應用Delphi 法構建終末期腎病患者延續護理需求評估體系

彭艷瓊 舒紅梅 王秀琴 謝楠

(四川省遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000)

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應用Delphi 法構建終末期腎病患者延續護理需求評估體系

彭艷瓊 舒紅梅 王秀琴 謝楠

(四川省遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000)

目的 構建適合我國國情的終末期腎病患者延續護理需求評估體系。方法 在文獻分析和半結構訪談患者與家屬的基礎上，以奧馬哈系統為理論框架，課題小組對評估指標進行刪除、合并和補充。應用Delphi法向全國15位專家發送兩輪函詢問卷，并分析專家意見和建議。結果 兩輪函詢專家積極系數分別為88.2%和100%，專家權威系數(Cr)為0.83，專家意見的總體協調系數(W)分別為0.20和0.53，P值均小于0.01，評估體系由ABC3部分組成。A部分為患者基本資料，B部分為護理問題評估表，包括生理、認知、心理社會和健康相關行為4項一級指標和30項二級指標，C部分為延續護理需求服務項目表，包括護理需求等級和干預項目2項指標。結論 Delphi 法評價的終未期腎病患者延續護理需求評估體系，具有可靠性和權威性，能較全面反映終未期腎病患者延續護理需求特點，能用于同行的延續護理實踐與研究。

延續護理； 護理評估； 需求評估； 德爾菲法； 終未期腎病

終末期腎病(End-stage renal disease,ESRD)是各種原因所致患者腎臟生理功能完全受損，只能依靠腎移植或透析治療來維持生命的階段，是全球范圍內危害人類健康的重大疾病，位居世界死亡率第11位[1]。僅靠住院期間的護理并不能解決患者的心理、生理、社會等健康問題。延續護理被美國老年協會認為是有效幫助患者過渡到家庭的重要護理，現已被國內外學者廣泛用于慢性病患者的研究[2]。然而目前國內外尚沒有建立完善的ESRD患者延續護理需求評估工具。因此，本研究應用Delphi 法來構建ESRD患者延續護理需求評估體系，旨在為同行提供延續護理干預指導。

1 資料與方法

1.1 評估指標體系理論框架的構建 課題小組在文獻分析慢性病患者延續護理需求調查現狀和半結構訪談患者與家屬居家自護問題的基礎上[4]，以美國社區訪視系統—奧馬哈系統(Omaha System)為理論指導依據[5]，對指標體系的維度、條目設計、題型設計和計分方法等進行四輪討論修改，初步形成三部分：A部分為患者基本資料；B部分為護理問題評估表，包括認知、心理社會、生理和健康相關行為4項一級指標和32項二級指標；C部分為護理需求服務項目表，包括C1護理需求5等級和C2干預項目4類別。備選的量化指標采用李克特5等級設計[6]。

1.2 遴選專家 根據Delphi法專家選擇原則：廣泛性、代表性和權威性[7]。本研究遴選專家標準為：(1)從事腎內科臨床護理工作或社區護理工作者；(2)具有中級或以上職稱，做過調查統計研究的專家優先考慮；(3)護理工作年限≥10年；(4)同意本研究者。

1.3 編制專家函詢問卷 專家函詢包括3部分內容。第一部分為致專家信：包括本次函詢的主要內容、操作方法及意義等；第二部分為指標體系正文評價：請專家根據文化和內容的適宜性作出不適合、修改后適合和適合的評價，依次賦值1-3分，分數越高，代表指標越符合本次研究的要求，同時在每個指標后面余留空白，以進一步了解專家的文字意見。整理、反饋專家意見，直到專家意見趨于一致時才結束專家函詢；第三部分為專家一般情況和專家自評內容，從理論分析、查閱文獻、實踐經驗、直觀感覺四方面來自評判斷依據的影響程度，每個方面分為大、中、小三個等級，分別賦值為(0.3、0.2、0.1)(0.1、0.1、0.1)(0.5、0.4、0.3)(0.1、0.1、0.1)，從很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉、熟悉、很熟悉6個等級來自評對本研究領域的熟悉程度，依次賦值為(0、0.1、0.3、0.5、0.7、0.9)[7]。

