3種不同麻醉藥物對老年患者髖關節置換術后發生認知功能障礙的比較分析

吳園園，劉建樹，曹文珺

（信陽市中心醫院麻醉科，河南 信陽 464000）

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術后中樞神經系統常見的并發癥之一[1]。據調查統計[2]，65歲以上的髖關節置換術患者POCD的發生率大約為20%。POCD嚴重影響患者的預后，情況嚴重者還會發生永久性的認知功能障礙。近年來對患者術后認知功能障礙的臨床研究成為新的熱點[3-4]。有研究顯示，POCD的發生與麻醉藥物的選擇密切相關。因此，我院針對丙泊酚、依托咪酯以及咪達唑侖3種不同藥物對老年髖關節置換術患者術后認知功能的影響進行研究，以期為臨床麻醉用藥提供有效參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月－2016年3月在我院接受髖關節置換術的老年患者105例作為研究對象，按隨機數字表法分為丙泊酚組、咪達唑侖組、依托咪酯組，各35例。丙泊酚組男20例，女15例，年齡66～78歲，平均年齡（72.35±2.55）歲；依托咪酯組男21例，女14例，年齡67～77歲，平均年齡（71.02±2.40）歲；咪達唑侖組男19例，女16例，年齡68～79歲，平均年齡（71.30±2.50）歲。排除標準[5]：①患有認知功能障礙者；②過度緊張、神經以及精神疾病者；③長期服用鎮靜睡眠藥物以及身體虛弱，不適宜進行手術治療者；④長期飲酒以及水電解質、酸堿平衡紊亂者；⑤存在交流障礙者。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，三組患者的一般臨床資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均無術前用藥，進入手術室之后，開通靜脈通路，連接監護儀，左側橈動脈穿刺測有創動脈血壓，術中監測患者的各項生命體征。麻醉誘導：依托咪酯組靜脈泵入0.3 mg/kg依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20140205，規格：10 mL∶20 mg，）；丙泊酚組泵入丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：20140106，規格：20 mL∶20 mg）2 mg/kg；咪達唑侖組靜脈泵入咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20150212，規格：1 mL∶5 mg）0.04 mg/kg。待患者意識消失以后靜脈注射維順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，批號：20140226，規格：25 mg）0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚組采用丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20140118）；依托咪酯組：給予依托咪酯與瑞芬太尼進行維持；咪達唑侖組：給予咪達唑侖與瑞芬太尼進行維持；三組術中均不需要追加肌松劑，在手術結束前半小時均停止瑞芬太尼。當患者自主呼吸恢復后，脈搏血氧飽和度在吸入空氣時≥95%，肌力恢復后再拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

三組手術均由同一組醫生完成，記錄三組患者手術時間、出血情況、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間以及恢復室停留時間。采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）對三組患者術后1 d、3 d、7 d的認知功能進行評分，評分標準為：24～27分為輕度認知功能障礙；19～23分中度認知功能障礙；0～18分為重度認知功能障礙。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行數據統計，計量資料以“±s”表示，組間比較采用方差分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術相關指標情況比較

三組手術時間、出血量、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間以及拔管時間進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；丙泊酚組在恢復室停留時間短于依托咪酯組和咪達唑侖組，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較

三組術前收縮壓、舒張壓、心率比較無統計學差異（P＞0.05），插管后3 min，依托咪酯組收縮壓、舒張壓、心率均高于其他兩組（P＜0.05），且依托咪酯組收縮壓、心率與術前相比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組治療后MMSE評分比較

三組術前認知功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1d，依托咪酯組認知功能高于丙泊酚組和咪達唑侖組，三組比較，有統計學差異（P＜0.05）；術后3 d和術后7 d，三組MMSE評分恢復到術前水平，三組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 三組治療后不良反應發生情況比較

治療后，三組出現頭暈、嘔吐以及惡心等不良反應情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 三組手術相關指標情況比較

表2 三組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較

表3 三組治療后MMSE評分比較

表4 三組治療后不良反應發生情況比較

3 討論

術后認知功能障礙是老年患者手術后出現的一種具可逆性和波動性的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂，焦慮，人格改變，注意力不集中，記憶力、理解能力、判斷能力以及計算能力等下降。關于POCD的發生機制有不同學說，包括神經遞質學說、神經炎性反應學說、β樣淀粉蛋白學說以及基因學說等，但目前尚無明確定論。

據Laalou等[6]的報道顯示，60～69歲的患者術后1周內發生POCD的發生率為23%，而70歲以上為29%；在術后3個月，超過70歲患者POCD發生率仍高達14%。有相關文獻報道指出[7-8]，老年髖關節患者術后認知功能障礙大多都發生在患者術后的第2～5 d內，而術后7 d及以后老年髖關節患者術后認知功能障礙的發生率大約為10%，這可能與患者腦部微栓塞有關。根據現有研究，POCD的影響因素包括患者因素（年齡、酗酒史及教育文化程度等）[9]、手術因素（包括手術創傷和應激）以及麻醉因素（麻醉方式、麻醉時間、麻醉術中管理、麻醉術后鎮痛及麻醉藥物等）。其中麻醉藥物的影響尤為突出，因此選擇安全有效并代謝迅速的藥物尤其重要[10]。然而不同的麻醉用藥對老年患者術后認知功能的影響在臨床醫學實踐中仍然存在爭議。

