平面內外結合超聲技術在橈動脈穿刺麻醉教學中的應用

董世陽 張斯璧

平面內外結合超聲技術在橈動脈穿刺麻醉教學中的應用

董世陽 張斯璧

超聲引導技術廣泛應用于臨床工作，深刻影響著現代臨床醫學的發展。橈動脈穿刺置管技術是臨床麻醉工作中一項最基本的操作技術，也是臨床麻醉學教學的重點和難點。結合實際臨床實際工作，文章介紹平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺技術在臨床教學中的應用。同時，總結了此方法在教學中的優勢，提高了學習醫生動脈穿刺置管的成功率，減少了并發癥的發生。

超聲引導；平面內；平面外；橈動脈穿刺；麻醉教學

橈動脈穿刺置管技術是臨床麻醉工作中一項最基本的操作技術，也是臨床麻醉學教學的重點和難點。但動脈穿刺置管技術傳統操作是觸摸盲穿法，主要靠操作者手感及臨床經驗，對剛進入麻醉科的年輕醫生而言非常難掌握。超聲技術是一種通過對解剖結構進行連續、實時、多切面掃查及動態觀察為檢查手段的一門技術，在臨床應用廣泛。通過高頻超聲探頭應用平面內外結合的超聲技術可定位準確并觀察到橈動脈及其血管走形、周圍組織情況、動脈穿刺針到達的部位及血管內穿刺針的動態變化等情況，從而大大提高了動脈穿刺置管的成功率[1-2]，而且平面內外結合的超聲技術也為橈動脈穿刺置管教學提供了新的方法。自2015年9月份，帶教麻醉科規培醫生、住院醫生及實習醫生50余人，運用平面內外結合的超聲技術教學橈動脈穿刺千余例，取得一定經驗，現介紹如下。

1 平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管的教學步驟

1.1 講解橈動脈的解剖位置

橈動脈為肱動脈的分支之一，沿前臂橈側循行，位置越來越表淺，繞橈骨莖突至手背，在腕橫紋近端2～3 cm處搏動最為明顯，是超聲引導下穿刺置管的最合適部位。

1.2 講解橈動脈穿刺的準備事項

穿刺前準備好動脈壓力傳感器、動脈穿刺針（一般選用22G或20G套管針）、2%利多卡因注射液、消毒用小紗布、肝素鹽水及加壓袋。所有患者首先進行穿刺側均做Allen’s試驗，試驗陰性患者方可進行橈動脈穿刺。

1.3 講解超聲引導技術，區分平面內外超聲圖像

使用Sonosite Edge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭(美國Sonosite公司)。介紹高頻探頭的成像原理，區分各組織在成像時不同的超聲回聲強度。超聲圖像中動脈是無回聲黑色暗區，有波動性改變，應用超聲多普勒技術時可觀察到血流情況，而穿刺針是高回聲白色細線并伴有聲影[3]。平面內超聲技術即為超聲探頭與血管長軸平行，平面外超聲技術即為超聲探頭和血管長軸垂直。讓學習醫生認識超聲圖像，辨認橈動脈周圍結構的回聲表現，并根據需要調節圖像，鑒別不同組織結構。

1.4 觀看講解平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管過程

準備好橈動脈穿刺所需要的耗材和藥品，仔細檢查測壓管道各接頭并確認連接緊密，壓力換能器和測壓管道內的空氣必須排盡并充滿肝素鹽水（1‰濃度），然后將換能器與監護儀相連接并完成校零。準備急救藥品，檢查麻醉機、監護儀、超聲儀功能正常，所需超聲探頭在位。患者入室后開放靜脈通路，監測生命體征，告知患者將行橈動脈穿刺術，囑患者做Allen’s試驗，試驗陰性者準備進行穿刺，并將換能器固定在與患者心臟水平平行的位置，將測壓管末端接頭處置于自己能夠輕松拿到的地方。

