甚至可以聯合其他捐贈者要求注冊會計師對非營利性醫療機構的賬目進行審計。[32]美國許多基金會的資金來源是以信托形式進入。公益信托的一個重要理念是信托財產的獨立性，即信托一旦成立，信托財產就從委托人、受托人以及受益人的自有財產中分離出來，成為獨立運作的財產，緊緊服從于信托目的。[33]可見，不得分紅、限制資產抵押、不得隨意撤資等是非營利性醫療機構的基本性質，也是非營利性社會辦醫政策堅持的基本原則之一。

2.4 發揮規劃和醫療保險的引導作用

很多國家和地區對醫療機構設置規劃都有不同程度的規定。在德國，任何人都可以開辦醫院，但審批嚴格。各聯邦根據自身的醫療服務需求制定相應的“醫院計劃”，凡進入該計劃的醫院可申請一定量的投資促進資金用于購置必要的設備和裝備；若與醫院計劃相抵觸，則投資方案不會被州主管機構接受。[34]在美國，根據《醫院財政法》規定，投資商提交的投資方案必須為相關聯邦州所接受。根據聯邦《醫院籌資法》規定，全國每個地區都要制定本地區的醫院發展規劃，明確醫院服務發展的優先順序。[35]在臺灣地區，醫療主管機關會統籌規劃公私立醫療機構及人力合理分布，劃分醫療區域，建立分級醫療制度，對醫療資源缺乏的區域，獎勵民間設立醫療機構、護理機構，并規定一定規模以上醫院的設立或擴大規模，應報由主管機關核準，對于醫療設施過剩區域，主管機關有權限制機構設立或擴大。[36]

醫療保險是很多國家和地區社會辦醫機構的主要籌資渠道。醫保的基本功能就是購買到價格適宜、技術和質量適宜的醫療服務，機構性質和經營目的的差異，不意味著所提供服務的差異。國際上，營利性醫療機構根據其服務特性，大多首選與商業醫療保險簽約，有相對穩定的服務對象，從而與非營利性機構形成較為清晰的市場劃分。在德國，只有進入“計劃醫院”的范圍，才可以接受參加法定醫療保險的患者就醫[34]，以此增加政策之間的協調性和執行效力。

2.5 嚴格進行日常監管

在日常監管方面，日本的都道府縣知事有權對違反相關規章制度的機構，進行業務及財會審查，要求相關負責人對經營狀況進行報告，或者進入該機構進行檢查。若醫療法人機構不遵循相關規定，則都道府縣知事可以設定期限，命令該醫療法人機構停止全部或部分業務，或勸告其解任其職員。[31]臺灣地區“醫療法”規定設置醫事審議委員會，對“醫療制度、醫療技術、人體試驗、醫療收費和醫療爭議”等進行審議，并設置了相關的懲罰制度，如警告、罰款等，對未改善者可連續處罰。[27]

3 調整完善我國社會辦醫相關政策的建議

3.1 明確社會辦醫的內涵和外延

從鼓勵社會資本辦醫到鼓勵社會力量辦醫，是改革思路的重要調整，也是重要的認識轉變，鼓勵社會力量辦醫的著力點將不只是引入資金和資本，而是動員各種人才、技術等要素參與醫療衛生領域，這更符合醫療衛生領域的發展規律和改革要求。在社會辦醫的概念上，應明確社會辦醫是指“社會力量辦醫”。同時，借鑒美國、日本和臺灣地區的法律規定，從舉辦主體角度加以區分。可以采用主體列舉的方法，如社會辦醫院，是指由公民個人、企業、事業單位、社會團體和其他社會組織舉辦的醫療衛生機構，也可以采用排除的方法，如社會辦醫，是指除政府、軍隊、國有和集體企事業單位等舉辦醫院以外的，其他主體舉辦的醫院。

我國醫院類型多樣，尤其是一些公立醫院經過多輪改革改制后，產權形式復雜。國有企事業單位全部出資或部分出資舉辦的醫院，地區人民政府或公立醫院與社會資本合作舉辦新的醫療機構是否屬于社會辦醫，是社會辦醫界定的難點。對此，可以考慮從明確產權所有和機構要素的角度出發。那些產權不全部歸政府所有、日常運行未納入財政預算管理的醫療機構，可直接認定為社會辦醫。公立醫院引入社會資本的，以是否改變了產權性質作為判斷依據。如社會資本以入股形式進入公立醫院，產權性質發生改變，形成的混合所有制醫院不再是公立醫院；如社會資本參與公立醫院的建設或運營，并不獲取收益分成，也不具有資產處置和決策權，原有醫院產權性質未發生改變，則仍為公立醫院。