1.4 統計學方法 在Excel 數據庫中，雙人雙機錄入專家基本資料、專家判斷依據、專家熟悉程度和專家對評估指標體系的評分。數據核查校正后，以有效問卷回收率(%)表示專家的積極系數，>70%表示專家對該領域關注度較高；專家權威系數(Cr)等于專家判斷依據(Ca)和專家熟悉程度(Cs)之和的均數，>0.7表示專家意見權威程度高；變異系數(CV)和總體協調系數(W)表示專家協調程度，CV≤0.25，表示專家對某一指標的意見較一致，W在0.5范圍波動，P<0.05表示專家對所有指標的意見較一致；統計分析算術均數、滿分率和變異系數，在這3項統計中將同時落后于20%的指標考慮刪除，指標算術均數≥2.40、滿分率≥0.5，變異系數≤0.25，代表專家對其意見較集中，更加符合本研究[7-8]。

2 結果

2.1 函詢基本概況 本研究共進行了兩輪函詢。第一輪確定函詢專家17名，發送函詢問卷17份，回收有效問卷15份，有效回收率為88.2%；第二輪函詢專家為第一輪專家15名，發送函詢問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%。15名專家來自北京、廣東、江蘇、山西、四川和重慶6個地區，包括1所醫學院校、2所二級醫院和10所三級醫院；其中腎病領域的護理專家10名，社區護理和老年護理研究方向的專家5名；本科12名，碩士3名；中級職稱7名，高級職稱8名；工作年限為10～30年，平均年限(20.2±4.3)年。

2.2 專家權威程度(Cr) 專家的判斷系數(Ca)為0.95，專家熟悉程度系數(Cs))為0.71，根據Cr=(Ca+Cs)/2計算出本研究的專家權威系數Cr=0.83。

2.3 專家集中程度與指標篩選

2.3.1 第一輪函詢結果 專家基本同意本研究的架構。B部分的算術均數范圍在2.00～3.00，滿分率0.20～1.00，變異系數0～0.45，三項同時滯后于20%的指標為B1、B6、B12和B31。B6危險因素的識別是患者期望醫護人員告知的重要信息，同時嚴重影響患者對疾病的自我管理行為，且本指標專家意見只是建議語言調適，并無刪除意見，其算術均數2.50，變異系數0.20，滿分率0.50，符合納入標準；B32專家認為病人雖都渴望轉變不滿意行為，但受其經濟條件，文化教育，家庭環境等多方面的影響，能改變的不多，研究意義并不大，予以刪除。因此課題小組結合專家意見和臨床實踐，B部分刪除了B1、B12、B31、B32，添加了1項不良生活習慣指標，得29項二級指標。C部分護理需求服務項目表，C1、C2的算術均數2.7～2.8，滿分率0.7～0.8，變異系數0.14～0.16，專家均認為兩項指標具有重大研究意義，C1護理需求等級建議百分制等級量化，C2護理干預項目建議將健康教育、指導和咨詢、治療護理、個案護理、監測與督導4類別下設計具體的干預項目。其余指標多為語言調適和邏輯修改。

2.3.2 第二輪函詢結果 將第一輪專家意見和修改后的函詢表整理反饋給專家，進行第二輪函詢。結果顯示：專家完全同意課題小組修改的AC兩部分方案。B部分指標算術均數范圍在2.80～3.00，滿分率0.80～1.00，變異系數0～0.14，均不再刪除標準的范圍內；專家一致認為合適的指標有20項，余9項指標主要是語言不通俗易懂和概念定義不規范，如B10、B11項涉及醫務工作者，專家認為醫務工作者涵蓋很廣，包括個體診所、社區和醫療機構的醫生和護士，應有具體指向，B20專家建議將“您會向親人/朋友傾訴交流疾病感受嗎”修改為“您有親人/朋友來提供照護幫助嗎”；另外專家建議在心理社會評估領域添加1項評估照護者能不能滿足患者需要的指標。第二輪專家意見基本趨于一致，不再進行第三輪函詢，修改第二輪函詢意見，形成ESRD患者延續護理需求評估體系：A部分為年齡、性別、文化程度、居住環境、患病時間、治療時間、治療方式等9項指標；B部分為生理、認知、心理社會、健康相關行為4項一級指標和30項二級指標，采用封閉式likert 5等級應答，見表1。C部分為護理需求5等級和干預項目4類別28項子項目和各1項其它選項，見表2。