首先，將患者穿刺側手臂外展，手掌背曲且手腕下墊兩個手掌厚度的小開刀巾，使手腕處于旋后伸展位，在手掌中間處用醫用膠布將手固定于托手架上。再次，消毒前臂遠端1/2與手掌近端1/2的皮膚及超聲探頭后，左手持高頻探頭用超聲平面外技術定位橈動脈，并使用彩色多普勒成像功能再次確認橈動脈，然后沿前臂長軸前后移動探頭觀察前臂遠端1/3距離內橈動脈的走形與血流。關閉彩色多普勒成像功能，在腕橫紋近端1～2 cm處觀察橈動脈并保持探頭位置不變，將超聲探頭旋轉90°，沿前臂長軸前后移動探頭，利用超聲平面內技術觀察定位圖像上橈骨小頭的位置，將橈骨小頭的位置置于超聲圖像的邊緣，然后小范圍左右移動超聲探頭尋找橈動脈最大直徑切面。最后，在準備穿刺的部位，皮下注射2%利多卡因0.5 ml做局部浸潤麻醉，然后右手持動脈穿刺用的套管針，穿刺針與皮膚夾角呈30°～45°沿橈動脈搏動向近心方向穿刺。

當針尖進入超聲區域時，顯示屏上可以看到低回聲組織中的高回聲針尖，如果無法確定針尖位置可輕輕晃動針尖，可見針尖位置改變導致周圍組織的運動，慢慢調整針尖位置，在視野內將針尖推向動脈。如果長時間無法確定針尖位置，可以利用平面外技術觀察針尖是不是在橈動脈的正上方。適當調整針尖的位置，再改為平面內技術觀察穿刺針的運動路徑。當顯示穿刺針尖進入橈動脈時針尾內可見回血，根據圖像中橈動脈的走形調整穿刺針與皮膚的夾角，保證針尖在橈動脈中間位置[4]，繼續進針1～2 mm并觀察針尾內回血是否通暢，如果回血通暢則直入法進行置管（右手固定針芯，左手放下探頭，然后順勢推進套管）；如果回血不暢則采用穿透法置管（左手放下探頭并后退出針芯約1 cm，右手將導管慢慢向后退，觀察針尾回血再次通暢時表明套管前端已進入血管，左手向前推進套管）。穿刺成功后套管尾端與測壓管末端接頭相連接，貼膜固定。通過觀察監護儀上的動脈波形可以進一步確認穿刺是否成功，再次對測壓管道排氣，以確保換能器與測壓管道內沒有任何的小氣泡存在。教師穿刺過程中詳細講解解剖位置與比鄰結構、超聲使用方法及穿刺要領，帶領學習醫生觀看3～5次穿刺過程，熟悉超聲的使用與超聲圖像的辨認，掌握穿刺的流程及要點。

在平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管的教學示范結束后，讓學習醫生利用超聲觀察自己和患者的橈動脈走形，并找到成像最佳的橈動脈最大直徑切面圖，反復練習此操作，充分認識平面內外超聲操作的技術要點，達到熟練掌握。當學習醫生可以迅速找到橈動脈最大直徑切面圖后，讓學習醫生給完成全身麻醉誘導后對患者進行橈動脈穿刺置管。在學習醫生首次穿刺成功率高于60%以后，建立穿刺的信心以后，再讓其給清醒患者做穿刺教師在此過程指導監督，解決學習醫生在操作過程中遇到的問題，糾正其錯誤手法，調動其積極性與主動性，提高學習興趣。其中重點讓學習醫生認識“切片厚度偽像”，即到由于整個超聲聲束有一定寬度，當穿刺針處于血管壁外側又在超聲探頭的超聲范圍內，則血管和穿刺針的顯影重疊，造成穿刺針已經在血管內的假象