3.2 建立完整的非營利性醫療機構法律和政策體系

國家通過《個人獨資企業法》、《合伙企業法》、《公司法》，就企業的組織形式和經營行為進行了整體立法。在醫療衛生領域，個人投資、合伙制、法人制(股份制)的營利性醫療機構無論是在機構規章制度、治理結構、利益分配、責任追究等方面都分別由上述上位法所約束。而非營利性醫療機構的產權性質、機構特性、經營規范和治理結構等問題則沒有系統的規定。建立完整的非營利性醫療機構法律和政策體系，首先需要有效的上位法進行規范，建議出臺《非營利性機構法》進行統領，逐步明確非營利性機構的基本性質、產權屬性、資產歸屬和運營規范等相關政策。在此基礎上，進一步闡明非營利性社會辦醫的基本特征、服務特點。其中，重點應明確社會辦醫資產歸社會所有，投資人不享有資產處置和收益分配權，從產權制度設計上徹底切斷出資人與醫療機構之間的利益聯系。

3.3 促進醫療機構規劃從限制轉向指導

醫療機構設置規劃是對醫療服務資源進行整體性、長期性的綜合考量。如果規劃過于寬松甚至沒有規劃，會導致進入市場的標準設置過低，容易出現以短期獲益為目標的經營模式，即在一個較短時間內追求超高利潤，然后迅速退出市場，造成公眾利益的損失。從國際經驗看，市場程度較高的國家和地區，對醫療機構的規劃也必不可少。可見，要鼓勵醫療衛生服務的舉辦主體摒棄追求短期利益的沖動而選擇長期策略，慎重選擇進入和退出醫療市場，就不能一味地取消規劃管理手段，而要逐步將限制型規劃逐步轉化為指導型。針對當前醫療服務規劃制定和執行中隨意性、隨機性、主觀性大等問題，在規劃編制上，應增加規劃前研究，提高規劃編制的科學性；在規劃內容上，重點對基本醫療服務和級別高、規模大的醫療機構進行布局，減少對非基本醫療服務和小型診所的限制；在程序上，應更加透明和公開，從而實現其對醫療資源的調節作用。

3.4 充分發揮醫保的引導作用

隨著很多傳統的審批型管理手段逐步取消，新型管理方式應更加遵循市場規律。從國際經驗來看，未來醫保制度將在規范醫療行為、促進競爭方面發揮更大的作用。醫保機構作為醫療服務的購買者，在選擇定點機構時，不應受到舉辦主體和經營性質的限制，而是對醫療服務的質量、內容和價格進行比較和選擇。有效的醫保談判機制有助于引導社會辦醫機構提供更加質優價廉的服務。對于營利性醫療機構，如自愿按照基本醫保支付價格和病種限額提供服務，可考慮公平給予進入醫保定點的資格，不愿按照基本醫療保險支付價提供服務的，鼓勵其參加商業醫療保險。

3.5 加強對社會辦醫療機構經營行為的有效監管

聯合工商、稅務、民政、衛生計生等部門，對社會辦醫療機構日常經營行為進行有效監管。在監管內容上，應重點對投資人和經營者、機構性質和分類、治理結構和財務審計、醫療質量安全、資產變更和退出五個方面進行監管。在監管手段上，可采取行政監管、行業監管和社會監督并舉的方式，結合互聯網、大數據分析等新型監管手段，提高日常監管的效率和有效性。

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(編輯 劉博)

Major policy issues and countermeasures of non- public hospitals in China

WEIXiao1,MENGQing-yue1,2

1.SchoolofPublichealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.PKUChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

Encouraging and providing guidance to social forces to invest in health care industry is one of the key elements determined to deepen the health care reform. From four aspects of the unclear conception and undefinable functions of non- public hospitals, ambiguity of property rights of non- profit non- public hospitals, gradual reduction of traditional management measures, and deficiency of effective supervision on daily operations, this paper summarizes the major policy issues in non- public hospitals. To solve these problems, this paper conducts a systemic analysis of the historical experiences of the United States, Germany, Japan, and Taiwan. On this basis, this paper suggests that the government should clearly determine the connotation and extension of non- public hospitals, improve non- profit non- public hospital policy system, play a guiding role in planning and health insurance guidance, and strengthen the supervision of business operations.

Non- public hospitals; Health care policy; Non- profit hospitals

韋瀟，女(1979年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生政策。E- mail: weixiao@nhfpc.gov.cn 通訊作者：孟慶躍。E- mail:qmeng@bjmu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.009

2016-09-16

2017-03-29