2.4 專家協調程度 第一輪函詢結果顯示，CV>0.25的指標有B1和B31兩項指標， 總體協調系數W=0.20，χ2=92.83，P<0.01；第二輪函詢結果顯示，所有指標CV<0.25，W=0.53，χ2=224.12，P<0.01。

表1 B部分護理問題評估表

一級指標二級指標生理：用來評估服務對象維持生命的功能狀態，包括所患疾病和癥狀體征的狀態B1最近1個月您有不適的癥狀或體征嗎？B2您主要不適的癥狀或體征的嚴重程度為？B3最近1年您因本病住院次數？B4除了腎病外，您目前還有其它疾病或合并癥嗎？認知：用來評估服務對象對相關疾病照護信息的認識和理解能力B5您清楚您的飲食注意事項是什么嗎？B6您清楚您的飲水量應該控制在什么范圍嗎？B7您清楚哪些危險因素可能會加重您的病情嗎？B8您清楚如何來預防這些危險因素嗎？B9您清楚理解醫生推薦的治療方案和過程嗎？B10您清楚治療過程中可能會出現哪些不適反應嗎？B11您清楚如何來識別或預防治療過程中可能發生的不適反應嗎？B12您清楚從哪些途徑去關注腎病的健康信息嗎？心理社會：用來評估服務對象對情感、溝通和人際間的型態模式B13您與醫護人員有熟悉的信息溝通關系嗎？B14您會向醫護人員咨詢自己需要關注的健康信息嗎？B15您知道向醫護人員咨詢哪些腎病保健知識嗎？B16您會從病友/書籍/健康講座等途徑去獲取健康信息嗎？B17您會因疾病而出現情緒不穩定(憂傷/焦慮/難以集中注意力/易怒)的現象嗎？B18您的情緒會對您自我照顧行為產生消極影響嗎？B19您的腎臟疾病會對您社交活動產生障礙嗎？B20您有親人/朋友來提供照護幫助嗎？B21您親人/朋友提供的照護幫助能滿足您的需要嗎？B22您與親人/朋友相處的關系和諧嗎？健康相關行為：用來評估維持或促進健康、促進康復和降低疾病風險的行為模式B23最近1個月您有努力遵循醫務工作者制定的營養計劃嗎？B24最近1個月您的體重增長幅度有在醫務工作者建議的計劃內嗎？B25最近1個月您有遵循專科康復訓練計劃嗎？如內瘺側肢體的康復訓練等B26最近1個月您有遵循醫務工作者推薦的治療方案嗎？B27最近1個月您有按醫務工作者要求監測病情/復診檢查嗎？B28您有按癥狀及時尋求評估和治療嗎？B29您有自理日常的生活活動的能力嗎？如進餐、洗澡、行走、上下樓梯等B30您有不良的生活嗜好嗎？比如飲酒、吸煙、喜吃肥肉、濫用民間偏方等

表2 C部分護理需求服務項目表

評估指標指標內涵護理需求等級完全需要：根據百分制50分以下換算得出，患者護理問題評估總得分在75分以下基本需要：根據百分制50～59換算得出，患者護理問題評估總得分在75～89分部分需要：根據百分制60～79換算得出，患者護理問題評估總得分在90～119分很少需要：根據百分制80～89換算得出，患者護理問題評估總得分在120～134分完全不需要：根據百分制90以上換算得出，患者護理問題評估總得分在135分及以上干預項目健康教育、指導和咨詢：□1飲食指導□2體液控制□3用藥指導□4治療決策□5醫療財政關注□6潛在并發癥識別與預防□7危險因素的認識□8疾病預后□9聯絡信息資源 □10其它治療性護理：□1癥狀控制□2傷口護理□3血管通路維護□4抗疲乏□5康復鍛煉□6靜脈給藥 □7標本采集□8其它個案護理：□1患者情感支持□2醫護患溝通□3聯絡社區資源□4轉診□5照顧者健康教育支持□6照顧者情感支持□7照護人力資源支持□8其它監測與督導：□1監測血糖□2監測血壓□3監測體重□4監測生化指標□5督導評價健康行為□6其它