2 平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管的優點

傳統的橈動脈穿刺置管的教學是觸摸盲穿法，臨床教學中，由帶教老師一邊講解一邊實施動脈穿刺，學習醫生旁邊觀摩。即使觀看很多次橈動脈教學穿刺，學習醫生依然很難掌握其要領，自行穿刺時往往失敗，信心備受打擊，學習積極性受挫。盲穿更易帶來較大局部損傷，并發癥增多，如橈動脈痙攣[5]，穿刺點血腫的形成等[6-7]。盡管學習醫生在通過書本、視頻、教師的講解示范中獲得了很多的知識和技巧，但是面對真實的患者時，由于沒有親眼“看到過”橈動脈，空間感難以建立，往往導致穿刺失敗。在以往的教學中發現，很多學習醫生經常遇到“穿到血，管置不進的困局，主要原因就是無法實時觀察針尖與血管的位置，不能有效的調節穿刺針的方向與角度，最終導致穿刺失敗。

本次使用的平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管的教學方法，首先用超聲平面外技術定位、觀察橈動脈走形路徑以及是否存在解剖異常，還可以更準確判斷橈動脈被阻斷后手掌側支循環是否通暢：如果阻斷橈動脈后，手背部解剖鼻煙壺部位未出現反向血流或者橈動脈阻斷后尺動脈血流增速低于20%則表示橈尺動脈側支循環不良[8]。再次利用超聲平面內技術完整顯示血管管道，確定進針路線，實時觀察針尖位置，能夠減少穿刺針對血管壁造成的損傷，確保穿刺的成功。學習醫生通過超聲圖像看見自己的每一步操作，特別是最初在尋找患者的最佳的橈動脈最大直徑切面圖時可建立了良好的學習心態，由于此步驟的練習是無創操作，這就減輕了學習醫生的精神壓力，也避免了給患者帶來痛苦[9-10]，且此步驟可重復性高，能在短時間內培養學習醫生對橈動脈的“感覺”。為全身麻醉誘導的患者行橈動脈穿刺時，學習醫生能坦然面對患者，有足夠的時間細心調整超聲探頭的位置，仔細觀察針尖與血管的關系，在操作中不急不躁，避免了清醒患者不斷催促、懷疑的詢問等帶來的局促感。而且在穿刺過程中學習醫生可以直接觀察到穿刺失敗的原因，可以更加準確的總結錯誤行為動作，提高分析問題的能力。循序漸進中，學習醫生可以迅速掌握平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管的方法，提高了穿刺成功率，減輕了患者的痛苦。

總之，平面內外結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管改善了麻醉醫生動脈穿刺的教學質量，為臨床醫學動脈穿刺提供了新的教學模式，也充分發揮學員的積極性與主動性，減輕了患者的痛苦。年輕的學習醫生在超聲技術的幫助下可更快地理解和掌握動脈穿刺這項專業技術，為以后的臨床工作奠定堅實的基礎。

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The Procedure of Using Ultrasound-Guided in-Plane and Outof-Plane Approaches for Intraoperative Artery Cannulation in Anesthesiology Clinicalteaching

DONG Shiyang ZHANG Sibi Department of Anesthesiology, Jiangsu Province Hospital, Nanjing Jiangsu 210029, China

The Ultrasound-guide technology is widely applied in clinical practice and has great impact on the development of modern clinical medicine. Intraoperative radial artery cannulation is an basic technique in clinical anesthesia. It is also a key and difficult point in anesthesiology clinical teaching. Based on ourpractices, the paper introduces the procedure of using ultrasound-guided in-plane and out-of-plane approaches for intraoperative artery cannulation in anesthesiology teaching. Then to summarize the advantages of the type of ultrasound-guided in-plane and out-of-plane approaches.The teaching method improvedyoung doctors success rates onradial artery cannulation and avoid complications as far as possible.

ultrasoundguidance; in-plane approach; out-of-plane approach;intraoperative radial artery cannulation; anesthesiology clinical teaching

G642；R197

A

1674-9308（2017）30-0004-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.003

江蘇省人民醫院麻醉科，江蘇 南京 210029

張斯璧