依托咪酯代謝清除速度均較快，可通過調節顱內壓，腦血流量和腦耗氧量等起到保護神經功能的作用，避免術后認知功能障礙的發生。相關研究發現，丙泊酚術后可出現不同程度認知功能障礙，損害患者的學習和記憶功能[11-12]，但目前對于其作用于中樞神經系統的機制尚未完全闡明。有研究表明幼年大鼠皮下注射咪達唑侖（9 mg/kg）就可能造成大腦神經凋亡明顯加快[13]。

本次研究結果顯示，丙泊酚組患者術后在恢復室停留的時間明顯短于依托咪酯組和咪達唑侖組，顯示丙泊酚能夠更快起效且更快蘇醒。依托咪酯組患者術后1 d認知功能高于丙泊酚組和咪達唑侖組患者，而術后3 d、7 d三組術后認知功能評分比較無統計學差異，由此可以說明，丙泊酚和咪達唑侖對老年髖關節患者術后短期認知功能障礙的影響高于依托咪酯，但是對長期影響無差別，患者都能夠恢復到術前水平。3種藥物麻醉后，所有患者均未出現明顯的不良反應。3種藥物的血流動力學比較，依托咪酯組的血流動力學更加穩定，其舒張壓、收縮壓與心率與術前相比較并無明顯差異，提示對于循環系統不太穩定的患者可以使用依托咪酯進行麻醉以保證血流動力學的穩定。

綜上所述，丙泊酚、依托咪酯以及咪達唑侖對老年髖關節置換術患者的麻醉效果顯著，其中以使用丙泊酚的患者蘇醒時間最短，以依托咪酯的血流動力學以及術后認知功能的影響最小[14-15]，對于臨床實際工作中，應結合患者實際進行最優選擇。

[1] 王中林,田春,丁佳慧,等.單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節置換術應激反應影響的對比研究[J].重慶醫學,2016,45(19):2641-2644.

[2] 魯義,屠偉峰,卿朝暉,等.靜脈與硬膜外自控鎮痛對老年髖關節置換術患者術后鎮靜、舒適度及并發癥影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(2):109-112.

[3] 劉磊,丁娟,劉經緯.腰叢-坐骨神經聯合臀上皮神經阻滯麻醉與腰麻硬膜外聯合麻醉用于髖關節置換術的臨床效果觀察[J].臨床外科雜志,2016,24(9):706-708.

[4] Smith NA, Yeow YY. Use of the Montreal Cognitive Assessment test to investigate the prevalence of mild cognitiveimpairment in the elderly elective surgical population[J].Anaesth Intensive Care. 2016 ;44(5):581-586.

[5] 謝健,歐陽玉芳,陳元利.老年患者單側髖關節置換術應用輕比重布比卡因腰硬聯合阻滯麻醉效果的臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(12):1023-1026.

[6] Laalou FZ, Carre AC, Forestier C, et al.Pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction:current hypotheses[J].J Chir(Paris),2008,145(4):323-330.

[7] Hem S, Albite R, Loresi M, et al.Pathological changes of the hippocampus and cognitive dysfunction following frontal lobe surgery in a rat model[J].Acta Neurochir(Wien). 2016 ;158(11):2163-2171.

[8] 張衛軍,官海燕,張軍明,等.小劑量羅哌卡因腰-硬聯合阻滯麻醉在老年患者髖關節置換術中的應用及安全評估[J].中國現代藥物應用,2016,10(2):1-3.

[9] 彭偉龍,曹陽,江偉航,等.FloTrac/Vigileo下預防性處理骨水泥反應對血流動力學及氧代謝指標的影響[J].廣東醫學,2015,56(22):3480-3483.

[10] 袁嵐,唐煒,王劍,等.經皮穴位電刺激對全麻髖關節置換術老年患者控制性降壓期間腦氧代謝的影響[J].針刺研究,2014,39(1):7-11,19.

[11] 阿良德,閆紅秀,郭延洪.腰叢聯合坐骨神經阻滯復合七氟烷對老年髖關節術后患者腦源性神經生長因子及認知功能的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(23):6846-6848.

[12] 徐天,王薇薇.對比分析全麻和腰硬聯合麻醉在髖關節置換術中的麻醉效果及對血流動力學的影響[J].醫學理論與實踐,2014,27(14):1893-1894.

[13] Young C, Jevtovic-Todorovic V, Qin YQ, et al. Potential of ketamine and midazolam, individually or in combination,to induce apoptotic neurodegeneration in the infant mouse brain[J]. Br J pharmacol, 2005, 146(2):189-197.

[14] 胡細茍.舒芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網膜下腔麻醉在老年髖關節置換術中的應用[J].微創醫學,2014,9(4):482-484.

[15] Li Y, Pan K, Chen L, et al.Deferoxamine regulates neuroinflammation and iron homeostasis in a mouse model of postoperative cognitive dysfunction[J].J Neuroinflammation, 2016, 13(1):268.