3 討論

應用Delphi 法構建ESRD患者延續護理需求評估體系的適用性、權威性和可靠性分析指標的遴選采用目前常用的delphi法，具有匿名性，不會干擾專家的判斷，并以專家積極程度、權威程度、集中程度和協調程度來判斷指標的重要性。本研究2輪有效函詢專家均為15名，來自 6個地區13個醫療單位的腎病護理和社區護理專家，工作年限平均為(20.2±4.3)年。遴選工作年限≥10年的相關領域專家15～50名，就能保證專家意見的權威性[7]。我們的兩輪函詢有效問卷回收率為88.2%和100.0%，均>70%，說明本研究具有較高關注價值。專家的Ca為0.95，Cs為0.71，Cr為 0.83(>0.7)，說明專家具有較豐富的實踐基礎和理論知識，亦對本研究遴選內容具有較高熟悉度，能確保指標遴選的質量。經過兩輪專家函詢后，最終均數、滿分率、變異系數和總體協調系數均符合指標分析要求，說明本研究專家意見協調度和可信度高，指標適合本研究。

延續護理需求評估是規范和量化延續護理服務范疇的重要前提。然而國內外目前關于ESRD患者延續護理需求評估體系還不是很完善。埃德蒙癥狀評估表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)雖被德、法、日等多個國家推薦用于終末期患者的延續護理研究，英國亦將其用于ESRD患者姑息護理需求評估，但它主要從癥狀單項指標著手，缺乏系統性的評估[9-10]。加拿大制作的腎臟患者信息評估系統(Patient based Renal Information System,PARIS)僅包含生理和社會9個方面的診療護理問題，且主要用于血液透析患者護理需求評估[11]。美國研制的姑息護理問題和需求問卷(the Problems and Needs in Palliative Care questionnaire，PNPC)包含患者的生理、心理和社會3個維度30個條目，內部一致信度大于0.7，但有研究發現，該問卷并不能滿足慢性腎病患者的延續護理需求評估，比如肌肉抽筋、疼痛和咳嗽等12個常見護理問題都沒有包括其中[12]。我國楊曉娟[13]研制的終末期腎病患者護理專業性社會支持評定量表分為獲得和需求兩部分，共6個維度59個條目，但它的條目大多針對住院期間的護理支持。本研究針對上述不足，從患者生理、認知、心理社會和健康相關行為四個方面對患者進行護理問題的評估，并以李克特5等級進行量化評級和計劃干預項目，從而為腎病護士個體化延續護理干預提供實踐依據，也為后續干預質量提供評價標準，同時為其他群體延續護理實踐與研究也提供理論借鑒。當然，Delphi法的研究結果可能存在一定的主觀性，期在未來研究中對本研究進行信效度檢驗。

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Construction of continue nursing needs assessment system for patients with end-stage renal disease by Delphi method

Peng Yanqiong,Shu Hongmei,Wang Xiuqin，Xie Nan
(SuiningCityCentralHospitalinofSichuanprovince,SuiningSichuan629000)

Objective To construct continue nursing needs assessment system for patients with end-stage renal disease which is suitable for the situation of our country.Methods Evaluation index were deleted,merged and supplied by the research team on the basis of literature analysis,semi-structured interview and the Omaha system. Totally 15 nursing experts were consulted with 2 rounds in order to further analyze the opinions and recommendations.Results The expert's positive coefficients of 2 rounds were 88.2% and 100% respectively,authority coefficient was 0.83,generally coordination coefficients were 0.20 and 0.53 respectively (P<0.01) .The assessment system consists of three parts. The A part was the basic data of patients;the B part (nursing problem's assessments) was including physiological,cognitive,psychosocial and health related behavior 4 first-leve1 indicators,30 second-leve1 indicators;the C part is the overall assessment for the continuation of care needs,including nursing demand level assessment and intervention project.Conclusions This assessment system which was analyzed by Delphi could comprehensively reflect characteristic of end-stage renal disease patients' continue nursing demand and would be used for the nursing practice and research for travel together.

Continue nursing； Nursing assessment； Needs assessment； Delphi technique; End-stage renal disease

彭艷瓊(1981-)，女，四川廣安，本科，主管護師，從事臨床護理工作

謝楠，E-mail：1051144840@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.007

2016-06-27)